physiologie et physiopathologie rhinosinusienne
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Physiologie et physiopathologie rhinosinusiennes
J.S. Lacroix, MD, PhDLaboratoire de
Rhinologie-Olfactologie ExpérimentaleService ORL-CCF
Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse
http://extranot.hcuge.ch/rhinologie
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Objectifs de l’apprentissage en milieu clinique:
AnatomieAnomalie congénitale ou acquisePhysiologie et physiopathologieInflammation aiguë, chroniqueLes épistaxisLes fractures des os propres du nez
Examen clinique :
Inspection, palpation, sensibilitéRhinoscopie ant. et post.Evaluation de la perméabilitéTest de l’olfaction et de la gustation
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Esthétique
Respiration
Résonnance
Conditionnement de l’air
Olfaction Transport mucocilliaireSystème immunitaireSensibilité trigéminale :thermique, mécanique, chimique
Les fonctions de l’organe nasal
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1. Os propre du nez2. Os frontal3. Maxillaire4. Suture inter nasale5. Suture naso-maxillaire6. Suture fronto-nasale7. Suture fronto-maxillaire8. Épine nasale antérieure9. Suture inter maxillaire
Anatomie osseuse et cartilagineuse de la pyramide nasale
From : Huizing et de Groot, Functional reconstructive nasal surgery,2003, Georg Thieme Verlag Edit. Stuttgart.
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nez large nez étroit
Les variations anatomiques
From : Huizing et de Groot, Functional reconstructive nasal surgery,2003, Georg Thieme Verlag Edit. Stuttgart.
6From : Huizing et de Groot, Functional reconstructive nasal surgery,2003, Georg Thieme Verlag Edit. Stuttgart.Les variations anatomiques
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Variations anatomiques endonasales
Une variation anatomique n’est pas toujours associée àune pathologie.
Si c’est une découverte fortuite lors d’un examen radiologique chez un patient sans symptôme de rhinosinusite chronique, il faut appliquer le principe : « on n’opère pas une radiographie».
Ces variations anatomiques peuvent contribuer à un processus inflammatoire local aigu ou chronique, secondaire à une stimulation mécanique des terminaisons nerveuses sensitives = inflammation neurogène.
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Anatomie de la paroi latérale endonasale
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Vitesse de croissance corporelle en relation avec l’âgechez les garçons et les filles (d’après Tanner et Davies 1985)
Les malformations de la cloison nasale sont secondaires à des anomalies de l’ossification enchondrale du septum catilagineux
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Croissance du septum cartilagineux, de lalame perpendiculaire de l’ethmoïde et del’ensemble de la cloison nasale entre 0
et 20 ans (van Loosen et al. 1996)
Croissance du septum cartilagineux, de lalame perpendiculaire de l’ethmoïde et del’ensemble de la cloison nasale entre 0
et 70 ans (van Loosen et al. 1996)
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Ossification enchondrale de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et du vomer : compression du processus sphénoïdal
1-3 ans 10-17 ans
Processussphénoïdal
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La cloison nasale
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Déformation de la cloison nasale vue en coupe coronaleau CT scan du massif facial
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Eperon ostéocartilagineux septal avec contact turbinoseptalinférieur et moyen droit (vue endoscopique optique 0 o)
La compression du processus sphénoïdal est à l’origine de la malformation
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Epine chondro-vomérienne
1. Lame perpendiculaire de l’ethmoïde2. Vomer3. Dislocation du processus sphénoidal
du septum cartilagineux. 4. Compression du cornet inférieur
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1. Lame perpendiculaire de l’ethmoïde2. Vomer3. Dislocation du processus sphenoïdal du septum cartilagineux
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Déviation septale antérieure
1. Septum cartilagineux2. Lame perpendiculaire3. Dislocation de la base septale4. Epine nasale antérieure5. Jonction chondrospinale6. Cornet septal.
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Pied de cloison ostéocartilagineuxavec contact turbinoseptal inférieur gauche
Conflit de croissance du complexe chondro-prémaxillaire et jonction chondro-maxillaire
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Les cornets3 types anatomiques :
lamellaire
spongieux
bulleux
Fonctions physiologiques :
Grace à leur forme et à leur localisation, les cornets
induisent des turbulences de l’écoulement de
l’air inspiratoire et participent aux 2/3 de la résistance
respiratoire totale.
Rôle important dans le conditionnement de l’air.
L’innervation sensitive (thermo-récepteurs) de la
muqueuse des cornets participe à la sensation
de confort respiratoire nasal.
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axial
coronal
coronal
Pneumatisation des cornets moyens
Concha bullosa
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1. Cornet moyen2. Cornet supérieur3. Cornet suprème4. Cornet septal 5. Cornet moyen bulleux
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coronal
axial
Hypertrophie du cornet inférieur gauche : obstruction chronique de la fosse nasale gauche.
Traitement :turbinoplastie =ablation de l’os turbinal, conservation de la muqueuse
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Cornet inférieur
1. Epithélium pseudo-stratifié cillié2. Importante vascularisation 3. Os turbinal spongieux4. Canal lacrymal
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Cornet septal
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Le syndrome du nez vide
Complication très fréquente secondaire à une turbinectomieinférieure totale.
Persistance d’une sensation d’obstruction nasale chroniquemalgré de larges fosses nasales.
Disparition des thermorécepteurs localisés dans la muqueuseturbinale inférieure.
Métaplasie épidermoïde, sécheresse, infection chronique à Staph. aureus.
Rice, 2000, Ear nose and Throat J; 79 : 276.
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Le syndrome du nez vide
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EPISTAXIS = SAIGNEMENT NASAL
• Vascularisation : rappel anatomique– a. carotide interne :
• a. ethmoïdales = branches de l ’a. ophtalmique– a. carotide externe :
• a. sphénopalatine = branche terminale de l ’a. maxillaire interne, a. faciale
30From : Huizing et de Groot, Functional reconstructive nasal surgery,2003, Georg Thieme Verlag Edit. Stuttgart.
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Importante vascularisation nasale
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35From : Huizing et de Groot, Functional reconstructive nasal surgery,2003, Georg Thieme Verlag Edit. Stuttgart.
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EPISTAXIS
• Antérieure : Tache de Kiesselbach (90%)
• Postérieure : a. sphénopalatine
• Supérieure : a. ethmoidales ant et post
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EPISTAXIS - Etiologie• Le plus souvent : essentielle (sujet jeune,
antérieure, bénigne)
• HTA (surtout si ancienne): ant. ou post.
• Troubles de l ’hémostase : – iatrogènes (aspirine, anti-coag)– insuffisance hépato-cellulaire– affection hématologique
• Causes locales (inflam., trauma., post-op., tumeur,Rendu-Osler, angiofibrome naso-pharyngien)
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EPISTAXIS
En cas d’épistaxis, il faut toujoursexclure une tumeur,
quel que soit l’âge du patient.
EXAMEN ENDOSCOPIQUE+/- BIOPSIES
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EPISTAXIS - Prise en charge
• 1/ Rassurer :– installer au calme– position assise ou demi-assise– anxiolytique si nécessaire
• 2/ Evaluer :– retentissement hémodynamique : pâleur, sueurs,
tachycardie, polypnée, hypotension– détresse respiratoire par inhalation de sang
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EPISTAXIS - Prise en Charge
• 3/ Interroger– anamnèse : quantité, fréquence, durée,
côté, moyens mis en œuvre pour stopper le saignement
– prise d ’anti-coagulants ou anti-agrégantsplaquettaires
• 4/ Bilan hématologique– Hb, Ht, crase, groupe si saignement massif
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EPISTAXIS - Gestes locaux
• Nettoyage des fosses nasales (mouchage ou aspiration des caillots)
• anesthésie locale et décongestion par méchage (Tétracaïne - Adré 1/1000 ou Cocaïne 5%)
• ATTENTION : Adrénaline et HTA / troubles du rythme / cardiopathie ischémique
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EPISTAXIS - Moyens de 1ère intention
• Compression digitale• Cautérisation chimique
– permanganate de K+ (Attention: dispersion des cristaux)– nitrate d’Ag (Attention: taille des bâtonnets)
• Cautérisation électrique à la Bi ou Monopolaire (Attention: si utilisation de la monopolaire, ne pas oublier de mettre la plaque, si possible le plus proche de la tête, par ex. sur le dos, et sur une surface peu ou pas poilue, faire ôter tous les bijoux)
• Tamponnement antérieur
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EPISTAXIS - Moyens de 1ère intention - suite
Après cautérisation: application de soie hémostatiqueou Spongostan imbibé de pommade (facultatif)
Tamponnement antérieur:mèches+Bepanthène, Mérocels siliconés ou Sorbalgon
Attention: insérer les mèches parallèlement au plancher des fosses nasales !!!
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EPISTAXIS - Moyens de 2ème intention
• Tamponnement postérieur– indication : échec tamp. Ant.
épistaxis haute ou post.– sous anesthésie locale et avec prémédication de
préférence– efficace mais douloureux !!!
• Complications– réactions cardio-vasculaire– complications infectieuses
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EPISTAXIS - Moyens de 2ème intention - suite
• Modalités du tamponnement :– tamponnement par paquet de compresses– sondes à ballonnet
• ballonnet sert d ’appui post au tamponnement antcomplémentaire
• obturation hermétique de la choane• compression région rétro-turb inf et moy ( émergence a.
sphéno-palat et nasale post )
• Efficacité : 74 - 90%• Autre geste complémentaire : septoplastie,
ethmoïdectomie sous AG
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Concernant Mérocels, mêches+Bepanthène +/-Sonde de Folley (sonde urinaire), et doubles
ballonnets:
les laisser en place généralement 48 heures
⇒démêcher le MATIN
⇒Toujours noter combien de mèches sont placées⇒Toujours gonfler les ballonnets à l’eau distillée. ⇒Si NaCl ⇒ risque de cristallisation et de ne plus
pouvoir dégonfler le ballonnet⇒Et NOTER dans le dossier la quantité de cc injectés
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EPISTAXIS - Moyens de 3ème intention
• Indications :– épistaxis récidivante ou non contrôlée
après 72h par les moyens précédents– toute épistaxis massive > 1,5l– toute épistaxis persistante avec anémie
mal tolérée ( ou < 80g/l Hb)– complication ou contre-indication aux
traitements précédents
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EPISTAXIS - Moyens de 3ème intention - suite
• Chirurgie de l ’hémostase– ligature de l ’a. carotide externe– ligature transantrale de l ’a. maxillaire int– ligature endoscopique de l ’a. sphéno-palatine– ligature des a. ethmoïdales
• Embolisation (pas d ’AG, reperméabilisation àdistance, efficacité 87 - 93%)
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EPISTAXIS Cas du Rendu-Osler
• Prise en charge difficile car pathologie récidivante et aggravation au cours de l ’évolution
• Plusieurs possibilités:– cautérisations au laser (Yag)– injections in situ d’Ethibloc (injections de 0,2ml a qqs
mm des télangiectasies)
– dermoplasties– exclusion narinaire
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EPISTAXIS - commentairesATTENTION
- cautérisation intempestive (surtout chez les enfants):
perforation septale (surtout si bilatérale)chute d ’escarre ⇒ récidive
- épistaxis récidivante et unilatérale: EVOQUER ⇒ tumeur bénigne ou maligne (fosses nasales, sinus ou cavum)
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EPISTAXIS - commentairesConseils d’usage avant retour à domicile
• contrôle chez le médecin traitant si co-morbiditésuspecte
• éviter :• aliments chauds, épicés, café, alcool• sources de chaleurs (bains, douches, radiateurs)• tout effort
• éternuer la bouche ouverte, ne pas se moucher de manière « intempestive »
• couper les ongles des enfants• humidifier l’atmosphère• compression bi-digitale pdt 10 min si récidive
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Fractures nasales
Contusion
Fracture isolée: fermée / ouverte
Fracture nasale avec extension aux structures osseuses voisines⇒ Consultation de chirurgie maxillo-faciale
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Le Diagnostic différentiel contusion vs fracture nasale se fait essentiellement à la palpation:
souvent + utile que l’inspection (œdème…)
points douloureux (si absence de mobilité = contusion)ensellureasymétrie de la pyramide nasalecrépitations ( ← emphysème sur fracture et lésion muqueuse)
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ATTENTION⇒ Pas de radiologie standard, même à titre médico-légal:
traits de fracture ↔ lignes de sutures, empreintes vasculaires ⇒ Faux +, Faux -
interprétation difficile surtout chez l’enfant
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Examen clinique: Endoscopie
au mieux: rhinoscopie antérieure avec un endoscope rigide 0° ou 30°
à défaut: par exemple pour des généralistes, internistes ou pédiatres: examen avec un otoscope
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Fracture isolée :Fermée (même si dermabrasion)Ouverte: Antibiothérapie p.o.
+/- suture (ou stéristrips)et rappel anti-tétanos
Si fracture récente et œdème minime : ⇒ reposition nasale en AL en urgence si instable, mèchage pour soutien (puis AINS et gouttes nasales vasoconstrictrices si pas de mèchage)
Si œdème important : - AINS, glace sur le nez- gouttes nasales vasoconstrictrices - contrôle à J5 pour éventuelle reposition nasale
en AL chez l’adulte (et AG chez l’enfant), entre J7 et J10 post-trauma.
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Complications éventuelles:
Hématome de cloison Rhinoliquorrhée (fracture de la lame criblée, fracture d’une paroi du sphénoïde)EpistaxisHyposmie, anosmie (section des filets olfactifs ou inflammation)Emphysème sous cutané
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Hématome de cloison:
Tuméfaction molle, dépressible,arrondie en verre de montre,le plus souvent ddc, sombre.Risques : infection, nécrose.
Traitement : drainage en urgence (<72h) +/- penrose et méchage serré
antibiothérapie iv ou po
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Rhinoliquorrhée = fistule de LCR
Liquide clair
Traitement : rien en urgence (pas d’AB)
Colmatage spontané fréquent
Persistante : ad op, localisation par injection intratéchale de fluoréscéïne, fermeture de la brèche par ORL +/-neurochirurgien
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Epistaxis post fracture nasale
Le plus souvent: spontanément tarieAttention: épistaxis itératives à distance:
Origine: artères ethmoïdales
⇒ traitement : clippage a. ethmoïdales
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Hyposmie-Anosmie:
Temporaire: ⇐ inflammation muqueuses, œdème
Permanent: ⇐ section des filets olfactifs ? Trauma crânien ?
Evolution: non prévisible
Traitement : Rien en urgenceCorticothérapie topiqueBilan olfactif et suivi
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Emphysème sous-cutané
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Fracture avec extension aux structures osseuses voisines:
Blow out avec fracture du plancher de l’orbiteFracture du malaireLefort et autres fractures du massif facialTraitement : avis chirurgie maxillo-faciale
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Fracture du plancher de l’orbite
Atteinte sensitive du n. sous orbitaire Troubles de la statique oculaire :
énophtalmie et dystopie verticale diplopie
gêne/douleur dans le regard vers le haut
(herniation des mm droit inf. et petit oblique dans le diastasis fracturaire inférieur)
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Fracture du malaire:
Œdème ou hématome périorbitaire
Ecchymose conjonctivo-palpébrale en lunette, +/-hypoesthésie n. sous-orbitaire
Abaissement du globe
Effacement de la pommette
Palpation douloureuse, ressaut
Trouble de l’ ouverture buccale si enfoncement zygoma
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Environnement et fonction nasale
Respiration nasale: 10 000 à 15 000 litres d’air par jour.
2 – 200 mg de particules en suspension inhalées par jour.
La muqueuse nasale est constamment exposée à des substances potentiellement irritantes pour les voies respiratoires inférieures.
La fonction principale de l’organe nasal :
la protection des voies respiratoires.
Méthode :
- l’ olfaction
- une importante innervation sensitive trigéminale
- conditionnement de l’air:
Exemple :Temp. ext = 23 oC HR 40% Pharynx T = 30 oC, HR 98 %
Temp. ext = -4 oC HR 0% Pharynx T = 31 oC, HR 98 %
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OLFACTION - ANATOMIE
• L’épithélium olfactif se trouve au toit de la cavité nasale.
• Ce neuro-épithélium recouvre la partie haute du septum, une partie de la convexité du cornet nasal supérieur et la majeure partie de la lame criblée. Variable: peut s’étendre jusqu’au cornet moyen.
• Surface du neuro-épithélium chez l’homme: 1-2,5 cm2 par côté(lapin 4,5 cm2 ; chien 17 cm2)
• Endoscopiquement: zone jaune-orange dans la fente olfactive.
• Les cellules nerveuses (neurones olfactifs) se trouvent dans la caviténasale
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Anatomie des fosses nasales :
écoulement turbulent de l’air
Anatomie et fonction nasale
Meilleureinterface
air/muqueuse
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inspiration nasaleà 10 ml/sec :écoulement
laminaire
inspiration nasale à 300 ml/sec :écoulement
turbulentFrom : Huizing et de Groot, Functional reconstructive nasal surgery,2003, Georg Thieme Verlag Edit. Stuttgart.
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Conditionnement de l’air par la muqueuse nasale :
Température échanges thermiques avec le sang
Humidité relative mucus
Nettoyage transport muco-cilliaire
75Sinusoïdes veineuses = propriétés érectiles
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Mucus et transport mucociliaire
Épithélium pseudo stratifiécillié recouvert d’une couche de mucus
Sous muqueuse et
glande à mucus
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Le transport muco-cilliaire: système auto-nettoyant de la
muqueuse nasale
Vitesse moyenne :
3 mm/min à 25 mm/min.
Production quotidienne de mucus :
0.3 ml/kg/jour.
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Muqueuse nasale vue au microscope électronique
Métaplasie épidermoïde :disparition des cils = absence de transport muco-cilliaire
Epithélium pseudo-stratifié cillié :Fonction auto-nettoyante éfficace
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Conditionnement de l’air inhalépar la :
la vascularisation
le mucus et le transport mucociliaire
Ces fonctions sont sous le contrôle du
système nerveux autonome :
Sensitif neurotransmetteurs
Sympathique et
Parasympathique neuropeptides
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Innervation sensitive de la face
Les fibres de type Aδ et Aβ sont sensibles auxstimuli thermiques et mécaniques (pression) defaible intensité et sont à l’origine des douleurs detype piqure brève.
Les fibres C sont activées par les stimulimécaniquess d’intensité modérée à forte et lesirritants chimiques. Leur stimulation entraîne desdouleurs diffuses, profondes, parfois de typebrûlure.
Innervation sensitive de la face
Les fibres de type Aδ et Aβ sont sensibles auxstimuli thermiques et mécaniques (pression) defaible intensité et sont à l’origine des douleurs detype piqure brève.
Les fibres C sont activées par les stimulimécaniquess d’intensité modérée à forte et lesirritants chimiques. Leur stimulation entraîne desdouleurs diffuses, profondes, parfois de typebrûlure.
Innervation sensitive du nez
Les fibres de type Aδ et Aβ sont sensibles auxstimuli thermiques et mécaniques (pression) defaible intensité et sont à l’origine des douleurs detype piqûre brève.
Les fibres C sont activées par les stimulimécaniques d’intensité modérée à forte et lesirritants chimiques. Leur stimulation entraîne desdouleurs diffuses, profondes, parfois de typebrûlure.
modérée à forte et lesirritants chimiques. Leur stimulation entraîne desdouleurs diffuses, profondes, parfois de type
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Innervation sensitive de la muqueuse nasale : Importante densité de fibres nerveuses sensitives contenant de la substance P (SP) et du« calcitonine gene related peptide » (CGRP) entre les cellules épithéliales, autours des vaisseaux et des glandes.
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Innervation sensitive du nez
Une stimulation aiguë des fibres afférentesrhinosinusiennes induit des reflexes de défense:
• éternuement
• une vasodilatation avec obstruction nasale
• augmentation des sécrétions muqueuses
En parallèle, apparaissent des sensations douloureuses.
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Innervation sensitive du nez
reflexe de défense
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Inflammation neurogène
MécaniqueChimiqueThermique
stimuli nocifs
SNC
SPNKACGRP
vasodilatation
Augmentation dela perméabilitévasculaire :
oedème
Attraction etactivation des celluleinflammatoires
Muqueuse respiratoire
Fibre sensitive C
Reflexed’axone
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Capsaïcine
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La capsaicine(8-methyl-n-vanillyl-6-nomamide)
Origine: poivre, piment.Effets: stimulation spécifique des fibres nerveuses sensitives C
libération des neuropeptides sensitifs (SP, CGRP …)
exposition répétée
déplétion = désensibilisation
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synthèse
Stimulation + libération synthèse + transport>
déplétion = désensibisation
90
60 % de la population mondiale consomme de la capsaïcinetous les jours :
, ils sont désensibilisés
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Influence de la ventilation d’une
classe d’école sur l’obstruction
nasale des élèvesComparaison de 2 classes parallèles de 25 élèves
Ventilation: renouvellement total de l’air en 1 heure
Classe A: 0.6 x par h. Classe B: 5.2 x par h.
Mesure de la résistance respiratoire nasale:
2 x plus élevée chez les enfants de la classe AWalinder et al. Acta Otolaryngol 1997;117:724-727
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Selon un concensusinternational
rhinite = sinusiteon utilise donc toujours
le terme de rhinosinusite
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Anatomie de la paroi latérale endonasale
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Anatomie endonasale de face. Image d’un CT scan
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Quelle est la fonction des sinus de la face ?
Sujet de controverse depuis 1800
ans …(depuis Galien (130-201) à nos jours)
Blanton & Biggs, Am. J. Anat. 1969, 124:135
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Les théories les plus fréquentes:
1. résonnance vocale (non)
2. conditionnement de l’air inspiré (non)
3. contribution à la fonction olfactive (non)
4. protection lors de choc de la face (?)
5. réservoir de mucus (non)
6. isolation thermique du SNC (?)
7. rôle dans la croissance de la face (?)
8. allègement des os de la face (?)
9. vestige non fonctionnel de l’évolution (?)
10. rôle du NO (?)
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Anatomie des voies de drainage du transportmuco-cilliaire des cavités sinusiennes frontales et maxillaires
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sinus cavité nasale
ostium perméable
Ostium d’un sinus (vue en coupe)
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100
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sinus cavité nasale
ostium bouché
Inflammation = rhinosinusite
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sinus cavité nasale
ostium bouché
Inflammation = rhinosinusite
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Inflammation de la muqueuse blocage de l’ostium stase de mucus
Représentation schématique d’un sinus maxillaire droit
104
Rhinosinusite aiguëavec empyème du sinus maxillaire droit
105
Rhinosinusite aiguëavec empyème du sinus frontal
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Existe-t’il des symptômes,
des signes cliniques
et radiologiques prédictifs
de l’origine bactérienne des
rhinosinusites aiguës et / ou
chroniques ?
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• Obstruction nasale chronique, écoulement postérieur, céphalées, fatigue.
• Rhinosinusites aiguës récidivantes,3 cures d ’antibiotiques en 2002, 1 cure en 2001.
• Traitement antibiotique il y a 3 mois et ànouveau il y a 5 semaines pour une « rhinosinusite »
• Amélioration partielle et transitoireQue faire ?
Exemple de cas clinique : Mr JP 1961
108
Lanza & Kennedy Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: S1-7Togias A. Allergy 1999, suppl. 57; 54 : 94-105National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 1995; 10: 199.
Le problème :
La prévalence de la rhinosinusite chronique (RSC) est en augmentation constante depuis 30 ans.C’est la maladie chronique la plus fréquente aux USA avec 37 millions de personnes diagnostiquées et traitées (14,13 % de la population en 1997). Coût : 6 milliard $/an. 1985-1992 : nombre de prescriptions d’antibiotiques est passé de 7.2 à 13 million. Chiffres probablement similaires en Europe.75 % des asthmatiques ont une RSC, 50 % des RSC sont asthmatiques.
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Les rhinosinusites infectieuses
Virus Bactéries
Eléments fongiques
110
Epidémiologie des rhinosinusitesinfectieuses
Grandes variations selon les études
Affection médicale la plus fréquente
Responsable du plus grand taux
d’absentéisme scolaire ou professionnel
En moyenne 2 épisodes/an chez les adultes
Automédication chez 70 % des patients
Coût élévé: aux USA > 2 milliards $ / an
Kogan et al. JAMA 1994, 272: 1025
111
Rappel
Causes les plus fréquentes de la prescriptionabusive d’antibiotiques:
- rhinosinusite aiguë, OMA, pharyngite, bronchite 1,2
Conséquences:- augmentation des coûts de la santé- augmentation des souches bactériennes
multirésistantes 2
1 Gonzales et al. 1977, JAMA, 278: 901-9042 Mc Caig and Hughes 1995, JAMA, 273: 214-219
112
CONTROVERSE
Absence d’avantages statistiquement significatifs dans le traitement par ABde la rhinosinusite présumée bactérienne(3 études sur 4, contrôlées par placebo)
Axelsson et al. Acta Otolaryngol. 1970: 70:71-76
Lindbaek et al. BMJ. 1996: 313:325-329Van Buchem et al. Lancet. 1997: 683-687Stalman et al. Brit Gen pract. 1997: 47: 794-799.
Prescription d’antibiotiques à large spectre en cas d’infection des voies
respiratoires supérieures
• Antibiotiques à large spectre prescrits dans 63% des cas- 46% des rhinosinusites virales- 69% des rhinosinusites d’origine indéterminée (absence
d’examen bactériologique)• Les internistes prescrivent 2.5 x plus que les
généralistes• Différences géographiques
Steinman et al. JAMA February 2003
114
Sinusite maxillaire bilatérale avec niveau hydro-aériquechez un patient souffrant d’une rhinosinusite virale.
Un antibiotique est inutile, cet examen radiologique aussi.
115
Rhinite virale et anomalie radiologique:
Rx incidence nez-menton-plaque:
20% (opacité diffuse, épaississement muqueux deplus de 10 mm ou niveau liquidien)
Kaiser et al. Lancet. 1997
CT scan:
87% (opacité en cadre ou niveau liquidien au niveaudes sinus maxillaires)
Gwaltney et al. NEJM. 1994
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Revue des traitements médicaux disponiblesen cas de rhinosinusite aiguë et/ou chronique
Vasoconstricteurs : confort, efficacité non prouvéeMucolytiques : efficacité non prouvéeCorticostéroïdes topiques : efficacité prouvéeCorticostéroïdes systémiques : efficacité prouvéeAntihistaminiques : discutableLysas bactériens: efficacité non prouvéeAntimycotiques : évaluation en coursAntibiotiques : seulement si bactériologie positiveLavages : efficacité documentée
117
Symptoms, clinical and radiological signspredicting the presence of pathogenic bacteria
in acute rhinosinusitis.
LACROIX J.S., RICCHETTI A., LEW D, DELHUMEAU C,MORABIA A, STALDER H,
TERRIER F, KAISER L. Acta Otolaryngol (Stockh); (2002) 122: 192-196.
118
But de l’étudeDéterminer:
les symptômes
les signes cliniques
les signes radiologiques
permettant l’identification des rhinosinusites
aiguës d’origine bactérienne
119
Matériel et méthode
Etude prospective, ouverte
265 patients (138F/ 127H)
âge moyen : 35 ans (de 18 à 93 ans)
recrutement: consultation ambulatoire de la
Policlinique de médecine
périodes: 2 hivers consécutifs (96-97 et 97-98)
120
Critères d’inclusion
Anamnèse: rhinorrhée et obstruction nasaledepuis moins de 4 semaines
Examen clinique avec endoscopie des fossesnasales évocatrice d’une rhinosinusite aiguë
121
Critères d’exclusion
To > 38,5 oCpathologie ORL chroniquepathologie pulmonaire chroniqueimmuno-suppressionantibiothérapie durant les 10 derniers joursfemmes enceintes
122
Anamnèse
- durée moyenne des symptômes avant la consultation- sensation d’état fébrile- maux de tête- fatigue- douleurs faciales (points sinusiens)- douleurs dentaires- rhinorrhée- obstruction nasale- anosmie- éternuements- odynophagie- dysphonie- toux +/- expectorations- troubles gastro-intestinaux- absentéisme
123
Endoscopie
sécrétions purulentes au plancher des fosses nasales
écoulement purulent au méat moyen
œdème des muqueuses turbino-septales
érythème des muqueuses turbino-septales
hypertrophie turbinale inférieure et/ou moyenne
déviation septale
124
Radiographie
Pathologique si présence dans au moins un des sinus maxillaires:
opacité complèteniveau hydroaériqueépaississement mucopériosté > 1 cm
125
Résultats bactériologiques
Culture négative chez 188 patients (71%)
Culture positive chez 77 patients(29%)
M. catarrhalis (n = 35)S. pneumoniae (n = 28)H. influenzae (n = 24)
126
Résultats
Corrélation statistiquement significative entre une bactériologie positive et:
douleurs faciales (p < 0.003)
sécrétions purulentes auplancher des fosses nasales (p < 0,003)
image radiologique pathologique (p < 0.002)
127
Résultatsdouleurs facialessécrétions purulentes auplancher des fosses nasalesimage radiologique pathologique
= facteurs prédictifs pour une rhinosinusiteaiguë bactérienne
MAIS ATTENTIONsensibilité de 69% (31 % de faux négatifs)spécificité de 64 % (36% de faux positifs)
128
Conclusions
Ni l’anamnèse, ni l’examen clinique, ni laradiologie ne peuvent nous permettred’identifier avec une bonne sensibilité et spécificité les patients présentant unerhinosinusite aiguë d’origine bactérienne.
129
Discussion
Facteurs limitants:prix (70 Frs. si culture -, 125 Frs. si +)délais (48h)
à comparer avecantibiothérapie de 5 à 10j
coûteusesouvent inutileresponsable de l’émergence debactéries multirésistantes
130
Prise en charge d’une rhinosinusite chronique
rhinosinusite chronique évidente
bonne réponse:continuer
corticostéroides topiqueslavages locaux
continuercorticostéroïdes topiques
lavages locaux
Succès
soins post op. strictslavages
corticostéroïdes topiques
EchecCT scan et chirurgie
Echeccorticostéroides systémiques
1 mg/kg 1 x/ j. x 5 j.
systématique:corticosteroides topiquespendant 6 à 8 semaines
lavages locaux 2 x par jour
facultatif:antibiotiques
antihistaminiques
Traitement
Forte suspicionCT scan du massif facial
Suspicionbilan allergologique,
bactériologique, fonctions pulm.exclure une maladie systémique
Evaluation:histoire médicale,symptômes
examen endoscopique
131
132
Rhinosinusite sphénoïdale aiguë:Adulte Clinique variable: céphalées au vertex, occiput, et surtout très violentesBilan: CT scan +/- bilan ophtalmo ( si BAV, tbles
oculomoteurs?), +/- bilan neurologique (si suspicion
méningite, thrombose du s. caverneux)Traitement:-- si pas de complication et si signes de drainage spontanéau CT (comblement subtotal, niveau hydroaérique)
⇒ ttt Médical (AB iv, CS/AINS, gouttes nasales)-- si complications ou sinus sous tension sans drainage spontané
⇒ ttt Médical et surtout ttt Chirurgical
133
Rhinosinusite frontale aiguë:Surtout adulteClinique : classiquement céphalées frontales importantes,
dans le cadre d ’une rhino-sinusite aiguëCT scan
Complications: Possibilité d ’exteriorisation antérieure, à la peau, ou postérieure, avec abcès intracrânien, épidural, méningite
Traitement: -- si pas de complications et si signes de drainage
spontané au CT (comblement subtotal, niveau hydroaérique)⇒ ttt Médical (AB iv, CS, AINS, gouttes nasales …)
-- si complications ou sinus sous tension sans drainage spontané
⇒ ttt Médical et surtout ttt Chirurgical
134
135
136
Rhinosinusite ethmoïdale aiguë:enfant +++ (seul sinus présent à la naissance)Sy septique général +/- sévère Mouchage muco-purulent svt unilatéralŒdème angle interne de l’œil infiltrant les paupières (+/- chemosis), érythème Complications: extériorisation suppurée intra orbitaire thrombose s.caverneuxBilan: CT scan + bilan ophtalmo réguliers (BAV, tblesoculomoteurs?)
137
Classification de Chandler (1970)
• I : Cellulite pré-septale – oed palp, chemosis, pas d’oed ds l’orbite
• II : Cellulite post-septale (<ethmo post) -moindre oed palp, trble oculo-mot, BAV, infl contenu orb
• III : Abcès sous-périosté• IV : abcès orbitaire (intra-conique) – att
globe oculaire et n. optique
• V : thrombose du sinus caverneux –létale dans les 24-48h en l’absence de ttt
138
Rhinosinusite ethmoïdale aiguë:
Traitement: c/o enfants le plus souvent: Médical (AB iv, corticostéroïde, vasoconstricteurs c/o adulte ( plus rare):
- si pas de complication, ttt médical puis secondairement chirurgical
- en cas de complications : toujours chirurgical en plus du ttt médical
139
Rhinosinusite ethmoïdale de l’enfant
• Aiguë : ttt AB• Ttt adjuvants : lavage,
corticostéroïdes topiques• Pas d’effet prouvé des AB au long cours et à
faible dose (sauf chez muco ou dyskinésie ciliaire (?))
• Compliquée (ethmoïdite) : ttt AB IV +/- chir en urgence
140
Furoncle nasal
Aile du nez, vestibule narinaireSy septicémique: phlébite de la v.angulaire de
l’œil s’étendant au s. caverneux (Clinique si phlébite: exophtalmie uni- ou bi-latérale)Traitement :
hospitalisation pour AB iv (Floxapen 4x2 gr/j) ttt local : désinfection, pommade
Fucidine+/- incision / drainage
repos - régime lisse et froid
141
Les maladies fongiquesrhinosinusiennes
142
Les différentes infections fongiques rhinosinusiennes
Rhinosinusiteallergique
IgE dépendante AtopieAltenariaAspergillus
Aspergillome Infection Normal Aspergillus
Rhinosinusitefongique
allergique/éosino.
Infection/allergie Atopie AlternariaCurvurlaria
Invasive chronique
Infection Normal ou immunodéprimé Aspergillus
Invasive fulminante
InfectionImmunodéprimé
MucoralesAspergillus
Forme cliniques Physiopathologie Status immunitaire Agents fongiques
143
Les rhinites allergiques fongiques
Facteurs favorisants : environnement humide
Exposition professionnelle Boulangers : Altenaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicillium
Agriculteurs : Aspergillus, Cladosporium, Penicillium, Mucor
Maraichers : Altenaria, Mucor, Botrytis …
Vignerons : Mildiou, Oïdium, pourriture noble …
Champignonnistes : Basidiospores (pleurotes, bolets…)
Métiers du bois : Trichoderma
Industrie du pétrole : C. Tropicalis
Industrie du sucre : Asperg. niger
Brosseurs de saucissons : Penicilium
144
Les rhinites allergiques fongiques
Diagnostic :
Prurit, éternuement, rhinorrhée, obstruction …
Durée : persistant (perannuel) ou saisonnier (mai-septembre).
Tests cutanés : limités et de sensibilité médiocre.
Dosage des IgE spécifiques (RAST) : sensibilité faible.
Tests de provocation nasale.
Traitement :
Eviction, anti-histaminique et/ou corticostéroïde nasal.
145
Aspergillome ou balle fongique
Diagnostic :Rhinosinusite chronique, unilatérale, symptômes multiples, résistant au traitement symptomatique.
Imagerie : CT scan avec opacité unilatérale d’une cavité sinusienne etdes microcalcifications.
Analyse anatomopathologique : coloration spéciales PAS, Grocott-Gomori,Aspergillus fumigatus.
Traitement : Exclusivement chirurgical. Surveillance endoscopique prolongée car risque de récidive.
146
Les rhinosinusites fongiques allergiques (RSFA)ou
rhinosinusites fongiques à éosinophiles (RSFE)
?
147
Epidémiologie des RSFA ou RSFE:
Prévalence chez les patients souffrant de rhinosinusitechronique traités par chirurgie : 5-10 %.Présence de polypes et de mucine (hyphe aspergillaires, éosinophiles et cristaux de Charcot-Leyden.
Age moyen : 23 - 42 ans, 1.6 hommes pour 1 femme.
Plus fréquent dans les climats humides et chauds.
30 - 50 % des RSFA ou RSFE ont de l’asthme, 27 % sont intolérants à l’Aspirine.
Cody et al. Laryngoscope 1994; 104 : 1074.Manning & Holman. Laryngoscope 1997; 107: 170.Shubert & Goetz J Allergy Clin Immunol 1998; 102 : 387.
Bent & Khun, Otolaryngol Head Neck Surg 1994:111,Schweitz & Gourley, Allergy Proc 1992: 13.Corey, Otolaryngol Clin North Arm 1992, 25: 225-230Serano et al. J Laryngol & Otol, 2001, 115: 184-189
148
RSFA ou RSFE
Commence quand une personne atopique inhale des éléments fongiques …
Le problème c’est qu’un adulte inhale 5.7 x 10 7 spores d’espèces variées/24 h
Il y a sufisamment d’éléments fongiques sur la planète terrepour qu’on puisse en recouvrir la tête de chaque être humain avec environ 2 tonnes.
149
Nous sommes envahis par les éléments fongiques.
Il y très peu de tests allergologiques disponibles.
On peut trouver des IgE spécifiques dans les sécrétions nasales.
Le diagnostic de RSFA ou RSFE reste difficile.
Conclusion
150
Traitement de la RSFA ou RSFE :
lavages locaux
corticostéroïdes topiques ou systémiques
fongicide topique
immunothérapie
151
Les rhinosinusites fongiques invasives, indolores
Maladie rare en Europe, cas décrits au Soudan, en Inde, en Arabie Saoudite.Sujets jeunes dont l’ immunité est conservée.Rhinosinusite chronique, unilatérale, évolution progressive, allure pseudo-tumorale.
CT scan : opacité régulière avec envahissement des structures adjacentes etlyse osseuse.
Diagnostic différentiel : granulomatose, tumeurs malignes.
Traitement : chirurgical et anti fongique systémique.
152
Les rhinosinusites fongiques invasives, fulminantes
Maladie rare, mortalité de 50 à 80 %.Patients immunodéprimé, diabète déséquilibré, SIDA, traitement AB prolongé.Pas de stratégie de dépistage.Urgence.Elément fongique : aspergillus, mucorales, curvularia, altenaria, candida albicansMucormycose : rhizopus, mucor, absidiaMajorité des cas en Amérique du nord, à tous les âges.Localisation rhino-orbito-cérébrale.Œdème péri-orbitaire qui évolue vers la nécrose, envahissement méningo-encéphalique.
Traitement chirurgical et fongicide systémique : Amphotéricine BPrise en charge de la pathologie sous-jacente (hémopathie maligne et traitement Immunosuppresseurs).
Survie : 50 %
153
Mucormycose
154
Les rhinosinusites odontogènes
155
Microbactériologie des rhinosinusites aigües et chroniquesd’origine dentaire
Rhinosinusites aigües :Aérobes : 10 % Streptocoque α-hémolytique, sanguis, salivaris, mutans
Streptocoque microaérophiles, viridensStaphylocoques aureus
Anaérobes : 50 % Bacilles Gram – anaérobesPeptostreptocoquesFusobacterium spp, veillonella, actinomyces, prevotella
Mélange aérobeset anaérobes : 40 %
Rhinosinusites chroniques :
Aérobes : 11 % Streptocoque α-hémolytiqueStreptocoque microaérophilesStaphylocoques aureus
Anaérobes 40 % Bacilles Gram – anaérobesPeptostreptocoquesFusobacterium spp
Mélange aérobesEt anaérobes 50 %
Brook I. Laryngoscope 2005; 115 : 823-825
156
Rhinosinusites odontogènes
10 à 12 % des rhinosinusites d’origine maxillaire.
Antécédents : Parodontose, infections odontogènes, abcès dentaire,
ou chirurgie dentoalvéolaire, communication bucco-sinusienne secondaire à une extraction dentaire, présence de matériel
exogène intrasinusien.
Foyer infectieux maxillaire résistant aux traitements classiques.
Mehra P & Murad H. 2004 Otolaryngol Clin North Am 37 :347-364
157
Maladie péridontale
2 x plus d’atteinte des sinus maxillaires
Attention à la programmation d’implants !
Abrahams JJ, Glassberg RM 1996, Am J Roentgenol 166 : 1219-1223
158
Diagnostic
Imagerie (dentascan)
Bactériologie
Anamnèse
Examen clinique
159
Antibiothérapie ciblée
Chirurgie : rétablir un drainage muccocilliaire physiologique,
Fermeture de la communicationAlvéolaire, vestibulaire, oro-antrale, oronasale(divers types de lambeaux).
Traitement
160
Complications de rhinosinusites odontogènes
Sinusite ethmoïdale
Sinusite frontale
Cellulite ou abcès orbitaire
161
162Les risques de cercle vicieux Les voies d’extension
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