pediatrik kulak burun boğaz hastalıklarında allerjik...

Pediatrik Kulak Burun Boğaz Hastalıklarında Allerjik

Hastalıklar

DR SUNA ASĠLSOY

ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI

ALLERJĠ BĠLĠM DALI

Havayolu filtresi

Polenler 10-100 m

Sporlar 6-60 m

Mantarlar3-100 m

Bakteriler0.15-0.45 m

Virüsler 0.01-1 m

Sigara dumanı0.0001-0.0006 m

2

• Solunum yolları, mukozal bağışıklık sisteminin büyük bir bölümünü oluşturur

• Solunum yolu epiteli, patojen ve allerjenlere karşı mekanik bir engel oluşturmanın yanısıra immünolojik savunmayı da sağlamaktadır

• Akut (anaflaktik ) : ani ödem, hava yolu

tıkanıklığı

• Rekürren akut larengeal ödem allerjik

kökeni düşündürür.

Allerjik Larinks Hastalıkları

• Laringeal ödemin erken

dönemlerinde seste kalınlaşma,

disfoni,boğazda tıkanma hissi

• Larinks, epiglot ve etrafındaki dokuların ödemi stridora neden olur.

• Alt hava yolu obstruksiyonu ve bronkospazm ile birlikte solunum seslerinde azalma ya da wheezing ortaya çıkabilir.

Solunum sistemi bulguları106 pediatrik anafilaksi olgusunda;

• Dermatalojik bulgulardan sonra solunum sistemi bulguları

• Üst solunum yolu obstrüksiyon bulguları(%78)

Stridor, öksürük, disfoni

• Alt solunum yolu obstrüksiyon bulguları (%58)

Hışıltı, hırıltı, göğüste sıkışıklık hissi

Pediatrics. 2000;106:762-6.

Tedavi

• 1- Hız Önemlidir!!!

– Hava yolu, solunum, mental durumu değerlendir

– Epinefrin (1:1000) 0.3-0.5ml IM, gerekirse 5-15 dakika aralıklarla tekrarla

• 2- İkincil önlemler

– Ayakları yukarı kaldıracak şekilde yatır

– Hava yolunu sağla (airway, entübasyon)

– Oksijen ver

– Volümü doldur

• 3-Diğer önlemler

A-Reaksiyon bölgesine yarı doz (1:1000 0.1-0.2ml) epinefrin

Difenfidramin 50 mg IV veya oral Maksimum doz 200mg

B-Ranitidine 12,5-50mg (1mg/kg) 20ml %5 dekstroz içinde dilüe et, 20 dk da infüzyon

• Bronkospazm için nebulize salbutamol 2,5-5mg 3ml SF içinde

• Dirençli hipotansiyon için

– dopamine, 400 mg 500 ml SF içinde IV 2 - 20 μg/kg/min

– glucagon, 1- 5 mg (20 - 30 μg/kg max1mg

– methylprednisolone, 1- 2 mg/kg per 24 hr

• Hızlıca tetikleyici duruma, bilinen anafilaksi ve allerji öyküsüne, kullanılan ilaçlara, astım ve var olan diğer hastalıklara dair sorgulamanı yap.

• Bifazik anaflaksi riski için 4 saat gözle.

• Yine semptomatik ise ileri tedavi için hastaneye yatır.

• Vital bulgular stabil değil ise, üst solunum yolunda anjioödem veya dirençli bronkospazm var ise yoğun bakıma al.

• Bifazik yanıt olmaksızın semptomlar düzelirse 72 saatlik antihistaminik, prednison tedavileri ile hastayı taburcu et. Bronkospazm da eşlik etti ise albuterolü (MDI) tedaviye ekle.

• Pediatric Allergy 2004

Allerjik rinit

• Burun mukozasının, mevsimsel ve/veya perennial (yıl boyu devam eden) allerjenlerin uyardığı IgE aracılıklı inflamasyonu ile karakterize kronik hastalığıdır.

• Ülkemizdeki sıklığı %5-15Kuyucu S, et al. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:269-77.

Kendirli SG, et al. Eur Epidemiol 1998;14:347-50.

Selcuk ZT, et al. Clin Exp Allergy 1997;27:262-9.

Hawrylowicz CM. Nat Rev Immunol. 2005;5:271.

Erken allerjik yanıt

Vizing

Ürtiker

Rinore

Konjunktivit

Geç allerjik yanıt

Vizing

Burun tıkanıklığı

Ekzema

Fizyopatoloji

ARIA

•Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ) tarafından “Allergic Rhinitis and its Impaction Asthma(ARIA)”adlı kanıta dayalı bir kılavuz yayınlanmıĢtır

• Çocukluk çağında allerjik rinit “Allerjik yürüyüĢ”ün bir bölümüdür.

• 2 yaĢından önce nadirdir. Okul yaĢında sıklığı artmıĢtır.

• Okul öncesi dönemde tanıda zorluklar vardır.

• Okulçağı ve adelosan dönemde tanı ve tedavi prensibleri eriĢkinlere benzer özellikler gösterir.

• Bu dönemde tedavi dozları düzenlenmeli tedavi yan etkilerinden kaçınılmalıdır.

AR, sık görülmesi, yaşam kalitesini etkilemesi, iş/okul yaşamını etkilemesi, ekonomik boyutu, astımla ilişkisi nedeniyle sinuzit ve konjonktivit gibi diğer klinik durumlarla olan birlikteliğinden dolayı önemli bir kronik solunum yolu hastalığıdır.

Öyküde kullanılması önerilen sorgulama formu

1-AĢağıdaki semptomlardan herhangi birisi

var mı?

– Yakınmalar tek taraflı mı?

– Sarı-yeĢil koyu renkli burun akıntısı

var mı?

– Postnazal akıntı

– Yüz ağrısı

– Tekrarlayan burun kanaması

– Koku alamama

• Evet-hayır

• Evet-hayır

• Evet-hayır

• Evet-hayır

• Evet-hayır

• Evet-hayır

2- Çoğu gün > 1 saat

aĢağıdaki semptomlar

oluyor mu?

-sulu burun akıntısı

-hapĢırık

-burun tıkanıklığı

-burun kaĢıntısı

-konjuktivit

• Evet-hayır

• Evet-hayır

• Evet-hayır

• Evet-hayır

• Evet-hayır

Rinit ayırıcı tanı

• Nazal polipler

• Mekanik faktörler

Septum eğriliği

Adenoid hipertrofisi

Yabancı cisim

Koanal atrezi

• Tümörler (Benign, Malign)

•Granülomlar

Wegener‟s gr.

Sarkoid

•Ġnfeksiyöz

• Siliya defektleri

• Serebrospinal burun

akıntısı

Tanıda kullanılan yöntemler

• Fizik muayene

• Persistan rinitte;– Anterior rinoskopi

– Nasal endoskopi

• Tedavi denemesi

• Allerji deri testi veya sIgE ölçümü

• Nasal provakasyon

testi

• Allerjik selam, shiner

• Diğer nedenleri ekarte etmekiçin (nasal polip, NSD…)

• NS ve AH ile düzelme

• Atopi varlığını göstermek için

• Spesifik tetikleyiciyi doğrulamak için

Allerjik rinit – Sınıflandırma

Aralıklıbelirtiler

< 4 gün / hafta, veya

< 4 hafta

Devamlı

belirtiler

> 4 gün / hafta, ve

> 4 hafta

Hafif•Normal uyku

•Normal günlük aktiviteler, spor

•Normal okul/iş hayatı

•Sıkıntı verici semptom yok

Orta/Ağırbir veya daha çok belirti

•Anormal uyku

•Günlük aktivite, spor ve eğlencenin kesintiye uğraması

•Okul/iş hayatında sorunlar

•Sıkıntı verici semptomlar

Devam süresine ve şiddetine göre (yeni sınıflama):

Tedavi

• Amaç;

– Kaliteli uyku

– Günlük aktivitelerde kısıtlama olmaması

– Rahatsız edici semptomların olmaması

– Rinit tedavisinin yan etkisinin minimal olması

Allerjik rinit - Tedavi

• Çevre kontrolü

• Ġlaç tedavisi

• Ġmmünoterapi

• Eğitim ve düzenli takip

Çevre kontrolü

• Akarlar– Yatak yorgan-yastık kılıfları– >60oC yıkama– Ġç ortam neminin %45‟in altına indirilmesi– Halıların kaldırılması, eĢyaların azaltılması– Yünlü-tüylü eĢyaların/oyuncakların

uzaklaĢtırılması/dondurma/yıkama

• Hayvan tüyleri– Evden uzaklaĢtırma– Kedilerin haftada 2 kez yıkanması– Hepa filtreler: Sürekli çalıĢınca çok etkili

• Polenler/dış ortam küfleri– Yeni kesilmiĢ otlardan uzak durmalı– Klima çalıĢmalı, pencereler kapanmalı– Yüksek polinasyon saatlerinde dıĢarı çıkmamalı– Maruziyet halinde duĢ almalı (evin diğer kısımlarını

bulaĢtırmamak için)

Ġlaçlar

Persistan rinitte düzenli ilaç tedavisi endikasyonu vardır

•1-H1-antihistaminler:oral, intranazal, intraoküler

•2-Kortikosteroidler: intranazal, oral, intraoküler

•3-Kromonlar:intranazal, intraoküler, oral

•4-Dekonjestanlar:oral ve intranazalve H1-reseptörle

antagonistiyle kombine

•5-Lökotrien reseptör antagonistleri: oral

•6-Antikolinerjikler:intranazal

Basamak tedavisi

Hafifintermitant

Ortaşiddetliintermitant

Hafifpersistant

OrtaŞiddetlipersistant

Oral veya topikal non-sedatif H1 antihistaminik

İntranazal dekonjestan (<10 gün) veya oral dekonjestan

Allerjen veya irritandan korunma

LTRAİmmünoterapi

İntranazal & oküler kromonİntranazal steroid

Ġlaç tedavisi

Belirti Oral H1

Nazal H1

Nazal KS

Nazal dekonjestan

İpratropium Nazal Kromon

Akıntı ++ ++ +++ 0 ++ +

Hapşırık ++ ++ +++ 0 0 +

Kaşıntı ++ ++ +++ 0 0 +

Tıkanıklık + + +++ ++++ 0 +

Göz ++ 0 ++ 0 0 0

Etkinin başlaması

1 saat 15 dk 12 saat 5-15 dk 15-30 dk Değişken

Etki devam süresi

12-24 saat

6-12 saat

12-48 saat

3-6 saat 4-12 saat 2-6 saat

Ġmmunoterapi

• Hastanın klinik olarak duyarlı olduğu gösterilmiĢ

allerjen ekstresinin giderek artan, subklinik ama etkin

dozlarda uzun süreli verilmesi yoluyla immün yanıtın

değiĢtirilmesidir.

VERİLME YOLU

• Konvansiyonel

– Subkutan

• Alternatif

– Sublingual

– Oral

– Lokal ( Nazal,BronĢiyal)

• SIT

– AR in tedavisinde etkinliği kanıtlanmıĢ ve önerilen

tek immunmodülatör tedavi yöntemidir.

• Allerjiyi değiĢtiren tek tedavi yöntemidir.

• SAR de daha etkili olduğu astım semptomları üzerinde

iyileĢtirici etkisi olduğu ve yaĢam kalitesini düzelttiği

gösterilmiĢtir.

(Allergy 53:1– 42, 1998.

N Engl J Med 341:468-75, 1999.)

ġu durumlarda immünoterapi düĢün!

– Semptomlarla uyumlu allerjen varlığı

– Uzun allerjen mevsimi

– Perennial semptomlar

– Ġlaç tedavisine cevap vermeyen veya tedaviyi tolere edemeyen hastalar

– Astım geliĢiminin veya astım varsa Ģiddetlenmesinin olası olması

– Kronik veya tekrarlayan rinosinüzit

– Kronik veya tekrarlayan orta kulak hastalığı

– Sistemik steroid ihtiyacı

– Sinüzit, astım gibi komorbid hastalık varlığı

Komplikasyonları

Hastanın duyarlılığı, astımlı olması, yanlıĢ doz, verilme hatası,

kullanılan ekstre ve allerjen tipi, uygulanan immünoterapi

yöntemi ile iliĢkilidir

Lokal reaksiyon

• GeniĢ lokal endurasyon

Sistemik reaksiyon (%0.3 ~1/ 333 enj.)

ürtiker-anjioödem, rinit, astım atağı, anafilaksi ve ölüm

(Allergy1998; 53 (suppl): 1-42, Clin Exp Allergy 2006; 36: 254-60.

Am Fam Physicians 2004; 70: 689-96.)

KONTRENDĠKASYONLAR

• Ciddi hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık

• Kontrol altına alınmamıĢ astım

• Beta-bloker ilaç kullanımı

• Otoimmün hastalıklar

• Kanser

• Kronik enfeksiyon

• Tedaviye uyumsuzluk

Diğer immunomodulatör tedaviler

• Allerjen ile konjuge ımmun sitimülan sekanslar (ISS),

bunlar bakteriyel nüklear materyalden elde edilen ve TLR9

üzerinden etki ederek Th2 yanıtı inhibe eden ajanlardır.(

Dynavax, CYT003-QbG10)

• Kimyasal olarak modifiye edilen allerjenlerden (allergoid)

hazırlanan ve adjuvan olarak Monophosphryl lipid A

kullanılan aĢılar (Pollinex Quatro)

• Anti IgE tedavi

Eğitim ve takip

• Hastalık ve tedavinin öğretilmesi ve her kontrolde tekrar edilmesi

• Tedavi yöntemlerinin öğretilmesi

• Çevresel etkenlerin nasıl kontrol edilmesi gerektiğinin değerlendirilmesi

• Acil durumların ne olduğu ve nasıl kontrol edilmesinin gerektiği

Komplikasyonlar

Fiziksel komplikasyonlar

• Efüzyonlu OM

• Sinüzit

• Astım

• Horlama (uyku apne sendromu)

Mental komplikasyonlar

• Uyku

• Okul performansında azalma

• hiperaktivite

Blaiss MS. Pediatric allergic rhinitis: Physical and mental complications. Allergy Asthma Proc 2008;29:1-6

EOM:

• 3 yaĢına kadar çocukların %80 ni en az bir OM epizodu geçirir. %40 ında 3 ya da daha fazla atak vardır.

• AR li çocukların %21inde EOM, kontrol grubunda %6

EOM saptanmıĢ. • EOM ve kontrol grubu arasında pozitif atopi testi ve

aile öyküsü arasında fark saptanmamıĢ

• Bir baĢka çalıĢmada IgE sensitizasyonu ve solunum allerji semptomları bağımsız risk faktörü olarak

saptanmıĢtır.– (Acta Otolaryngol 458:41-47, 1988, Clin Exp Allergy 28:591-596,1998,

Allergy 61:332-336, 2006)

EOM da allerjik inflamasyonu gösteren çalıĢmalar var mı?

• 45 EOM nedeniyle tüp takılan ve Adenoidektomi

yapılan hastalarda, dokulardan alınan örnekler

incelenmiĢ. 11 çocukta atopi saptanmıĢ (%24).– Bu çocuklarda efüzyon sıvısında eozinofiller, T lenfositler,

IL-4 mRNA+ hücreler yüksek, IFNgama + hücreler ve nötrofiller düĢük saptanmıĢ.

• Bu bulgu atopik kiĢilerde ortakulağında “tek hava

yolu”komponentinin bir üyesi olduğunu

desteklemektedir. (J Allergy Clin Immunol 114:1110-15,2004)

• AAP, AAFP, AAOHNS önerisine göre

“EOM lı bir çocukta allerjik rinit semptomları belirginse

hasta alerji açısından değerlendirilmelidir.”

(Otolaryngol Head and Neck Surg 130 (suppl 5);95-118, 2004)

Sinüzit

• 413 AR li çocuk, 215 PAR, 198 SAR sinüzit açısından

izlenmiĢ.PAR lı çocuklarda daha fazla sinüzit atağı

saptanmıĢ. Küf mantarı allerjisi önemli bir neden

olarak bulunmuĢ. (Allergy Asthma Proc 21:85-88, 2000)

• Sinüs hastalığı ile iliĢkili ciddi komplikasyonlar AR

çocuklarda görülebilir. Akut rinosinüzitin orbital

komplikasyonlarının geliĢmesinde ARin risk faktörü

olduğu gösterilmiĢtir. (Am J Rhinol 15:387-90, 2001)

Astım

• Allerjik rinitli hastalarda %20-50 astım(Yawn BP, et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:54–59)

• Astımlıların %80‟inde kronik rinit semptomları

(Corren J. J Allergy Clin Immunol 1998;101:188–95)

ARIA AR li her hastanın astım olasılığı açısından Ģu sorularla değerlendirilmesini önermektedir.

– Tekrarlayan hıĢıltılı atak geçirdiniz mi?

– Özellikle geceleri artan öksürük yakınmanız var mı?

– Eksersizden sonra hıĢıltı, öksürük oluyor mu?

– Nefes darlığınız oluyor mu?

Yanıt evet ise astım açısından mutlaka

değerlendirilmelidir.

• ÇeĢitli çalıĢmalarda AR tedavisinin astım semptomlarını

düzelttiği, astım nedeni ile acile baĢvuru sıklığını azalttığı

gösterilmiĢtir.(J Allergy Clin Immunol 113:415-19,2004

Ann Allergy Asthma Immunol 93:431-38, 2004)

Son yıllarda yapılan IT ile ilgili çalıĢmalarda AR

çocuklarda SC veya SLITnin astım geliĢimini azalttığı

saptanmıĢtır(J Allergy Clin Immunol 114:851-57,2004Allergy 61:855-59,2006)

Horlama

• Horlama alıĢkanlığında atopi önemli bir risk faktörü

olarak saptanmıĢtır.

• AR „e sekonder horlaması olan hastalarda obstruktif

uyku apne sendromu bulunabilir.

Mental komplikasyonları

• AR li 12-17 yaĢ arasındaki çocuklarda uyku düzeninde

bozukluk %78 hastada saptanmıĢtır.

(J Allergy Clin Immunol 93:413-23, 1994).

• Uyku bozukluğu olan çocuklarda dikkat

eksikliği/hiperaktivite bozukluğu olabilir.Bu çocukların

AR açısından değerlendirilmesi ve tedavisi faydalı

olabilir.

(Ann Allergy Asthma Immunol 92:663-67, 2004).

• Özellikle çocukluk yaĢ grubunda AR‟i sadece tanımak

değil uygun tedavi etmek ve diğer komplikasyonlar

açısından da değerlendirmek gereklidir.

Nazal polip

• Poliplerin %2 sini içerir.

• Çocuklarda nadir , 60 yaştan sonra azalır.

• Erkek 2-4:1 kadın

• sıklık – 1% erişkinler – 0.1% çocukları

• Infektif Sinuzit – Staph, Strep, Bacteroides, Pseudomonas A,

• KF. – 16 yaş altında düşünülmeli. KF li çocukların %48’inde bulunur.

• Astım varlığı prevalansı %50 arttırıyor.

• Kartageners, Churg-Strauss, Primary silierdiskinezi.

• Allerjik rinitle birlikteliği çok az

• Burun tıkanıklığı

• Burun akıntısı, postnazal akıntı.

• Horlama

• Koku alamama

• Kronik ağız solunumu

• Samster’s Triad – polip+asthma+aspirin duyarlılığı

OLGU 1

• 14Y, kız hasta sürekli burun akıntısı, hapĢırma,

gözlerde ve burunda kaĢıntı, gözlerde kızarıklık

• Öykü: Bu yıl daha çok artmıĢ aslında son 4-5 yıldır her

yaz benzer problemleri yaĢıyor, kıĢa doğru düzeliyor,

• Eczaneden bu nedenle bir ilaç veriliyor. Gece ilacı 1

tablet alıyor, yakınmaları kısmen rahatlamıĢ, ama

sersemlik, uyku hali, isteksizlik baĢlamıĢ.

• Aile hekimi allerji kliniğine yönlendiriyor.

• DPT de grass polenlerine pozitif reaksiyon saptandı

Ne yapalım?

• Semptom süresi ve ağırlığına göre hasta orta- ağır

allerjik rinit

• 1. basamak allerjenden kaçınmak??

• intranazal steroid, gerekli olduğunda antihistaminik

• Yanıt, mükemmel

• Tedavi planı: Her yıl yakınmaların baĢlayacağı tahmin

edilen dönemden itibaren nazal steroid

• Ġmmunoterapi düĢünülür mü?

Olgu 2

• 5 Y, erkek hasta, uzun süredir devam eden buruntıkanıklığı, horlama, pürülan burun akıntısı, balgamlıöksürük

• AR nedeniyle antihistaminik ve nazal steroid kullanıyoryanıt yok

• Öksürük nedeniyle steroid ve salbutamol baĢlaniyoryanıt yok

• Ailede astım, allerji öyküsü yok• Kuzende benzer yakınmalar var

• FM, Boy- Ağırlık: 10. P, Nazal mukoza yapıĢkan beyaz

renkli akıntı ile tıkalı, subkostal çekilmeleri var, nadir

ronküsleri duyuluyor

• Nazal dekonjestan ve aspirasyon sonrası nazal

endoskopi :Bilateral nazal polip

• PA akciğer grafisi: Bilateral atelektazi

• Ter testi: Kistik Fibrosizle uyumlu

• Genetik Test

• Endoskopi sırasında sinüs kültürü

• Uzun süreli sistemik antibiyotik

• Nazal irrigasyon

• Poliplerin varlığı kistik fibrosiz tanısına yönlendirdi

• Ġkinci sık neden silier diskinezi

• Endoskobik inceleme yapılmalı, adenoid vegetasyon,

nazal septum deviyasyonu, benign- malign kitle ayrımı

yapılır.

Olgu 3

• 11Y, erkek hasta, ağız solunumu ve burun tıkanıklığı

yakınması ile geldi

• 2 yaĢında adenotonsillektomi operasyonu, sonrasında

birkaç hafta rahat daha sonra tekrar artan ağız

solunumu, horlama, diĢ gıcırdatma, uyku düzeninde

bozulma

• Allerjik çocuk antihistaminik alıyor

• Gün boyu uykulu sınıfta uyumsuz

• Aile öyküsü atopik. Anne intermittent astma, baba

sigara içiyor ama evde değil!!

• Boy- ağırlık 10-25p, nazal pasajda belirgin tıkanıklığa yol açan konka hipertrofisi var

• DPT pozitif (Akar, küf mantarı, kedi tüyü)

• Polisomnografi:hafif devamlı horlama, apne/hipopne indeksi 8.3/ saatte, oksihemoglobin saturasyonu %96

• Konka hipertrofili AR, OSAS

• Nazal steroid, antihistaminik, nazal salin

• 9 ay sonra daha iyi

• Polisomnografi: apne/hipapne indeksi 1.3/saatte

• Oksihemoglobin saturasyonu %98