pediatria: insufficienza respiratoria e stabilizzazione...
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"Pediatria: insufficienza respiratoria e stabilizzazione del malato critico a livello territoriale.
Lo shock in pediatria”
Dott. Maurizio Magnani
IL BAMBINO IN URGENZA
Elementi che possono essere determinanti nella gestione :
�Una appropriata formazione nella valutazione e trattamento iniziale delle malattie e traumi pediatrici.
�Un equipaggiamento standardizzato e appropriato per le cure ai bambini
�Un sistema di allarme efficiente e un trasporto sicuro, coordinato e indirizzato verso i reparti di cura piùappropriati
�Protocolli pediatrici uniformi sia di tipo assistenziale che di tipo operativo
IL BAMBINO IN URGENZA
Il riconoscimento del bambino seriamente ammalato o con il rischio di
evolvere in una condizione critica rappresenta uno degli aspetti più difficili
della pediatria d’urgenza
Il lattante ed il bambino sono diversi dall’adulto
Il lattante ed il bambino sono diversi dall’adulto
� Anatomia
� Fisiologia
� Rapidità evoluzione
quadri clinici
� Psicologia
� Anatomia
� Fisiologia
� Rapidità evoluzione
quadri clinici
� Psicologia
Lattante:<1 anno, <10 Kg,<75 cm
Lattante:<1 anno, <10 Kg,<75 cm
Bambino1 anno � Pubertà
Bambino1 anno � Pubertà
AdultoAdulto
STRUMENTAZIONE PER LSTRUMENTAZIONE PER L’’EMERGENZAEMERGENZA
Da Ann Emerg Med 1998, 31: 1, 54Da Ann Emerg Med 1998, 31: 1, 54--4747
La “gestione diretta“ a paziente stabilizzato significa diagnostica e primi interventi terapeutici specifici che proprio nella precocità di inizio trovano un significato strategico.
Questo tipo di attività, che non può prescindere da una crescita culturale e prima ancora da un mutamento della mentalità e delle abitudini degli operatori, necessita di supporto organizzativo e di percorsi concordati.
PRESIDI IMMOBILIZZAZIONE PRESIDI IMMOBILIZZAZIONE E TRASPORTO PER IL E TRASPORTO PER IL
PAZIENTE PEDIATRICOPAZIENTE PEDIATRICO
TRASFERIMENTO TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE DEL PAZIENTE PEDIATRICOPEDIATRICO
IDENTIFICAZIONE PAZIENTE CRITICO
GESTIONEGESTIONE TRASFERIMENTOTRASFERIMENTO
STABILIZZAZIONESTABILIZZAZIONE
Si verificano in genere quattro possibili esordi per una successiva condizione d’emergenza
• Il bambino può presentare una forma severa di una malattia comune, normalmente benigna, ma che può rapidamente progredire in un quadro pericoloso.
• Il bambino può presentare i primi sintomi e segni aspecifici di una malattia grave.
• Il bambino appare subito chiaramente ammalato, ma la diagnosi o la gravitànon sono al momento evidenti ed è necessario prolungare l'osservazione e/o proporre indagini diagnostiche. Anche la prima valutazione di un trauma può lasciare delle perplessità.
• Il bambino è affetto da una patologia cronica conosciuta in fase di importante riacutizzazione o complicanza.
DECISIONE DI TRIAGE
• Codice Rosso → pz molto critico, pericolo di vita, intervento immediato
• Codice Giallo → pz mediamente critico, potenziale evoluzione in pericolo di vita, intervento appena possibile e non oltre i 10’
• Codice Verde → pz poco critico, prestazione urgente, ma differibile nel tempo
• Codice Bianco → pz non critico, condizioni cliniche stabili
E. Piccotti et Al “ Triage pediatrico in PS: aspetti generali” Riv. Ital. Ped (IJP) 1999, 25: 782-784
Accessi per codice-colore negli anni dal 2000* al 2003**
59.83
38.13
1.790.25
38.5
56.32
4.740.44
32.74
61.81
4.990.46
34.46
60.58
4.710.25
0
10
20
30
40
50
60
70
2000 * 2001 2002 2003**
Bianco Verde Giallo Rosso * 2° semestre 2000
** 1° semestre 2003
CODICE ROSSO: immediato pericolo di vita.
Viene assegnato ai pazienti più gravi con compromissione di almeno una funzione vitale (respiratoria, cardiocircolatoria, neurologica) e/o alterazione di uno o piùparametri vitali.
Il P.S. blocca la propria attività e riceve il bambino nella sala di emergenza.
CODICE ROSSOCODICE ROSSO: immediato pericolo di vita.
Viene assegnato ai pazienti più gravi con compromissione di almeno una funzione vitale (respiratoria, cardiocircolatoria, neurologica) e/o alterazione di uno o piùparametri vitali.
Il P.S. blocca la propria attività e riceve il bambino nella sala di emergenza.
Definizione di prioritDefinizione di prioritáá suddivise in codicesuddivise in codice--colorecolore
PARAMETRI PER LA ATTRIBUZIONE DEI CODICI ROSSI
FUNZIONE CRITERI E PARAMETRI CODICE
Non risponde a stimoli verbali/tattili
Convulsioni in atto
Neurologica
G .C.S. < 8
Rosso
Cianosi
60/min < FR < 15/min
SaO 2 < 90%
Respiratoria
Apnee > 10”
Rosso
180/min > FC < 80/min (< 5 anni)
160/min > FC < 60/min (> 5 anni)
Polsi periferici ridotti
Circolatoria
Pressione sistolica:
• < 60 mmHg (< 6 anni)
• < 90 mmHg (> 6 anni)
Rosso
Definizione di prioritá suddivise in codice-colore
CODICE GIALLO: potenziale pericolo di vita. Viene assegnato ai pazienti con sintomi e/o lesioni gravi, per i quali può essere presente l’alterazione di una delle funzioni vitali.
Il personale si appresta a ridurre al minimo il tempo di attesa. La rivalutazione si effettua ogni 5 minuti.
CODICE GIALLO: potenziale pericolo di vita. Viene assegnato ai pazienti con sintomi e/o lesioni gravi, per i quali può essere presente l’alterazione di una delle funzioni vitali.
Il personale si appresta a ridurre al minimo il tempo di attesa. La rivalutazione si effettua ogni 5 minuti.
PARAMETRI PER LA ATTRIBUZIONE DEI CODICI GIALLI
FUNZIONE CRITERI E PARAMETRI CODICE
Scarsa reattivitàNeurolog ica
G .C .S . < 11
G iallo
S tridore a r iposo
Gem ito
A litamento p inne nasali
R ientram enti torac ic i
FR > 40/m in (esc luso neonato)
Respiratoria
SaO 2 < 94%
Giallo
Tempo d i r icapillarizzazione > 2 “
(in bamb ino normoterm ico)
Cute m arezzata
C ircolatoria
Pallore
G iallo
IL BAMBINO CRITICO
Il primo approccio ad un bambino in insufficienza respiratoria, gravemente ferito, in stato di shock, o con un'alterazione dello stato di coscienza segue uno schema preciso che prevede la valutazione ed il supporto delle funzioni vitali ed alcuni interventi di stabilizzazione
Ciò precede qualsiasi altra considerazione diagnostica, poiché prevenire il danno ipossico-ischemico cerebrale, attraverso il supporto delle funzioni vitali, rappresenta un preciso iter logico, l’ABC della rianimazione, che non differisce in base
alla diagnosi
APPROCCIO AL PAZIENTE IN EMERGENZA
PRIMA VALUTAZIONE
A. VIE AEREEA. VIE AEREE
1. Pervietà
2. Mantenimento
B. RESPIRAZIONEB. RESPIRAZIONE
1. Frequenza
2. Ritmo
3. Suoni respiratori
4. Meccanica
5. Colorito
C. CIRCOLAZIONEC. CIRCOLAZIONE
1. F.A.
2. P.A.
3. Ritmo
4. Polsi
5. Capillary refill
6. Perfusione cutanea
PARAMETRI VITALIPARAMETRI VITALI
Età FR FC(atti/min.) (battiti/min.)
Neonato 30-60 110-160
< 1 anno 30-40 110-160
2-5 anni 25-30 95-140
5-12 anni 20-25 80-120
> 12 anni 15-20 60-100
Età FR FC(atti/min.) (battiti/min.)
Neonato 30-60 110-160
< 1 anno 30-40 110-160
2-5 anni 25-30 95-140
5-12 anni 20-25 80-120
> 12 anni 15-20 60-100
Situazioni a rischio
Bambini < 5 anni: FC <80/min o > 180/min
Bambini > 5 anni: FC < 60/min o >160/min
Situazioni a rischioSituazioni a rischio
Bambini < 5 anniBambini < 5 anni: FC <80/min o > 180/min: FC <80/min o > 180/min
Bambini > 5 anniBambini > 5 anni: FC < 60/min o >160/min: FC < 60/min o >160/min
Frequenza cardiacaFrequenza cardiacaOrientamento Orientamento
LL’’ acidosi prodotta dalla scarsa perfusione tissutale determinaacidosi prodotta dalla scarsa perfusione tissutale determina tachipneatachipnea
Situazioni ad elevato rischioFrequenza >60 /min
Situazioni ad elevato rischioSituazioni ad elevato rischioFrequenza >60 /min
Perfusione cutaneaPerfusione cutaneaUna ridotta perfusione cutanea Una ridotta perfusione cutanea èè un segno precoce di shockun segno precoce di shock
Valutare:� Temperatura delle estremità
� Colorito cutaneo (pallido, cianotico, marezzato)
� Tempo di riempimento capillare
Valutare:Valutare:�� Temperatura delle estremitTemperatura delle estremitàà
�� Colorito cutaneo (pallido, cianotico, marezzato)Colorito cutaneo (pallido, cianotico, marezzato)
�� Tempo di riempimento capillareTempo di riempimento capillare
Tempo di riempimento capillareTempo di riempimento capillare
Il tempo di refill Il tempo di refill èè di norma < 2di norma < 2”” in ambiente termoneutralein ambiente termoneutrale
dispneadispnea
�� rientramenti al torace rientramenti al torace
�� polipnea, bradipneapolipnea, bradipnea
�� rumori inspiratori o espiratori (lamento, stridore)rumori inspiratori o espiratori (lamento, stridore)
�� uso dei muscoli accessoriuso dei muscoli accessori
�� alitamento delle pinne nasalialitamento delle pinne nasali
COMPORTAMENTO COMPORTAMENTO -- STATO DI ALLERTASTATO DI ALLERTA
SEGNI DI DISTRESS RESPIRATORIO IN ETSEGNI DI DISTRESS RESPIRATORIO IN ETÀÀ PEDIATRICA:PEDIATRICA:
�Distrabilità - Consolabilità
�Contatto visivo
�Parola o pianto
�Attività motoria
�Posizione obbligata
APPROCCIO AL PAZIENTE IN EMERGENZA
D. DISABILITY
(Es. Neurologico)
1. AVPU
2. Glsgow Coma Scale
E. ESPOSIZIONE
(Scoprire ed osservare il paziente)
1. Temperatura corporea
COMPROMISSIONE PARAMETRI VITALI
Valutazione in emergenza
FunzionalitFunzionalitàà neurologicaneurologica�� Livello di coscienzaLivello di coscienza
�� PosturaPostura
�� Pupille (diametro, simmetria, reattivitPupille (diametro, simmetria, reattivitàà))
�� Effetti dellEffetti dell’’ insufficienza neurologica sugli altri organiinsufficienza neurologica sugli altri organi
Valutazione dello stato di coscienzaValutazione dello stato di coscienzaAVPUAVPU
A = ALERT
V = VERBAL
P= PAIN
U = UNRESPONSIVE
PEDIATRIC GLASGOW COMA SCALEPEDIATRIC GLASGOW COMA SCALE
APPROCCIO AL PAZIENTE IN EMERGENZA
COMPROMISSIONE PARAMETRI VITALI
1. Ossigeno
2. Intubazione/supporto
ventilatorio
3. Compressioni toraciche
4. Accesso e.v./intraosseo
5. Terapia dello shock
6. Tubo naso/gastrico
7. Monitoraggio
8. Defibrillazione
9. Farmaci
SECONDA VALUTAZIONE
1. Esame testa piedi
2. Es. Neurologico
3. Anamnesi
4. Esami laboratorio
5. Esami Rx
6. Rivalutazione
TRATTAMENTO DEFINITIVO
si no
IDENTIFICAZIONE PAZIENTE CRITICO
GESTIONEGESTIONE TRASFERIMENTOTRASFERIMENTO
STABILIZZAZIONESTABILIZZAZIONE
Gli eventi acuti che mettono in pericolo la vita del
bambino sono molto vari
Cause più comuni di morte in età pediatricaCause più comuni di morte in età pediatrica
1 anno-pubertà
Trauma1 anno-pubertà
Trauma
0-1 anno
SIDS0-1 anno
SIDS
DEFINIZIONIDEFINIZIONI
• Arresto respiratorio:
apnea con attività cardiaca
• Arresto cardiaco:incoscienza, apnea e assenza di polso
• Arresto respiratorio:
apnea con attività cardiaca
• Arresto cardiaco:incoscienza, apnea e assenza di polso
“Pediatric Utstein Style”“Pediatric Utstein Style”
Eziologia dell’arresto cardiaco in etàpediatrica
Eziologia dell’arresto cardiaco in etàpediatrica
Arresto cardiaco primario
� Raro nel bambino (comune nell’adulto)
� Esordio improvviso, imprevedibile (“collasso”)
� Ritmi: FV (7-14%),
TV senza polso (rara)
� Ipossia o acidosi non presenti nelle prime fasi
� Prognosi dipendente da RCP e defibrillazione precoce
Arresto cardiaco primario
� Raro nel bambino (comune nell’adulto)
� Esordio improvviso, imprevedibile (“collasso”)
� Ritmi: FV (7-14%),
TV senza polso (rara)
� Ipossia o acidosi non presenti nelle prime fasi
� Prognosi dipendente da RCP e defibrillazione precoce
Eziologia dell’arresto cardiaco in etàpediatrica
Eziologia dell’arresto cardiaco in etàpediatrica
Arresto cardiaco secondario
– Più frequente nel bambino
– Cause: ipossia o ischemia secondarie ad altra causa
– Ritmo di arresto: bradicardia � asistolia
bradicardia � Attività elettrica senza polso �
asistolia
– Ipossia spesso presente in fase iniziale
– Prognosi dipendente da prevenzione e tempestività/efficacia delle manovre di RCP
Arresto cardiaco secondario
– Più frequente nel bambino
– Cause: ipossia o ischemia secondarie ad altra causa
– Ritmo di arresto: bradicardia � asistolia
bradicardia � Attività elettrica senza polso �
asistolia
– Ipossia spesso presente in fase iniziale
– Prognosi dipendente da prevenzione e tempestività/efficacia delle manovre di RCP
Sopravvivenza in caso di arresto
cardiaco
Sopravvivenza in caso di arresto
cardiaco
Sopravvivenza in caso di arresto respiratorio
senza arresto cardiaco
Sopravvivenza in caso di arresto respiratorio
senza arresto cardiaco
< 10%< 10%> 50%> 50%
[Jama 1992, Resuscitation 2005][Jama 1992, Resuscitation 2005]
Il fattore tempo è essenzialeIl fattore tempo è essenziale
Obiettivo
•Assistenza appropriata e tempestiva dell’arresto cardiaco in età pediatrica
(P-BLS, PALS)
•Prevenzione dell’insufficienza cardio-polmonare e dell’arresto cardiaco
International Liaison Committee on Resuscitation,European Resuscitation Council .
Guidelines for Resuscitation 2005Resuscitation, 2005;67 S1:S97-S133.
Valutazione
Appearance:
•Tono•Interattività•Consolabilità•Apparenza/sguardo•Linguaggio/Pianto
Respiro (lavoro resp.)
•Suoni anormali•Posizione•Retrazioni•Alitamento pinne nasali
Circolo (cute)
•Pallore
•Marezzatura
•Cianosi
Valutazionea “colpo d’occhio”
Valutazione - ABCDE
Rapida valutazione e supporto cardiopolmonare
A irway: vie aeree
Breathing: respirazione
Circulation: circolo e controllo delle emorragie
Disability: rapida valutazione stato coscienza
Exposure: esposizione paziente e temperatura
Durante la valutazione primaria, ogni condizione che metta a rischio la vita del paziente va
trattata immediatamente non appena identificata
Durante la valutazione primaria, ogni condizione che metta a rischio la vita del paziente va
trattata immediatamente non appena identificata
Airway: pervietà vie aeree
Breathing: ossigenazione e ventilazione
Circulation: sostegno circolo e controllo emorragie
Airway: pervietà vie aeree
Breathing: ossigenazione e ventilazione
Circulation: sostegno circolo e controllo emorragie
ABCABC
Manovre di stabilizzazioneManovre di stabilizzazione
Valutazione/decisione/azione
Punti chiavePunti chiave
� Basic Life Support
� Trattamento vie aeree e ventilazione
� Monitoraggio ECG
� Cardioversione, Defibrillazione, Trattamento aritmie
� Accesso vascolare, Intraosseo, tracheale, ombelicale
� Farmaci in emergenza
� Politrauma
� Trasporto
� Familiari
� Organizzazione del team di soccorso
� Basic Life Support
� Trattamento vie aeree e ventilazione
� Monitoraggio ECG
� Cardioversione, Defibrillazione, Trattamento aritmie
� Accesso vascolare, Intraosseo, tracheale, ombelicale
� Farmaci in emergenza
� Politrauma
� Trasporto
� Familiari
� Organizzazione del team di soccorso
Fisiopatologia dell’arresto in età pediatrica
Insufficienza Respiratoria COMPENSATA
Insufficienza CircolatoriaCOMPENSATA
Insufficienza CircolatoriaSCOMPENSATA
Insufficienza Cardio-Respiratoria
ARRESTO Cardio-Respiratorio
Insufficienza Respiratoria SCOMPENSATA
Insufficienza Cardio-Polmonare
• Scompenso multisistemico, principalmente dei sistemi respiratorio e cardio-circolatorio
• Stato che se non trattato evolve in una situazione di arresto cardiaco
Fisiopatologia dell’arresto in età pediatrica
Insufficienza Respiratoria COMPENSATA
Insufficienza CircolatoriaCOMPENSATA
Insufficienza CircolatoriaSCOMPENSATA
Insufficienza Cardio-Respiratoria
ARRESTO Cardio-Respiratorio
Insufficienza Respiratoria SCOMPENSATA
Riconoscimento precoce di insufficienza respiratoria e shock
Insufficienza respiratoria
CompensataAumento lavoro respiratorio
Ossigenazione e ventilazione adeguate
Bambino stabile
“a rischio” di scompenso
Insufficienza respiratoria
ScompensataSegni di esaurimento respiratorio,
ossigenazione e ventilazione inadeguate
Ipossia, ipercapnia, acidosi
Bambino compromesso
RISCHIO DI ARRESTO RESPIRATORIO e CARDIACO
IMMINENTI
Segni di insufficienza respiratoria
• Tachipnea, bradipnea• Rientramenti (giugulo, torace)• Alitamento pinne nasali• Gemito o lamento espiratorio• Uso muscoli accessori respirazione
• Ridotta espansione toracica• ridotto ingresso d’aria all’auscultazione • respiro paradosso• aumento escursione addominale• rumori respiratori
• Tachipnea, bradipnea• Rientramenti (giugulo, torace)• Alitamento pinne nasali• Gemito o lamento espiratorio• Uso muscoli accessori respirazione
• Ridotta espansione toracica• ridotto ingresso d’aria all’auscultazione • respiro paradosso• aumento escursione addominale• rumori respiratori
Aumento lavoro
respiratorio
Aumento lavoro
respiratorio
Inefficacia respirazioneInefficacia respirazione
Segni di insufficienza respiratoria
Effetti dell’insufficienza respiratoria su altri organi
• Alterazioni FC (tachicardia, bradicardia)• Colorito: pallore, cianosi• Desaturazione (ossimetria transcutanea)• Alterazioni neurologiche (agitazione, irrequietezza,
sonnolenza, incoscienza, apnee)
Effetti dell’insufficienza respiratoria su altri organi
• Alterazioni FC (tachicardia, bradicardia)• Colorito: pallore, cianosi• Desaturazione (ossimetria transcutanea)• Alterazioni neurologiche (agitazione, irrequietezza,
sonnolenza, incoscienza, apnee)
Rischio elevato di arresto respiratorio se:
• FR > 60/m o < 15/m (adeguare all’età) conaggravamento o riduzione dei segni di aumentatolavoro respiratorio
• Ridotta espansione toracica• Ridotto ingresso d’aria (auscultazione) • Gasping, apnee• Iporeattività, letargia, • Pallore, cianosi• SatO2 < 90% con O2 40%• Bradicardia
Rischio elevato di arresto respiratorio se:
• FR > 60/m o < 15/m (adeguare all’età) conaggravamento o riduzione dei segni di aumentatolavoro respiratorio
• Ridotta espansione toracica• Ridotto ingresso d’aria (auscultazione) • Gasping, apnee• Iporeattività, letargia, • Pallore, cianosi• SatO2 < 90% con O2 40%• Bradicardia
Insufficienza respiratoria scompensata
• Mantenere la pervietà delle vie aeree
• Assicurare una efficace ossigenazione
• Garantire una ventilazione efficace
• Mantenere la pervietà delle vie aeree
• Assicurare una efficace ossigenazione
• Garantire una ventilazione efficace
Obiettivi del supporto avanzato delle vie aereeObiettivi del supporto avanzato delle vie aeree
• Prevenire e trattare IPOSSIA, ACIDOSI
• Ridurre il lavoro cardiopolmonare
• Evitare la progressione verso l’ARRESTO CARDIACO
• Prevenire e trattare IPOSSIA, ACIDOSI
• Ridurre il lavoro cardiopolmonare
• Evitare la progressione verso l’ARRESTO CARDIACO
Per somministrare O2 utilizzare i mezzi:
• disponibili
• più adatti al paziente
• che forniscano la quantitàdi O2 necessaria
Per somministrare O2 utilizzare i mezzi:
• disponibili
• più adatti al paziente
• che forniscano la quantitàdi O2 necessaria
L’ossigeno va sempre umidificato
Per prevenire che le secrezioni broncopolmonari più dense e secche
ostruiscano le vie aeree
L’ossigeno va sempre umidificato
Per prevenire che le secrezioni broncopolmonari più dense e secche
ostruiscano le vie aeree
Sistemi di somministrazione di ossigeno:
Cannula nasale: 1-6 lt/min (max FiO2 45%)
Maschera: 5-10 lt/min (max FiO2 55%)
Maschera con valvola e reservoir5-10 lt/min (max FiO2 100%)
Pallone da anestesia:10 lt/min (max FiO2 100%)
Pallone auto-insufflante con reservoir10 lt/min (max FiO2 95%)
OO22 TERAPIA TERAPIA
P-ALS - MUP 60
In situazioni di emergenza extra-ospedaliere:
• migliore controllo della ventilazione
• maggiore confidenza tra gli operatori
• efficace quanto la ventilazione tramite tubo endotracheale in termini di sopravvivenza
JAMA , 2000;283:783-790.
In situazioni di emergenza extra-ospedaliere:
• migliore controllo della ventilazione
• maggiore confidenza tra gli operatori
• efficace quanto la ventilazione tramite tubo endotracheale in termini di sopravvivenza
JAMA , 2000;283:783-790.
Ventilazione con pallone e maschera + O2 100%Ventilazione con pallone e maschera + O2 100%
P. Di Pietro I.R.C.C.S. G. Gaslini - GE
SHOCK : DEFINIZIONESHOCK : DEFINIZIONE
Lo shock è una sindrome a varia eziologia, caratterizzata da una inadeguata perfusione tessutale, che provoca, se non corretta, una insufficienza multiorganica rapidamente
progressiva ed irreversibile
I tempi di intervento nello shock sono ristretti, l’assistenza deve essere effettuata, fino a stabilizzazione del paziente, nel P.S. più vicino. Questo deve essere attrezzato con la strumentazione sufficiente per l’assistenza e la diagnostica di laboratorio e con i farmaci per la terapia d’urgenza del paziente.
P. Di Pietro I.R.C.C.S. G. Gaslini - GE
bisogna RAPIDAMENTE essere orientati sull’eziologia e sul grado di compenso/scompenso dello shock
Priorità :• Supporto delle funzioni vitali (ABC)
• Ossigenoterapia
• Accesso venoso stabile o intraosseo
• Ripristino di un adeguato volume intravascolare
• Altre terapie
Approccio pratico
Shock: classificazioneShock: classificazione
Ipovolemico: emorragia, diarrea, vomito, ustioni
Distributivo: sepsi, anafilassi
Cardiogeno: cardiopatie congenite, aritmie
Ostruttivo: pneumotorace, tamponamento cardiaco
Dissociativo: grave anemia, intossicazione da CO
Ipovolemico: emorragia, diarrea, vomito, ustioni
Distributivo: sepsi, anafilassi
Cardiogeno: cardiopatie congenite, aritmie
Ostruttivo: pneumotorace, tamponamento cardiaco
Dissociativo: grave anemia, intossicazione da CO
Risposta emodinamica all’emorragia
Resistenze vascolari
Pressione arteriosagittata
Shock compensatoSegni clinici modestiPressione normaleEfficacia terapia
Shock scompensatoInsufficienza multiorgano
IPOTENSIONEMinore risposta a terapia
Circulation
Valutazione dello stato emodinamico
Circulation
Valutazione dello stato emodinamico
� Frequenza respiratoria e cardiaca
� Perfusione sistemica: Perfusione cutanea
Polsi centrali e periferici
Livello di coscienza
� Pressione arteriosa
Situazioni ad elevato rischio
Bambini < 5 anni: FC <80/min o > 180/min
Bambini > 5 anni: FC < 60/min o >160/min
Situazioni ad elevato rischio
Bambini < 5 anni: FC <80/min o > 180/min
Bambini > 5 anni: FC < 60/min o >160/min
Frequenza cardiaca
Frequenza respiratoria
L’acidosi prodotta dalla scarsa perfusione tissutale determina tachipnea
Situazioni ad elevato rischio
Frequenza >60 /min
Situazioni ad elevato rischio
Frequenza >60 /min
Perfusione cutaneaPerfusione cutanea
Una ridotta perfusione cutanea è un segno precoce di shock
Una ridotta perfusione cutanea è un segno precoce di shock
Valutare:
� Temperatura delle estremità
� Colorito cutaneo (pallido, cianotico, marezzato)
� Tempo di riempimento capillare
� Polsi centrali e periferici
Tempo di riempimento capillare
Il tempo di refill è di norma <2”in ambiente termo-neutrale
Coscienza
Alert = vigile, reattivo
Risponde a stimoli Verbali
Risponde a stimoli dolorosi (Painful)
Unresponsive = non responsivo
Alert = vigile, reattivo
Risponde a stimoli Verbali
Risponde a stimoli dolorosi (Painful)
Unresponsive = non responsivo
AVPUAVPU
Pressione arteriosa
L’ipotensione è tardiva e compare quando meccanismi compensatori si sono esauriti
Il controllo della pressione è utile nel monitorizzare il successo della terapia
Valori pressori minimi (3° centile)
Il bracciale deve essere tale da coprire i 2/3 della lunghezza del braccio del bambino
Et à Pre ssione sistol ica(mm/ Hg )
0-1 mese 60
1 m ese-1 a nno 70
>1 a nno 70 + (2 x età in a nni )
La pre ssione diast ol ica è a ppro ssim ati vam ente i
2/3 del la pressi one si stolica.
Funzionalità renaleFunzionalità renale
Diuresi normale : 1-2 ml/Kg/h
• Diuresi < 1 ml/Kg/h, in assenza di patologia renale = segno di scarsa perfusione
• Utile il controllo della diuresi per monitorizzare il successo della terapia dello shock
• Diuresi < 1 ml/Kg/h, in assenza di patologia renale = segno di scarsa perfusione
• Utile il controllo della diuresi per monitorizzare il successo della terapia dello shock
PRIORITA’
Accesso venoso
Vena periferica
~ 90 sec. o due tentativi
Intraossea
Accesso venoso centrale
P. Di Pietro I.R.C.C.S. G. Gaslini - GE
Accessi vascolari d’emergenza e d’urgenza
Ricerca acceso venoso periferico in EMERGENZA: non più di 90 sec.
Se rapidamente scadono i parametri vitali:
ACCESSO INTRAOSSEO
In URGENZA, se presenza di personale esperto,ACCESO VENOSO CENTRALE
In URGENZA, se in presenza di struttura idonea, ACCESSO VENOSO CHIRURGICO
Via intraossea
Via intraossea
P. Di Pietro I.R.C.C.S. G. Gaslini - GE
P. Di Pietro I.R.C.C.S. G. Gaslini - GE
SHOCKSHOCKprincipi di trattamentoprincipi di trattamento
ABC+
accesso vascolare d’emergenza +
volume, (volume), (volume)+
terapia delle cause+
correzione acidosi
+dopamina/dobutamina/adrenalina
antitrombina III se CID+
monitoraggio invasivo(PVC, PA-inv)
Terapia intensiva Terapia intensiva o semintensivao semintensiva
Fisiologica o ringer-lattato: 20 ml/Kg in circa 20 min.
RIVALUTAZIONE( Eziologia? )
Se i segni di shock persistono secondo bolo di soluzione cristalloide a 20 ml/Kg in 20 min.
RIVALUTAZIONE( Eziologia? )
Soluzione cristalloide 20ml/kg in 20 min. o meglio soluzioni colloidi o sangue (10 ml/Kg)
Fisiologica o ringer-lattato: 20 ml/Kg in circa 20 min.
RIVALUTAZIONE( Eziologia? )
Se i segni di shock persistono secondo bolo di soluzione cristalloide a 20 ml/Kg in 20 min.
RIVALUTAZIONE( Eziologia? )
Soluzione cristalloide 20ml/kg in 20 min. o meglio soluzioni colloidi o sangue (10 ml/Kg)
Espansione di volume nello shock
Considerare sempre l’eziologia
P. Di Pietro I.R.C.C.S. G. Gaslini - GE
Valori volemici
Bambini da 3 a 12 mesi: 80 ml/Kg
Bambini di oltre 1 anno: 70 ml/kg
La perdita del 15% della volemia dàsegnali di shock compensato
La perdita del 25-30% dà ipotensione consistente.
SHOCKSHOCKprincipi di trattamentoprincipi di trattamento
ABC+
accesso vascolare d’emergenza +
volume, (volume), (volume)+
terapia delle cause+
correzione acidosi
+dopamina/dobutamina/adrenalina
antitrombina III se CID+
monitoraggio invasivo(PVC, PA-inv)
Terapia intensiva Terapia intensiva o semintensivao semintensiva
� Shock cardiogeno: dopo il primo bolo considerare l’uso di inotropi
� Shock ipovolemico: può richiedere 40-60 ml/Kg, e oltre, nella prima ora. Trattare in emergenza emorragie evidenti.Considerare richiesta urgente sangue.
� Shock settico: talvolta necessari fino a 150-200 ml/Kg fluidi nella 1° ora.
� Shock ostruttivo: identificazione e trattamento in emergenza tamponamento cardiaco o pnx
� Shock anafilattico: Fluidi + adrenalina ev + antiistaminici (anti-H1 ed anti-H2) + steroidi
� Shock cardiogeno: dopo il primo bolo considerare l’uso di inotropi
� Shock ipovolemico: può richiedere 40-60 ml/Kg, e oltre, nella prima ora. Trattare in emergenza emorragie evidenti.Considerare richiesta urgente sangue.
� Shock settico: talvolta necessari fino a 150-200 ml/Kg fluidi nella 1° ora.
� Shock ostruttivo: identificazione e trattamento in emergenza tamponamento cardiaco o pnx
� Shock anafilattico: Fluidi + adrenalina ev + antiistaminici (anti-H1 ed anti-H2) + steroidi
Terapie specifiche dello shockTerapie specifiche dello shock
P. Di Pietro I.R.C.C.S. G. Gaslini - GE
Shock anafilattico
Fluidi: boli di 20 ml/Kg di soluzione cristalloide o colloide da ripetere come per gli altri tipi di shock distribut ivo
Adrenalina e.v. 0, 1 ml/Kg della soluzione 1:10000 ripetibile per 3 volte. Se la risposta non è ancora soddisfacente si passa
ad infusione continua (0,1-1 µg/Kg/min)
Antistaminici: H1 antagonisti (es: difenidramina 5mg/Kg/die in 3 o 4 somministazioni ). H2 antagonisti ( Ranitidina: 0,75-1,5 mg/Kg/dose ev per 3-4 dosi al di)
Glucocorticoidi
Broncodilatatori per via aerosolica o ev
Fluidi : boli di 20 ml/Kg di soluzione cristalloide o colloide da ripetere come per gli altri tipi di shock distribut ivo
Adrenalina e.v. 0, 1 ml/Kg della soluzione 1:10000 ripetibile per 3 volte. Se la risposta non è ancora soddisfacente si passa
ad infusione continua (0,1-1 µg/Kg/min)
Antistaminici: H1 antagonisti (es: difenidramina 5mg/Kg/die in 3 o 4 somministazioni ). H2 antagonisti ( Ranitidina: 0,75-1,5 mg/Kg/dose ev per 3-4 dosi al di)
Glucocorticoidi
Broncodilatatori per via aerosolica o ev
Sequenza di trattamento dello shockSequenza di trattamento dello shock
ABC (����ossigenazione!)
+
accesso vascolare d’emergenza
+
Fluidi ���� rivalutazione ���� Fluidi ���� rivalutazione (���� fluidi)
+
terapia delle cause
+
Correzione acidosi+
Inotropi (dopamina/dobutamina/adrenalina)+
Monitoraggio invasivo(PVC, PA)
ABC (����ossigenazione!)
+
accesso vascolare d’emergenza
+
Fluidi ���� rivalutazione ���� Fluidi ���� rivalutazione (���� fluidi)
+
terapia delle cause
+
Correzione acidosi+
Inotropi (dopamina/dobutamina/adrenalina)+
Monitoraggio invasivo(PVC, PA)
Terapia intensiva pediatrica
Terapia intensiva pediatrica
E’ necessario un rapido orientamento sull’eziologia e sul grado di compenso/scompenso dello shock
Priorità :• Supporto delle funzioni vitali (ABC)
• Ossigenoterapia
• Accesso venoso stabile o intraosseo
• Ripristino di un adeguato volume intravascolare
• Terapie specifiche
E’ necessario un rapido orientamento sull’eziologia e sul grado di compenso/scompenso dello shock
Priorità :• Supporto delle funzioni vitali (ABC)
• Ossigenoterapia
• Accesso venoso stabile o intraosseo
• Ripristino di un adeguato volume intravascolare
• Terapie specifiche
ConclusioniConclusioni
ConclusioniConclusioni
� L’approccio al bambino in condizioni critiche ha peculiarità specificherispetto all’adulto
� Obiettivi del Supporto Avanzato:� Riconoscere precocemente l’insufficienza respiratoria e lo shock� ripristinare e mantenere le funzioni vitali
� La sequenza ABCDE è alla base della valutazione primaria e degli interventi di stabilizzazione in emergenza
� Una corretta organizzazione del team e l’attenzione agli aspetti psico-sociali possono contribuire nel migliorare l’efficacia e le conseguenze delle manovre rianimatorie
� L’approccio al bambino in condizioni critiche ha peculiarità specificherispetto all’adulto
� Obiettivi del Supporto Avanzato:� Riconoscere precocemente l’insufficienza respiratoria e lo shock� ripristinare e mantenere le funzioni vitali
� La sequenza ABCDE è alla base della valutazione primaria e degli interventi di stabilizzazione in emergenza
� Una corretta organizzazione del team e l’attenzione agli aspetti psico-sociali possono contribuire nel migliorare l’efficacia e le conseguenze delle manovre rianimatorie
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