nyrefunksjon og nyresykdommer - nsf.no · moderat økt albuminuri (mikroalbuminuri) •ved mistanke...

NYREFUNKSJON

OG

NYRESYKDOMMER

Solbjørg Sagedal, overlege

Nyremedisinsk avdeling April 2015

Agenda

• Nyrefunksjon

Etter pause:

• Nyresykdommer, predialytisk

Årsaker til nyresvikt

• Nyresvikt er tilstander der nyrene ikke klarer å utføre sine normale oppgaver

– Akutt og kronisk nyresvikt

• Årsaken til nyresvikt kan være

– Foran nyrene

– I nyrene

– Etter nyrene

– Ervervet

– Medfødt

Årsaker til nyresvikt

Foran nyrene

• Blodgjennomstrømning til nyrene

blir redusert eller helt borte

– større blødninger

– væsketap, oppkast/diaré

– blodpropp i fraførende (vene) eller

tilførende (arterie) blodåre

– nyrearteriestenose, dvs. forsnevring

i tilførende blodåre

Årsaker til nyresvikt

I nyrene

• De vanligste årsaker til kronisk nyresvikt

– Nyreskade pga. høyt blodtrykk (nefrosklerose)

39 %

– Diabetisk nyresykdom 14 %

– Glomerulonefritt 17 %

– Kronisk nyrebekkenbetennelse 11 %

– Cystenyresykdom 7 %

– Andre (cancer, interstitiell nefritt)

Norsk Nefrologiregister

2011

Årsaker til nyresvikt

Etter nyrene

• Må affisere begge nyrene for å gi nyresvikt

– Nyrestein

– Svulst i nyrene / urinleder

– Medfødte anomalier

– Nevrogen blæreforstyrrelse

– Forstørret blærehalskjertel

Hva skjer når nyrene svikter?

• ”Stille” sykdom

• Vanlige uremiske symptomer

– Tretthet

– Nedsatt matlyst, kvalme

– Kløe

– Søvnproblemer

– Tungpustenhet

– Væskeansamling i kroppen (ødemer)

• Store individuelle forskjeller

Bevare nyrefunksjonen

• Optimalisere

– Væske- og saltbalansen, syre/base

– Kalk- og fosfatstoffskiftet

– Blodprosenten

– Blodsukkerkontroll (hvis diabetes)

Forebygge komplikasjoner

• CKD-MBD

– -chronic kidney disease – mineral bone disease

• Hjerte- og karsykdommer

– Blodtrykksbehandling

– Kolesterol/triglyserider

– Evt behandle angina pectoris, hjertesvikt og perifer karsykdom

Spesifikt om medisiner

• Fosfatbindere

– Viktig: tas til måltid

– Titralac, Osvaren, Renvela, Fosrenol

• Bivirkninger

• Aktivt vitamin D

– Rocaltrol, Etalpha, Zemplar

• Bivirkninger

Fosfatredusert kost

• OBS Cola, ris, mat m. fosfatholdige

tilsetningsstoffer

Associations ?

1. Calcification in vessels

2. Decalcification of bone

Syre/base-balanse, metabolsk acidose

• Natrium hydrogenkarbonat per os; Natron

0,5 – 1 gram x 2-4

• Start Natron ved HCO3- 22 eller lavere

• Behandling viktig bl.a. for å bevare

beinkalkinnholdet

Forebygge komplikasjoner

• Anemi

– Tilstrekkelig jern

– Tilstrekkelig ernæring

– Utelukke andre årsaker

– Erytropoiesestimulerende agens (ESA),

Erytropoietin

Jernbehandling hos HD pasienter

• Jernlagre: S-Ferritin <500 g/L Jern tilgjengelighet: TSAT <30% s-Fe/TIBC x 100 eller CHr ~ 35 pg / celle (Reticulocytt-hemoglobin) < 26-29 er funksjonell jernmangel Hypokrome RBC < 2,5% (normalt), >10% er funksjonell jernmangel

ESA, erytropoiese stimulerende agens

• Vurdere ESA ved Hb < 10

(Hct < 30 - 33%)

• Bør som regel starte ESA ved Hb < 9

• Mål Hb: 10,0 – 11,5

• Aldri Hb>13,0

Spesifikt om medisiner

• Erytropoetin

– Mircera, Aranesp, NeoRecormon

• Bivirkninger

• Jerntilskudd

– Duroferon duretter, Ferro Retard, Niferex

– Venofer (gis i blodåre)

• Bivirkninger

Salt- og væskebalanse

• Vann- og saltinntak

– Saltinnhold i vanlig norsk kost

– Vanndrivende

– Kaliumrestriksjon

• Kosthold

• Kaliumbinder (Calsium-resonium)

• Husk: Seltin inneholder kalium

HUSK: Følg med

på urinmengde

per døgn!

Spesifikt om medisiner

• Blodtrykkssenkende medisiner

– Mange grupper som utfyller hverandre

– Vanndrivende er alltid med så lenge du har

bevart urinproduksjon

Medisiner og bruk

• Nyrepasienter bruker ofte

mange medisiner

• Bruk dosett eller bestill

dosepakker fra apoteket

• Ta alltid oppdatert

medisinliste med til

legekonsultasjoner

Vanlige blodprøver ved nyresvikt

• Nyrefunksjon

– Urinstoff

– Kreatinin

– Syre/base

• Blodprosent

– Hemoglobin

– jerninnhold

• Salter i kroppen

– Kalium

– Natrium

– Kalsium

– Fosfat

• Infeksjonsprøve

– CRP

• Fettstoffer i blodet

– Kolesterol

– HDL

– LDL

– Triglyserider

Urinprøver

• Urin stix (strimmel)

– Gir utslag på bl.a blod, proteiner (eggehvite), sukker

• Urinmikroskopi

- bunnfall etter sentrifugering mikroskoperes

• Urin til bakteriologisk undersøkelse

Hematuri

• Selv 1 ml blod per liter urin vil farge urinen rød/brun (makroskopisk hematuri). 1 ml blod 35 mg protein 35 mg protein per liter urin: U-stix slår ikke ut på protein

• U-stix 2+ protein og hematuri: mistenke glomerulær årsak

• Koagler: Årsaken alltid ekstraglomerulær

Ikke dysmorfe Ery Dysmorfe Ery ( IgA nefritt) Bikonkave disker

Acantocytter (fasekontrast)

Døgnurinsamling

• Urinsamling gjøres normalt i 24 timer

• Skal alltid starte og slutte med tom blære

• Fremgangsmåte

– Start samlingen etter første toalettbesøk om morgenen (noter klokkeslett)

– Fortsett samlingen til neste morgen på omtrent samme tid

Dag 1

morgen

Dag 2

morgen

= 24 timers

urinsamling

Moderat økt albuminuri

(mikroalbuminuri) • Ved mistanke om tidlig nyresykdom ved f.eks

diabetes mellitus og hypertensjon, er det av betydning å måle albuminutskillelse i urinen.

• Albuminutskillelse i urinen mellom 30 – 300 mg per døgn betegnes mikroalbuminuri og gir ikke utslag på vanlig urin stiks

• Et tegn på nefropati ved diabetes mellitus

• Innebærer økt risiko for cardiovaskulær sykdom også hos ikke-diabetiker

• Ved manifest nyresykdom med manifest

proteinuri som slår ut på vanlig urin stiks, er det

vanligst å måle totalprotein

• Ved manifest proteinuri utskilles >300 mg

albumin per døgn

• Ved manifest proteinuri utgjør albumin omkring

60% av totalprotein

Tidsskrift Nor Lægeforening nr 22, 2002; 122: 2180-3

• Glomerulær proteinuri Økt filtrasjon av makromolekyler gjennom glomerulus kapillær vegg En sensitiv markør på glomerulus sykdom

• Tubulær Immunglobulin lette kjeder (gamma, kappa) Vanligvis filtreres små mengder gjennom GBM, og reabsorberes i proximale tubuli

-Overflow Ig lette kjeder. Nyretoxisk ved markert overproduksjon (cast nefropati). Dette ses ved myelomatose. Myoglobin (rhabdomyolyse)

• Post-renal UVI, Nefrolithiasis, tumor

• Mann 62 år

• Hypertensjon, CoAprovel 300/12,5

• S-Kreatinin 138, S-albumin 44, Tot-kolesterol 5,1

• Urin-albumin 71 mg/L Urin-protein 5051 mg/L

• Hb 10,7; Hvite 2,7

• S-protein elfo: Serum frie lette kjeder kappa

5,1 g/L.

Myelomatose av type light chain disease

sannsynlig

• U-protein elfo: Bence Jones protein utgjør

95% av det totale urinproteinet

• Proteinuri:

-den viktigste risikofaktoren for endepunkter ved

alle grader av kronisk nyresvikt

• Jo høyere grad av urin protein utskillelse, jo

raskere fall i GFR, uavhengig av primær sykdom

Afferent arteriole

Fall i GFR 6,7 versus 10,2 ml/min/år Risiko for ESRD (dialyse eller nyre-tx: HR 0,68, 95% CI 0,57-0,91

Blodtrykksmål hos ikke-diabetisk CKD

pasient med proteinuri

• Ved urin PK ratio<50-100 mg/mmol Mål BT: 140/90 mmHg eller lavere

• Ved urin PK ratio 50-100 mg/mmol eller høyere Mål BT: 130/80 eller lavere

• Systolisk BT lavere enn 120 mmHg anbefales ikke

• ACE hemmere (angiotensin-converting enzyme inhibitorer) og ARB (angiotensin II receptor blokker) er mer effektive til å senke proteinuri, uavhengig av etiologien til CKD

• Kombinasjonsbehandling med ACE hemmer og ARB anbefales ikke

• Den antiproteinuriske effekten av RAS hemmere motvirkes av høyt saltinntak, selv ved adekvat BT.

Forsiktighetsregler ved NSAID

• Unngå kombinasjonen ACE hemmer og

NSAID, unntatt hos unge, ellers friske

pasienter

• Unngå/stor forsiktighet ved nedsatt

nyrefunksjon, kjent nyresykdom, høy alder,

hjertesvikt, resistent hypertensjon, cirrhose,

dehydrering