obesidade mÓrbida nutrição pré e pós-cirurgia ana cristina miranda nutricionista nedo/cuf
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OBESIDADE MÓRBIDAOBESIDADE MÓRBIDA
Nutrição Pré e Pós-CirurgiaNutrição Pré e Pós-Cirurgia
Ana Cristina MirandaNutricionistaNEDO/CUF
As deficiências nutricionais são comuns em
candidatos a cirurgia bariátrica e devem ser
detectadas e corrigidas precocemente para evitar
complicações pós-op
Pacientes sujeitos a várias dietas ao longo dos
anos, frequentemente desequilibradas
(Flancbaum et al. J Gastrointest Surg 2006)
Nutrição Pré Cirurgia Bariátrica
Estudo retrospectivo de 379 pacientes sujeito a GBP 320 mulheres (84%) e 59 (16%) homens IMC 51.8 10.6 kg/m2 Elevada prevalência defic de Tiamina e Vit D. Defic de Fe e Ferritina (correlação com anemia)
(Flancbaum et al. J Gastrointest Surg 2006)
Nutrição Pré Cirurgia Bariátrica
Nutrição Pré Cirurgia Bariátrica
Dieta Pré-op 2 semanas (diminuir volume fígado e risco
cirurgico) dieta líquida (??); dieta rica proteína (??) proteína 15-35% VCT
Preparar para dieta Pós-Op líq fora ref sem bebidas gaseificadas, alcool, cafeína “treinar” texturas, volumes, mastigação,..
Raynor et al. Obes Res May 2005
Nutrição Pós Cirurgia Bariátrica
Problemas nutricionais reflectem
mecanismos acção de diferentes técnicas
cirurgicas
Restritivas
Malabsortivas
Mistas
Nutrição Pós-op – Dieta pós cirurgia
1ª Fase (1 dia) Água e líquidos claros Bebidas não calóricas,
não gaseificadas, sem cafeína
2ª Fase (14 dias) Dieta líquida completa Bebidas com baixo teor de
açúcar Iniciar fornecimento proteico Suplementação micronutrientes
Nutrição GBP – Pós-op
3ª Fase (cerca 4 - 6 semanas) Dieta mole (purés) Fornecimento proteico adequado
Suplementação micronutrientes
4ª Fase Alimentação “regular” Introdução de alimentos sólidos gradualmente 1200-1500 Kcal/dia Distribuição macronutrientes “tradicional” Manter suplementação de micronutrientes
Problemas Nutricionais a Longo Prazo
Malnutrição
Deficiências de vitaminas e minerais
Insucesso na perda peso
Desidratação
Anemia
Síndrome de Dumping
Deficiências nutricionais e GBP 70% dos pacientes sujeitos a GBP podem apresentar
défices de vitaminas e minerais, com alterações da pele, queda de cabelo, anemia e risco aumentado de osteoporose
Brolin e col. observaram defic. Fe, B12 e ácido fólico em 63% dos pacientes 2 anos pós-op
Em séries de pacientes submetidos a GBP foram reportadas deficências de: Fe: 20-49% dos pacientes Anemia: 18-54% Defic. B12: 26-70% Defic. ácido fólico: 9-35%
Von Mach et al. Metabolism 2004; Carrasco 2005
Brolin RE. Surg Clin North Am 2001
Estimativa Risco defic Nut específicas ou aumento necessidades e Tipo de Cirurgia
Deficiência Nutricionais - Macronutrientes
Proteínas malnut proteica pode ocorrer com perda peso
demasiado rápida ou excessiva Acompanha-se de outros > risco nas técnicas malabsortivas (GBP, BPD)
Gorduras Poucos estudos Descrita defic vit E e ag essenciais em pop. obesos Técnicas malabsortivas - absorção ag essenciais e
vit lipossol Qualidade da gordura na dieta factor a considerar
pós-op
Deficiência Nutricionais - Micronutrientes
Ferro Diminuição absorção
Melhor absorvido duodeno e jejuno proximal contacto suco gástrico ( conversão ferro
ferroso a férrico)
Diminuição ingestão (intolerância fornecedores)
Recomendações: Multivitamínico pode ser insuf (mulheres idade
fértil, anemia instalada) Suplementar PO (por x necessário EV)
Deficiência Nutricionais - Micronutrientes
Tiamina (B1) Defic.pode ocorrer de forma aguda pós GBP
Associada vómito prolongado e perda peso acentuada
sintomatologia neurológica grave, por vezes irreversível
Síndrome de Wernicke (encefalopatia)
Recomendações: Prevenir/ tratar causas vómito Suplementar por rotina (multivitamin em regra suf) Suplementação IM ou IV em caso de defic instalada
Chang. Obes Surg 2002.Sola Obes Surg 2003
Deficiência Nutricionais - Micronutrientes
Vitamina B12 Únicas fontes produtos animais (carne, leite) Absorção diminuída
acção pepsina e HCL e contacto f. intrínseco
Ingestão por intolerância alim. fornecedores Defic em 20-70% GBP
Recomendações: Suplementação Suplementação PO 300-500ug suf (?) Baixa disponibilidade – via IM (periódica –
1000ug/mês) Possível uso supl sublingual, spray nasal
Deficiência Nutricionais - Micronutrientes
Vitamina D Defic freq. população adulta Buffington e col. documentaram defic de vit D numa
população com obesidade mórbida de 62% DiGiorgi e col. encontraram defic. de vit D pré-op em
16% em pessoas obesas candidatas a cirurgia bariátrica
Recomendações: Suplementar com 400UI
Looker, Bone 2002, Buffington, Obes Surgery 1993; DiGiorgi, Obes Research 2003
Cálcio Embora não tenha sido descrita deficiência de
Ca após GBP, estudos pós GBP descrevem efeitos desta cirurgia no metabolismo do osso
Aumento do turnover ósseo, absorção – bypass duodeno/ jejuno proximal... mecanismo não completamente determinado
Recomendações: Suplementação mandatória com Ca e vit D 1200-1500mg/dia
Goode et al Obes Res 2004, Coates et al J Clin Endocrinol Metab 2004;
Deficiência Nutricionais - Micronutrientes
Outras considerações Síndrome de Dumping Desidratação Alt GI
Diarreia (malabsorção; erros alim.) Obstipação (suplem. Fe; ingestão insuf líq.)
Vómitos mastigação insuf/ escolhas alim.
Alt. do Comportamento Alimentar
Síndrome de Dumping Complicação funcional
Chegada rápida de HC “simples” ao ID
Diaforese, náuseas, palpitações, diarreia, dor abdominal
Recomendações:
Restrição açúcares
Líquidos fora das refeições
Mastigação correcta
Quantidades adequadasWechler JG.Nutrition 1988, Kushner R. JPEN 2000Scheneider, Diabetes Care 2005
Post-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD)
Proposta de classificação como DCA
Não preenche critérios de AN, BN, ou BED Classificada como EDNOS
Características suficientemente consistentes para sugerir nova doença do comportamento alimentar
Ainda não incluída no DSM-IV
Segal et al. Obes Surg. 2004
Alterações do Comportamento Alimentar
Nutrição GBP – Pós-operatório
Dieta equilibrada; Elevada Densidade Nutricional Dieta líquida – Mole - Sólida* Redução consumo gorduras e HC “simples” Adequada em fluídos Controlo das porções Fraccionamento Suplementação vitamínica e minerais
Ca (>1200mg/d) + vitamina D (10-20mg) Ácido fólico (800-1000mcg) + vitamina B12 Ferro (45-100mg) Tiamina
Auto-monitorização
Dieta Pós-Op: Regras alimentares
Comer lentamente (mín. 20 min)
Não usar palhinhas para bebidas
Não mascar pastilhas
Mastigar bem a comida (20x)
Pedaços pequenos em cada garfada
Optar por alimentos “húmidos”
Evitar alimentos ricos gord e/ou açúcar
Affiliated Community Medical Center. (2005). The Bariatric Hand Book. p. 1-77. Willmar, Minnesota
Risk, Prevention, and Treatment of Postoperative Gastrointestinal and Nutritional Complications in Bariatric Patients
Complication
Risk by Procedure
Prevention TreatmentLAGB
RYGB
BPD and DS
Nutritional
Vitamin deficiency
Iron 0 ++ ++ Multivitamin with iron and vitamin C Ferrous sulfate 300 mg/d with vitamin C
Vitamin B12 0 ++ + 1,000 μg/mo IM or 300-500 μg/d orally or nasal spray 500 μg/wk
1,000 μg/mo IM or 300-500 μg/d orally or 500 μg/wk nasal spray
Folic acid 0 ++ ++ Folate 1 mg/d usually in multivitamin Folate 1 mg/d
Fat-soluble vitamins A, D, E, K
0 + ++ Multivitamin, including at least 400 IU vitamin D
Replace vitamin as indicated
Thiamine 0 + ++ Multivitamin with thiamine 50 mg IV
Mineral deficiency
Calcium 0 + ++ 1,500 mg/d elemental calcium 1,500 mg/d elemental calcium
Insufficient weight loss
+ 0 0 Obesity support group; dietary education Consider alternative bariatric operation
Excessive weight loss
0 + ++ Dietary education; appropriate surgery Conduct dietary education; consider surgical revision
Decker et alAm J Gastroenterol. 2007;102(11):2571-2580
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