pediatrická problematika v intenzivní péči · pearson g, barry p, timmins c et al: changes in...

Pediatrická problematika v intenzivní péči

Doc. MUDr. Michal Fedora, PhD.Klinika dětské anesteziologie a resuscitace LF MU a FN Brno

62 JIP, 22 057 pts, 1995 - 1998

Gunning K, BMJ 1999; 319: 241 - 244

PRISM skore

Pollack MM, Crit Care Med 1988; 16: 1110 - 1116

Systolický krevní tlakDiastolický krevní tlakSrdeční frekvencePočet dechůPaO2/FiO2 PaCO2

Glasgow Coma Scale

Reakce zornicPT / PTTCelkový bilirubinKaliumKalciumGlykemieNaHCO3

Predikce mortality během prvních 24 hod i celého pobytu na JIP

Skutečná mortalita, predikovaná mortalita, SMR

PRISM skore

Srovnání jednotlivých JIP

SMR

∅ délka hospitalisace

∅ délka hospitalisace pro jednotlivou dg.

cena za hospitalisaci

cena za 1 den hospitalisace pro jednotlivou dg.

Srovnání regionů

Srovnání jednotlivých JIP

Srovnání mortality a péče u dětí s AHRF a KCT za 6 měsíců

JIP III. typu

JIP nižšího typu

mortalita (%)

predikovaná mortalita

Pollack MM, Crit Care Med 1991; 19: 150 - 159

skutečná mortalita

p

23 % 6 % <.00001

29.3

30

p >.4

14

20

<.05

Paediatric Intensive Care SocietyBritish Paediatric Association

British Paediatric Association. The care of critically ill children. Report of a multidisciplinary working party on intensive care. London: BPA, 1993

rok 1991

29 % standardní oddělení

12 882 dětí, které byly „...identified as having received intensive care“

20 % JIP pro dospělé

51 % PICU

= 2627 dětí: 23 % < 1 rok

5 % < 1 měsíc

Paediatric Intensive Care SocietyBritish Paediatric Association

Paediatric Intensive Care Society. Standards for paediatric intensive care including standards of practice for the transportation of the critically ill child. Bishop 's Stortford, Herts: Saldatore, 1996

Ashworth W. Inquiry into the care and treatment of Nicholas Geldard. Manchester: North West Regional Health Authority, 1996.

National Coordinating Group on Paediatric Intensive Care. Paediatric intensive care: a framework for the future. London: Department of Health, 1997.

29 PICU

1.2 příjmu na PICU / 1000 dětí / rok

10 PICU < 3 lůžka, 6 PICU > 8 lůžek

1995 zemřel Nicolas Geldard (spontánní intracerebrální krvácení)

Pearson G, Shann F, Barry P et al:Should paediatric intensive care be centralised? Trent versus Victoria.Lancet 1997; 349: 1213 - 1217

všechny děti přijaté na oddělení intensivní péče věk: 1 měsíc - 16 let

1.4.1994 - 31.3.1995

Pearson G, Lancet 1997; 349: 1213 - 1217

Pearson G, Lancet 1997; 349: 1213 - 1217

Pearson G, Lancet 1997; 349: 1213 - 1217

mortalita:

riziko úmrtí vztažené k závažnosti celkového stavu:

Trent 7.3 % Victoria 5.0 %

Trent vs Victoria 2.09 (95 % CI, 1.37 - 3.19, p < 0.005)

úmrtí „navíc“ v Trentu 31.7 (42.8 %)

Trent: děti < 16 let - 833 000 31.7 úmrtí „navíc“ / rokUK: děti < 16 let - 11 900 000 453 úmrtí „navíc“ / rok

12 PICU pro UK↓ mortality: ET intubace > 12 - 24 hod → PICU

Ratcliffe J:Provision of intensive care for childrenBMJ 1998; 316: 1547 - 1548

pediatrická intensivní péče bude centralisována

kriteria pro PICU

červenec 1998: dítě, které vyžaduje intensivní péči, nesmí být hospitalisováno na standardním oddělení

2000: kriticky nemocné děti musí být hospitalisovány pouze na PICU

Pearson G, Barry P, Timmins C et al:Changes in the profile of paediatric intensive care associated with centralisationIntensive Care Med 2001; 27: 1670 - 1673porovnání 2 období 12 měsíců - 1991 a 1999 v Birminghamu a okolí (Trent)

počet pts na PICU 277 vs 5101.3 vs 2.3 příjmu na PICU / 1000 dětí / rok

p < 0.0001

% pts přijatých na PICU 60 % vs 90 % p < 0.0001

délka hospitalisace 103 vs 74 hod p < 0.0001

mortalita ↓ o 34 úmrtí / 100 000 dětí p < 0.0001

JIRP NsP Most JIP Kliniky popáleninové medicíny FN KV Praha

JIRP DK IPVZ Nemocnice České Budějovice

Dětská JIRP ARK FN Ostrava

JIRP DK FN PlzeňJIRP DK IPVZ Ústí nad Labem JIRP dětské chirurgie FTN Praha

JIRP DK FN Olomouc

JIRP KDDL VFN PrahaARK FN Motol

KDAR FN Brno

JIRP pediatrické kliniky FTN PrahaJIRP DK FN Hradec Králové

JIRP Kliniky dětské chirurgie FN Motol

1.1.2001 - 1.9.2003 KDAR FN Brno

888 pts

∅ LOS: 5.8 dne

∅ PRISM: 7.3

Zemřelo: 66 pts

Predikovaná mortalita: 8.6 %

Skutečná mortalita: 7.4 %

SMR: 0.87

% kategorií PRISM

0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 > 30

53 %

27 %

9 %

4 %3 % 2 % 5 %

Mortalita v kategoriích PRISM

0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 > 30

1 pt 0.31

4 pts0.85 3 pts

0.614 pts0.69

10 pts1.15

8 pts1.00

36 pts0.88

1.1.2001 - 1.9.2003 všechna pracoviště

8014 pts

∅ LOS: 5.2 dne

∅ PRISM: 5.2

Zemřelo: 209 pts

Predikovaná mortalita: 4.2 %

Skutečná mortalita: 2.6 %

SMR: 0.62

rok 2001 www.simcps.czwww.csarim.cz

2 330 000 dětí v ČR1.6 pt / 1000 dětí / rok

11 900 000 dětí v UK... 12 PICU v UK... 2.3 PICU v ČR

g r e a te r u s e o f p h y s ic a l e x a m in a t io n t h e r a p e u t ic e n d p o in t s (2 C );d o p a m in e a s th e f i r s t d r u g o f c h o ic e fo r h y p o t e n s io n (2 C ); s t e r o id s o n ly in c h i ld r e n w i t h s u s p e c t e d o r p r o v e n a d r e n a l in s u f f ic ie n c y (2 C ); a n d a r e c o m m e n d a t i o n a g a in s t t h e u s e o f r e c o m b in a n t a c t i v a te d p r o t e in C in c h i ld r e n (1 B ).

g r e a te r u s e o f p h y s ic a l e x a m in a t io n th e r a p e u t ic e n d p o in t s (2 C );d o p a m in e a s th e f i r s t d r u g o f c h o ic e fo r h y p o te n s io n (2 C ); s te r o id s o n ly in c h i ld r e n w i t h s u s p e c te d o r p r o v e n a d r e n a l in s u f f ic ie n c y (2 C ); a n d a r e c o m m e n d a t io n a g a in s t th e u s e o f r e c o m b in a n t a c t iv a te d p r o te in C in c h i ld r e n (1 B ).

C a r c i l lo J A e t a l, Crit Care Med 2 0 0 2 ; 3 0 : 1 3 6 5 – 1 3 7 8

Ú v o d n í t e k u t in o v á r e s u s c i t a c e

P o d á n í i.v . k r y s t a lo id (2 0 m l/k g ) b h e m 5 – 1 0 ů ěm in u t

• H R• d iu r e s a• k a p i lá r n í n á v r a t• s t a v v d o m íě

Z a j iš t n í i.v . p í s t u p u u d t í s lo i t jš íě ř ě ž ěÚ v o d n í d á v k a te k u t in 4 0 – 6 0 m l/k gN o rm o te n z e n e n í s p o le h l iv ý m te r a p e u t ic k ý m

c í le m

D e l l in g e r R P e t a l, Crit Care Med 2 0 0 8 ; 3 6 : 2 9 6 – 3 2 7

Ú v o d n í t e k u t in o v á r e s u s c i t a c e

D e l l in g e r R P e t a l, Crit Care Med 2 0 0 8 ; 3 6 : 2 9 6 – 3 2 7

• n o rm á ln í H R p r o v kě• k a p i lá r n í n á v r a t < 2 s• t e p lé k o n e t in yč• d iu r e s a > 1 m l/k g /h• n o rm á ln í s t a v v d o m íě

T e r a p e u t ic k é c í le :

• n o rm á ln í h o d n o ta la k t á t u• C V P 8 – 1 2 m m H g• S v O 2 (S c v O 2) > 7 0 %

C a r c i l lo J A , T a s k e r R C , Intensive Care Med 2 0 0 6 ; 3 2 : 9 5 8 – 9 6 1

C a r c i l lo J A , T a s k e r R C , Intensive Care Med 2 0 0 6 ; 3 2 : 9 5 8 – 9 6 1

C a r c i l lo J A e t a l, JAMA 1 9 9 1 ; 2 6 6 : 1 2 4 2 – 1 2 4 5

S e p t ic k ý š o k , r e t r o s p e k t iv n í s t u d ie (6 le t), P A C d o 6 h o d d g3 4 p t s , Ø v k 1 3 m sě ě

3 s k u p in y p o d le m n o s t v í t e k u t in b h e m p r v n í h o d in yž ě

1. < 2 0 m l/k g2. 2 0 – 4 0 m l/k g3. > 4 0 m l/k g

p t s

1 41 19

1 . h o d

1 1 ± 63 2 ± 56 9 ± 1 9

6 . h o d

7 1 ± 2 9 1 0 8 ± 5 41 1 7 ± 2 9

m o r t a l i t a

5 7 % 6 3 %1 1 %

N h a n N T e t a l, CID 2 0 0 1 ; 3 2 : 2 0 4 – 2 1 3

N h a n N T e t a l, CID 2 0 0 1 ; 3 2 : 2 0 4 – 2 1 3

M o r ta l i t a 0 %

W il ls B A e t a l , N Engl J Med 2 0 0 5 ; 3 5 3 : 8 7 7 – 8 8 9

W il ls B A e t a l , N Engl J Med 2 0 0 5 ; 3 5 3 : 8 7 7 – 8 8 9

M o r t a l i t a < 0 .2 %1 / 5 1 2

Ú v o d n í t e k u t in o v á r e s u s c i t a c e

D e l l in g e r R P e t a l, Crit Care Med 2 0 0 8 ; 3 6 : 2 9 6 – 3 2 7

• n o rm á ln í H R p r o v kě• k a p i lá r n í n á v r a t < 2 s• t e p lé k o n e t in yč• d iu r e s a > 1 m l/k g /h• n o rm á ln í s t a v v d o m íě

T e r a p e u t ic k é c í le :

• n o rm á ln í h o d n o ta la k t á t u• C V P 8 – 1 2 m m H g• S v O 2 (S c v O 2) > 7 0 %

Ú v o d n í t e k u t in o v á r e s u s c i t a c e

C a r c i l lo J A e t a l, Crit Care Med 2 0 0 2 ; 3 0 : 1 3 6 5 – 1 3 7 8

C a r c i l lo J A e t a l, Crit Care Med 2 0 0 2 ; 3 0 : 1 3 6 5 – 1 3 7 8

C e n e v iv a G e t a l, Pediatrics 1 9 9 8 ; 1 0 2 : e 1 9

S e p t ic k ý š o k r e f r a k t e r n í k p o d á n í t e k u t in (> 6 0 m l/k g ),P A C d o 6 h o d d g , 5 0 d t íě

P ts r o z d le n i p o d le h e m o d y n a m ik y a p o u i t í ě žin o t r o p , v a s o p r e s o r a /n e b o v a s o d i la t á t o r s c í le mů ů ů

C I > 3 .3 l/m in /m 2 a S V R I > 8 0 0 d y n /s /c m 5/m 2

1 . C O S V R I↓ ↑ 5 8 % in o t r o p ik a (+ v a s o d i la t a c e )2 . C O S V R I↑ ↓ 2 0 % v a s o p r e s o r3 . C O S V R I↓ ↓ 2 2 % v a s o p r e s o r + in o t r o p ik a

2 8 %1 0 %

9 %

m o r ta l i ta

N í z k ý C O je s p o je n s v y š š í m o r t a l i t o u u d t í ě(u d o s p lý c h n í z k á S V R )ě

C I > 3 .3 l/m in /m 2

H la v n í d e t e rm in a n t o u V O 2 je D O 2 ,

n ik o l iv O 2e x t ja k o u d o s p lý c h .ě

V O 2 > 2 0 0 m l/m in /m 2

C a r c i l lo J A e t a l, Crit Care Med 2 0 0 2 ; 3 0 : 1 3 6 5 – 1 3 7 8

d e O l iv e i r a e t a l , Intensive Care Med 2 0 0 8 ; 3 4 : 1 0 6 5 – 1 0 7 5

S e p t ic k ý š o k r e f r a k t e r n í k p o d á n í t e k u t in

1 0 2 p t s

5 1 p t s

S c v O 2 7 0 %≥

5 1 p t s

M o r t a l i t a (2 8 .d e n ) 3 9 .2 % 1 1 .8 % 0 .0 0 2

K r y s ta lo id y (b h e m 6 h ) 5 m l/k gě 2 8 m l/k g < 0 .0 0 0 1

In o t r o p ik a (b h e m 6 h ) 7 .8 % 2 9 .4 %ě 0 .0 1

C a r c i l lo J A e t a l, Crit Care Med 2 0 0 2 ; 3 0 : 1 3 6 5 – 1 3 7 8

H a n Y Y e t a l, Pediatrics 2 0 0 3 ; 1 1 2 : 7 9 3 – 7 9 9

H a n Y Y e t a l, Pediatrics 2 0 0 3 ; 1 1 2 : 7 9 3 – 7 9 9