nucleic acid m. tuberculosis - sensitivity : 25 – 83 % ... · • xdr-tb...

PCR Nucleic acid M. tuberculosis

- Sensitivity : 25 – 83 %

- Specificity : 80 – 100 %

Dx : Extrapulmonary TB, TB in immunocompromise host

ปญหาของวณโรค

1. วนจฉยยาก

2. แพรกระจายงาย และปองกนลาบาก3. เชอ TB แบงตวชา ดอยางาย, การรกษาตองใชยาหลายตว ระยะ

ยาวนาน ทาใหกนยาไมครบ4. มาตรการในการปองกนทาไดยาก vaccine BCG ม

ประสทธภาพ 56-80%

• Source of infection :

household contact (mostly from adults )

• Usually, do not form cavity and have small amount of bacilli ( noninfectious )

• Hilar node enlargement• Atelectasis, Segmental collapse

and/or consolidation

Childhood Tuberculosis

• Tend to disseminate in younger agegroup, prompt Rx is important

• 25% Extrapulmonary TB–13% TB meninges

Childhood Tuberculosis

• Difficult to get true sputum for AFB • Should do Gastric lavage, BAL for AFB stain

– False positive from Gastric lavage for AFB stain

– Minimal infective agent– Should interpret result from

mycobacterium culture

Childhood Tuberculosis

Management of contact case of tuberculosis

TB infection / positive skin test is very common…

About 1 out of every 3 people in the world is infected with TB germs.

How is TB spread ?

• Coughs• Sneezes• Shouts• Sings

TB germs can be spread when a person with TB disease:

sending TB germs into the air.

You get TB from being in VERYCLOSE CONTACTwith someone who is sick with TB disease.

ขอพจารณาสาหรบผสมผส (contact case)

• TB symptoms• อาย < 5 ป

• Immune status : HIV infection, Immunosuppressive drug, chemotherapy

• Medical factors : DM,silicosis,gastrectomy, jejunoileal bypass

• Contact : duration, intensity, frequencyเดนทางโดยรถยนต, เครองบนแถวเดยวกน หรอหางกนไมเกน 1-2 แถว ≥ 8 hr

ระยะเวลาทสมผสกบผปวย pulmonary TB ทไมม cavity ≥ 120 hr

ระหวาง bronchoscope, autopsy, sputum induction

• เคยทา tuberculin skin test มากอนหรอไม• HIV infection ?

ขอพจารณาสาหรบผสมผส (contact case)

•อาย < 5 ป•สมผสกบคนทมโรค เชน HIV, หรอรบยากดภมตานทาน

•สมผสในระหวางทา bronchoscope, autopsy, sputum

induction

•อาศยในบานเดยวกน•สมผสกบคนทมโรค เชน HIV, หรอรบยากดภมตานทาน

•สมผสในระหวางทา bronchoscope, autopsy, sputum

induction

•สมผสในแหลงชมชนมคนรวมกน

แนนหนา

•สมผสในทสภาพแวดลอมจากด,

เวลานาน

ความเสยง

สง

Suspected Pulmonary TB

CXR:abnormal not consistent

with TB

NAA, sputum culture might be +

Pulmonary, pleural TB

CXR:abnormal consistent with TB

NAA, sputum culture might be+

Sputum AFB –ve

Pulmonary, laryngeal, pleural TB

CXR:cavity or

sputum AFB +ve

source

case

Suspected Pulmonary TB

CXR:abnormal not consistent

with TB

NAA, sputum culture might be +

Pulmonary, pleural TB

CXR:abnormal consistent with TB

NAA, sputum culture might be+

Sputum AFB –ve

Pulmonary, laryngeal, pleural TB

CXR:cavity or

sputum AFB +ve

source

case

ความเสยง

•อาศยในบานเดยวกน•อาย < 5 ป•สมผสกบคนทมโรค เชน HIV, หรอรบยากดภมตานทาน

•สมผสในระหวางทา bronchoscope, autopsy, sputum

induction

•อาศยในบานเดยวกน•สมผสในแหลงชมชนมคนรวมกน

แนนหนา

•สมผสในทสภาพแวดลอมจากด,

เวลาจากด

•อาย 5-15 ป

•สมผสในทสภาพแวดลอมจากด,

เวลาไมนานปานกลาง

Contact case :อาย <5 ป, closed contact(sputum AFB +ve)

Contact case :อาย <5 ป, closed contact(sputum AFB +ve)

Hx, PE, CXR

TB symptom ? ตรวจเพมเพอหา TB disease

Abnormal CXR ?

TST

≥ 15 mm 10-14 mm < 10 mm

สนบสนนวาตดเชอTB อาจตดเชอหรอผลจาก BCG บอกไมไดวาตดเชอหรอผลจาก BCG หรอ false negative

รกษา LTBI จนครบ

ใช

ใชไมใช

ไมใช

LTBI - CXR1. ลกษณะของการตดเชอวณโรคในอดต apical fibronodular infiltration อาจม lung volume loss รวมดวยได2. healed primary tuberculosis –calcified solitary pulmonary nodules, calcified hilar lymph node, pleural thickening

Contact case:อาย 5-18ป, closed contact (sputum AFB +ve)

TB symptom + CXR? ตรวจเพมเพอหา TB disease

TST

≥ 15 mm 10-14 mm < 10 mm

สนบสนนวาตดเชอTB อาจตดเชอหรอผลจาก BCG บอกไมไดวาตดเชอหรอผลจาก BCG หรอ false negative

รกษา LTBI จนครบ

ใช

ไมใช

พจารณารกษา LTBIสมผสมาแลว ≥ 8 สปดาห

หยด ไมตองรกษา LTBI

รอ 8-10 สปดาห ทาTSTใหม

TST ≥ 10 mm

Recent converter ใหรกษา LTBI

ไมใช

ใช

TB symptom? ตรวจเพมเพอหา TB disease

TST

ใช

ไมใช

อาย < 5 ป ใหสงเกตอาการ

อาย < 2 ป พจารณารกษา LTBI

อาย 5-18 ปใหสงเกตอาการ

สมผสมาแลว ≥ 8 สปดาห?

อาย < 5 ป ใช TST ≥ 10 mmอาย 5-18 ป ใช TST ≥ 15 mm

รอ 8-10 สปดาห ทาTSTใหม

Normal CXR?

ไมใช

Contact case : low risk (sputum AFB -ve)

ไมใช

ใช

อาย < 5 ป ใหรกษา LTBI

อาย 5-18 ป พจารณารกษา LTBI

ตรวจรางกาย+CXR

ใช

ใช

ไมใช

Management of cases with medical condition at risk with TST result

( non close contact )Treatment of latent TB infection : INH 6 - 9 M

Children with suspected conditionอาย < 5 ป ≥ 10 mmอาย > 5 ป ≥ 15 mm

Recent converter > 10 mm. in medical personals

HIV infection : PPD > 5 mm.

Immune suppressed persons : PPD > 5 mm.

Old fibrotic lesion in CXR: PPD > 5 mm.

Treatment : Latent TB Infection

• Isoniazid 10 mg/kg/day 6-9 month

Treatment with INH in children• decrease incidence of developing disease 90% in first year

• prevent disseminated disease 30 yr

PIDJ 1995;14:455-70

Treatment for TB diseaseCategory 1 2IRZE / 4IR : 4 drugs, 6 months

– More severe disease - cavity /extensive lesion– smear positive pulmonary TB– TB of CNS, bone&joint, miliary TB– drug resistant TB – TB in HIV

Category 2 2IRZES / 1IRZE / 5IRE : 5 drugs, 8 months– Failure or relapse

Category 3 2IRZ / 4IR : 3 drugs, 6 months– Non severe disease– Non cavitating– Smear negative pulmonary TB– Hilar lymphadenopathy– TB skin

ทาไมตองใชยาหลายๆตว รกษาวณโรค และตองใหนานเปนเดอน ?

• ตองการฆาเชอใหหมดโดยเรว

• ลดโอกาสเกดเชอดอยา

• ไมกลบเปนซา (relapse)

M.Tuberculosis 4 stages

1. Actively divided bacilli : I,R,S

2. Dormant bacilli, slowly divided : R

3. Intracellular bacilli (caseous foci): Z

4. Dormant bacilli

First line drug

Second line drug

•Amikacin

•Kanamycin

•Capreomycin

•Ofloxacin

•Ciplrofloxacin

•Levofloxacin

•Moxifloxacin

•Gatifloxacin

•Cycloserine

•Ethionamide

•Protionamide

•P-aminosalicylic acid (PAS)

Duration of treatment• Lymph node 6 month• Bone and joint 6-9• Pleural disease 6• Pericarditis 6• CNS including meningitis 9-12• Disseminated disease 6• Genitorurinary 6• Peritoneal 6

If Sputum AFB +ve

• ตรวจ sputum for AFB ทก 2-4 week หลงเรมรกษาจนกวาจะตรวจไมพบเชอ 2 ครงตดกน

• เมอสนสดเดอนท 2 (category 1)หรอสนสดเดอนท 3 (category 2)

• เมอสนเดอนท 5 • เมอสนสดการรกษา

หากยงพบเชออย ควรทาอยางไร ?• ควรหยดยา 2-3 วน แลวเกบเสมหะสงเพาะเชอและทดสอบความไวของยา

• ระหวางนใหยา 4 ตวตอไปกอนอก 1 เดอน (เพมระยะใน initiation phase อก 1 เดอน) และใหยาตอในระยะ continuation phase ไดเลยไมตองรอผลเพาะเชอ

• ผลเพาะเชอกลบมาพบวาดอยา Isoniazidcontinuation phase : Isoniazid + Rifampin

• ผลเพาะเชอกลบมาพบวาดอยา Rifampin– Isoniazid + Ethambutol ± Pyrazinamide15 month– Isoniazid + Ethambutol + Ofloxacin9-15 month

ผลเพาะเชอกลบมาพบวาดอยา Isoniazid, Rifampin(MDR-TB)

• second line drugs initiation phase 6 months, at least 4 drugs

(1 parental aminoglycoside+ 1 fluoroquinolone + 2 from sensitivity testing)

continuation phase 12-18 months, at least 3 drugs

• Monitor sputum AFB every month while on Rx

Treatment of MDR-TB

• Guidance from sensitivity testing• Use at least 3 - 4 sensitive drugs• Longer duration of Rx : 2 - 2 1/2 years or at least

1 year from negative smear• At least 1 parenteral drug for 4 - 6 months• Surgical resection

: Localized disease : Can not use medication alone: Good condition

• Monitor sputum AFB every month while on Rx

• MDR-TB เชอวณโรคทดอยา isoniazid และ rifampin ทงสองตวเปนอยางนอย

• XDR-TB เชอวณโรคทดอยา isoniazid, rifampin และยาในกลม fluoroquinolone อยางนอย 1 ตว และดอยาใน second lines ตวใดตวหนง (amikacin, kanamycin, capreomycin)

ถาผปวยหยดยาไปเองระหวางการรกษาวณโรค ควรทาอยางไร ?

TB + restart cont phase

No TB : cont Txcomplete in 9 M.

TB + restartcont phase

No TB:stop Txif total Tx 9 M.

Common adverse reaction of anti-TB drugs• INH overall incidence 1 %

Hepatitis : mild SGOT 10%, normal if cont. RxPeripheral neuropathy ( with pyridoxin )

• Rifampicin Abnormal LFT ( transient )Flu-like syndrome ( irregularly use )Discolor urine, sweat, contact lenses

• PZA ArthralgiaHypercalciuriaHepatitis ( < 2% in usual dose )

• Ethambutol Optic neuritis ( reversible ): 15 MKD - 1%25 MKD - 6%>35 MKD - 15%

Decrease red-green discriminationGI disturbance

• Streptomycin Ototoxicity ( overall incidence 8 % )

Consideration in treatment of childhood TB

Consideration in treatment of childhood TB

• Initiated treatment promptly when suspected especially in children < 4 years of age.

• Usually negative AFB and/or culture,Rx based on adult index case C/S.

• Use clinical and CXR to assess response to treatment.

• Same regimen of treatment between pulmonary and extrapulmonary TB ( but different in duration )

• No need to wait for culture results if the historyand CXR is typical

• Anti-TB Rx is not emergency, but should notbe delayed.

• When CXR is not typical, try treat other morecommon bacteria first.

• Bacterial super-infection is common in TB,

therefore ATB often need to combine with anti-TB

Consideration in treatment of childhood TB

Consideration in treatment of childhood TB

• Avoid Ethambutol in very young children

• ตรวจหา source case TB disease เดกเลกอาย < 5 ป

LTBI เดกอาย < 2 ป

Consideration in treatment of childhood TB

Consideration in treatment of childhood TB

เมอเรมใหยารกษาวณโรคมอาการคนตามตว มผน ตองเปลยนยาหรอไม ?

• รกษาผนคน : antihistamine, steroid cream

ถาอาการไมดขน

• หยดยา anti TB drugs ทกตว• รอจนผนหาย จงใหยาเดมกลบไปใหม

Maculopapular rash

• challenge 1 drug at the time• start with INH then Rifampicin,

PZA, ETB and streptomycin• decrease dose in first day of challenge

• ถาผนรนแรง Stevens Johnson syndrome, Exfoliativedermatitis

หยดยาทกตว รกษาใหผนหาย แลวเรมให anti TB drugs กลมใหมทงหมด

เมอเรมยารกษาวณโรค แลวผปวยมอาการตาเหลอง ตวเหลอง ตองทาอยางไร ?

• LTBI : ALT < 3 time upper normal limit : INH

• LTBI, TB disease – หยดยา เมอ ระหวางรกษา

1) ALT > 5 time2) ALT > 3 time + hepatitis symptoms

3) ALT ขนเรว follow ALT q 2 weeks

until ALT > 3 time

ตรวจหาสาเหตอนๆ เชน hepatitis A,B,C

1) liver, bile duct disease2) Pregnancy, postpartum 6 month3) Hepatitis4) Other drug : antiepileptic drug5) Severe TB : meninges,

disseminated TB

ควรตรวจตดตาม liver enzyme ทกเดอน ระหวางรกษา ในกรณใด ?

การเรมยากลบเขาไปใหม : ALT ลดลงนอยกวา 2 เทาของคาปกต หรอลดลงใกลเคยงกบคาเดมกอนเรมรกษา

LTBI• ใหยา INH กลบไปใหม ตรวจ ALT ซา ทก 2-4 สปดาห • หรอให Rifampin 4 month• ไมใช Rifampin + PZA

TB disease• severe TB ชวงทม hepatitis : SE ± fluoroquinolone• ให Rifampin then INH then PZA• ใช Z ไมได 9 IRE• ใช R, Z ไมได 2 SIE / 10 IE

Role of Corticosteriods• TB meningitis• Miliary TB • Endobronchial tuberculosis : Localized

emphysema collapse-consolidation• TB peritonitis• TB pleural effusion with mediastinal shift• TB pericardial effusion, TB pericarditis,

TB myocarditis

Prednisolone 1 - 2 mg/kg/day 4 - 8 weeks

TB Prevention & Protection

• Patient Placement in private room • Respiratory Protection

; Wear respiratory protection (N95 respirator)

When a private room is not available, place the patient in a room with a patient who has active infection with the same microorganism.

เดกปวยเปนวณโรคปอดตองอยหองแยกหรอไม?

ตรวจเสมหะไมพบเชอ AFB สามารถใหอยใน open wardได ไมตองแยก

กรณตอไปน ตองใช airborne isolationจาเปนตองอยหองแยก negative pressure room

1. เดกไอ และตรวจเสมหะพบเชอ AFB

2. Pulmonary TB ทม cavity3. TB Larynx4. Disseminated TB 5. ทารกทเปนCongenital TB และตองทา medical intervention

ทเกยวของกบทางเดนหายใจ

• เรมแพรเชอ 3 เดอนกอนจะวนจฉยได

• หยดแพรเชอเมอใด ?

1. รกษาเหมาะสม 2 week2.ไมมอาการ

3. จานวนเชอในเสมหะลดลงตอเนอง(ดทสด sputum AFB – negative 3 times)

BCG vaccine

• Live-attenuated vaccine ; M. bovis• ฉดใหเดกแรกเกดทกราย

• ไมสามารถปองกนการเกดวณโรคไดทงหมด มประสทธภาพโดยรวมประมาณ 53%

• ความสาคญ : สามารถปองกนการเกดวณโรคทรนแรงในเดกเลกๆ ไดสงถง 60 – 90% เชน Miliary TB, TB meningitis

Side effect of BCG vaccine

• BCG lymphadenitis• BCG osteitis• Disseminated BCG

Side effect of BCG vaccine

BCG lymphadenitis- ไมจาเปนตองใหการรกษา, หายไดเอง

- Advice ผปกครอง

Side effect of BCG vaccine

BCG osteitis- สาเหตการเกดไมทราบแนชด

- ตาแหนงทพบมากทสด : Lower extremity

- lesion : metaphysis, epiphysis of long bone

- Treatment : anti-TB drug 3-4 ตว รวมกน x 12 m

- Prognosis ด, 97% complete recovery

Side effect of BCG vaccine

Disseminated BCG- อตราการตายสงแมจะรกษา

- มกเกดใน immunocompromised host

- ไข, LN โต, นาหนกลด, ตบมามโต, Failure to thrive

ไมมแผลเปน BCG ตองฉด vaccine BCG ใหหรอไม ?

- ถามแมเดกวาเคยได BCG หรอไม

- ถามถงปฏกรยาทเกดบรเวณตาแหนงทฉด BCG

ถาแนใจวาเคยได vaccine มากอน ไมตองใหซา

แตถาไมแนใจ ใหทนททพบ แตไมควรใหเกนอาย 6 เดอน-1 ป

• Thank you for your attention

Reference• www.pidst.or.th• องกร เกดพาณช, รงสมา โลหเลขา, สมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย,

Update on pediatric infectious disease 2006,2007,2008

• ศศธร ลขตนกล, บทท 52 วณโรคในเดก, โรคตดเชอในเดก• การประชมผเชยวชาญโรคตดเชอในเดกและกองวณโรค กระทรวงสาธารณสข 8

กมภาพนธ 2550

• Map MDR TB• M.tb 4 stage

• Thank you for your attention

Remember !

You CANNOTget TB from someone with latent TB infection!!

TB germs are NOT spread by sharing:

• Spoons and forks

• Drinking glasses

• Bathrooms

TB germs are NOT spread by handling:

• Bedding• Rubbish• Clothes or towels• Food

Activities of Antituberculous drugsExtent of Activity Bactericidal Sterilizing Prevention

of resistant

Highest INH Rifampicin INH

ETB PZA Rifampicin

Rifampicin INH ETB

Strptomycin Streptomycin streptomycin

Lowest PZA ETB PZA

Special circumstance in treatment of TB• Lactating : as normal host ( minimal drug to baby )

: Add B6 10 mg/day• Renal failure : I, R, P - normal dose

S, E - adjust dose by CrCl– Suggest : 2IRZ/4IR

• Liver disease: Normal LFT - as normal: Abnormal LFT : <3 time - 2HRE (S) / 7 HR

>3 time - 2 HES / 16 HE: Acute hepatitis

jaundice : S + E until Jx subside then I, R Active TB : S + E 2 wk then add O

S + E + O F/U SGOT / SGPT every 2 weeks

แนวทางการวนจฉยและรกษาวณโรคในประเทศไทย, สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมป 2539

BCG• BCG at birth : incidence of infection > 5% in

children 10 - 14 yr ( WHO 1980 )• Prevention

Overall efficacy 0 - 80 % ( Thailand 83 % )Pulmonary TB : 50 %TB meningitis : 64 %Miliary TB : 78 %

• Repeat BCGNo scar at 6 M

: not needed if documented: not documented - give BCG / no PPD

Risk of progression from tuberculosis (TB) infection tointrathoracic and extrathoracic disease in immunocompetent

children, as stratified by patient age

<0.510–2080–90>10

<0.52985-10

0.55952–5

2.510–2075–801–2

10–2030–4050<1

Miliary TB or TB of the central nervous

system (%)

Pulmonarydisease (%)

No disease (%)Age at primaryinfection (years)

Pediatric respiratory review (2007) 8,107-117