nódulos y masas pulmonares

Nódulos y masas pulmonares

Nódulo pulmonar

Se define al NPS como una lesión única redondeada pulmonar intraparenquimatosa menor de 3 centímetros,no asociada a atelectasias o adenopatías, que presenta márgenes moderadamente definidos.

Introducción

Se calcula que se detectan

aproximadamente 150.000 NPS al año en

Estados Unidos

La mayoría son benignos, hasta el

40% de estos nódulos pueden

ser maligno

NPS

NPS benigno

Nódulo menor de 3 cm

No asociado a atelectasia o adenopatías

Márgenes definidos

Resolución espontanea

NPS malignoDx de malignidad basado en estudio

histopatologico

NPS sin diagnostico

Etiologia

Frecuente Infrecuente

Granuloma 50-60%Tuberculosis Inespecífico

Tumor benigno

Carcinoma broncogenico 10-30% Carcinoma bronquioalveolar

Metástasis solitaria 3-10% Fistula arteriovenosa

Quiste hidatídico Quiste broncogenico

Adenoma 0.5-2% Hematoma pulmonar infarto

Harmatoma 5-10% Liquido pleural encapsulado

Espureo AbscesoImpacto mucoso

Evaluación morfológica

Los nódulos pequeños cuyos bordes están bien definidos son propios, pero no exclusivos, de las lesiones benignas.

Un contorno lobulado, o un borde irregular o espiculado con distorsión de los vasos adyacentes, es típico de las lesiones malignas.

Las calcificaciones difusas, nodulares centrales, laminadas, o en palomita de maíz, indican benignidad.

Las calcificaciones excéntricas o moteadas se describen en los nódulos malignos

La calcificación cartilaginosa, además de ser un patrón benigno, también permite hacer el diagnóstico específico de un hamartoma

La demostración de grasa en un nódulo pulmonar es

indicativa de benignidad. La presencia de grasa es

prácticamente diagnóstica de hamartoma

características morfológicas que se asocian, por sí solas, con los nódulos malignos y tienen un

cociente de probabilidad (odds ratio) para malignidad mayor que

otras. •el contorno lobulado•el borde espiculado •la ausencia de nódulos satélite.

Un nódulo espiculado tiene un valor predictivo de malignidad de

aproximadamente el 90%

Un 21% de los nódulos malignos

pueden tener los márgenes

liso

Más del 40% de los nódulos

malignos miden menos de 2 cm y

un 15% de los malignos menos

de 1 cm de diámetro

Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) sugirieron que los nódulos detectados en los cortes finos de la TC caracterizados como áreas opacas en vidrio deslustrado puras (no sólidas) o mixtas (parcialmente sólidas), tienen más probabilidades de ser malignos que los que se manifiestan como áreas opacas sólidas.

Evaluación del índice de crecimiento

La ausencia de crecimiento en un periodo de dos años es un criterio fiable para establecer que un nódulo pulmonar es benigno

• este criterio puede no bastar en el caso de las áreas en vidrio deslustrado y cuando se sospecha un carcinoma bronquiolo alveolar

Valoración volumétrica

El tiempo de duplicación de la mayoría de nódulos malignos es de entre 30 y 400 días.

La falta de crecimiento significativo en un período de 2 años implica un tiempo de duplicación de al menos 730 días, y generalmente se considera que es benigno

Cuando un nódulo dobla su volumen en menos de un mes o en mas de 18 meses habitualmente es benigno

De manera practica y de acuerdo con el contenido de la lesión se puede decir

La sangre crece en horas

El pus tarda días

Los granulomas utilizan meses

Los tumores aumenta en años

Imágenes axial, coronal y sagital de un nódulo en el lóbulo medio derecho con imagen tridimensional adicional del nódulo del lóbulo medio derecho

18

Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación muestran una lesión que no ha sufrido cambios en la región suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.

1994 1999

Cavitación

Los nódulos cavitados benignos con frecuencia tienen paredes finas, lisas.

mientras que los nódulos cavitados malignos suelen tener paredes gruesas, irregulares

Los márgenes internos de los nódulos cavitados benignos tienden a tener una pared interna lisa

mientras que los márgenes internos de los nódulos cavitados malignos tienden a tener nodularidad por la pared interna de la cavidad.

Nódulos satélite

La presencia de nódulos satélite indica una alta probabilidad de que el nódulo dominante sea benigno

Valor predictivo de benignidad 90%

Realce del nódulo pulmonar por TAC

• La atenuación del nódulo se mide cada 60 segundos durante 4 minutos, y se compara con la determinación de la atenuación del nódulo tomada antes de inyectar el contraste

• realce del nódulo inferior a 15 unidades Hounsfield tiene um valor predictivo de benignidad 99%

Aprovecha la ventaja del hecho de que el flujo de sangre en los nódulos pulmonares malignos está aumentado en comparación con los nódulos pulmonares benignos.

sólo el 58% de los nódulos con un realce mayor de

15 unidades Hounsfield son

malignos

lesiones menores de 8 mm de diámetro, las

lesiones cavitadas y las lesiones con necrosis central

no son adecuadas para los estudios de TC con realce

TC espiral dinámica

Ha demostrado ser útil nódulos benignos de malignos

Evalúa la vasculatura tumoral Un incremento de 15 UH sirve para

predecir malignidad

Tomografía por emisión de positrones

El radionúclido utilizado con mayor frecuencia la 2-[flúor-18]-fluoro-2-

desoxi-D-glucosa (FDG).

El metabolismo aumentado de la glucosa en nódulos malignos

respecto a los benignos incrementa la captación y la acumulación de FDG, permitiendo distinguir entre nódulos

benignos y malignos.

sensibilidad, la especificidad y la precisión de la PET en el diagnóstico de los nódulos benignos es del 90%

o mayor

Falsos negativos: neoplasias malignas de bajo crecimiento, como el carcinoma broncoalveolar o el

carcinoide

tiene dificultades para valorar con precisión lesionesmenores de 10 mm de diámetro

Falsos positivos: procesos infecciosos o inflamatorios,como tuberculosis e histoplasmosis

ANALISIS BAYESIANO

Utiliza las razones de probabilidades de numerosos hallazgos radiológicos y las características clínicas asociadas a los NPS para calcular la probabilidad de malignidad

El cociente de probabilidad se obtiene dividiendo la probabilidad de un resultado positivo en un test, o un hallazgo, en un paciente con enfermedad, entre la probabilidad de un resultado positivo en un test, o un hallazgo, en un paciente sin enfermedad.

La escala de los cocientes de probabilidad radiológicos y clínicos para malignidad en el NPS incluye, en sentido descendente

• Una cavidad igual o mayor a 16 mm de grosor• Los bordes irregulares o espiculados en la TC• La hemoptisis• Los antecedentes de malignidad• La edad superior a 70 años• Diámetros de 21-30 mm• Un índice de crecimiento de 7-465 días• La mala definición en la radiografía de tórax• El hábito tabáquico activo • La calcificación indeterminada en la TC

Carcinomas broncogénicos del pulmón

20-25% de los NPS

80% son hombres

90% de los caso superan los 40 años

Lesión generalmente es superior a los 2 cm de diámetro

Bordes mal definidos en 7% de los casos

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Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3.0cm) que resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.

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NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5 cm con bordes lobulados y espiculados

Adenoma bronquial

Puede crecer a nivel de un bronquio,

pero también puede ser una lesión

periférica.

Generalmente son de borde nítido, bien definido y recortado no

suelen calcificar y crecen

lentamente

Incidencia semejante en H y M

Tumores metastasicos

5-10% de los NPSSon en general de borde

nítido y bien definido

Harmatoma

Tumor benigno que representa el 5-10% de los NPS

Son definidos y lobuladosAparece calcificación en el 40% de los

casosForma de palomita de maíz

Harmatoma en base de pulmón izquierdo, los bordes nítidos orientan hacia una lesión benigna

Harmatoma. En su interior se evidencia imágenes calcificadas, “palomitas de maiz”

Granulomas

Aprox. 60% de los NPS

Por debajo de los 35 años de edad, un 90% de los

NPS son granulomas

Tuberculosis,

silicosis, micosis,

etc.

Bordes bien definidos,

pueden tener mala definición

y presentar lesiones satélite.

Quistes hidatídicos

No calcifican y son mas frecuente en los lóbulos inferiores sobre todo en el lado derecho

Cuando están rellenos, son de borde nítido y muy bien definido, generalmente sin lesiones satélite

Nódulos pulmonares múltiples

Se detectan habitualmente en radiografía estándar posteroanterior y lateral de tórax.

Frecuentes Menos frecuentes

Metástasis *Ca. broncogenico *t. Extrapulmonares

Harmatoma

Granulomas Bullas infectadas

Quistes hidatídicos Fistula arteriovenosa

Abscesos hematogenos Artritis reumatoide

Linfomas Enfermedad de Wegener

Infartos Impactos mucoides

AmiloidosisLeiomioma benigno metastatizante Etc.

Metástasis

• Son las causas mas frecuentes de Nódulos pulmonares múltiples• Se pueden originar en cualquier órgano y presentar nódulos de diferentes

tamaños

Linfomas

• Linfoma no Hodking • La cavitación de estos nódulos es excepcional • Se acompañan de adenopatías mediastinicas e hiliares

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Metástasis de ca laríngeo. Nódulos de diferentes tamaños, más abundantes en campos inferiores, algunos con cavitación.

Tuberculosis pulmonar crónica, presenta NPM, situados frecuentemente en los lóbulos superiores.

Ocasionalmente cavita y presentan calcificaciones

No suelen aumentar de tamaño y su estabilidad por encima de 6 meses

Quiste hidatídicos

Son ocasionalmente múltiples

Aspecto radiológico: paredes finas y bien definidas

Hallazgos radiológicos: crecimiento de la arteria pulmonar, cardiomegalia e incluso signos de hipertensión pulmonar severa

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Nódulos cavitados

A y B: Quiste hidatídico

Nódulos de artritis reumatoide

Pueden ser múltiples y cavitarse

Presencia de derrame pleural

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Figura 1. Caso 1. Nódulos típicos y atípicos. a) Radiografía de tórax preoperatoria con múltiples nódulos pulmonares. b) Tomografía computarizada de tórax: nódulos en lóbulos superiores de mayor tamano, ˜ de contornos espiculados; se hizo biopsia percutánea para descartar neoplasia con el diagnóstico de nódulos reumatoides. c) Tomografía computarizada de tórax: en lóbulos inferiores nódulos redondeados, bien delimitados, subpleurales (pleural parietal, mediastínica, en cisuras (asterisco)), alguno aislado con cavitación (flecha) .Su apariencia radiológica es más típica de nódulos reumatoides

Enfermedad de wegener

Nódulos generalmente grandes, pueden cavitar y llegar a confluir a

otras lesiones

Puede asociarse a granulomas necrotizantes en los senos paranasales y fosas nasales asi

como angeitis difusa y glomerulonefritis

Masas pulmonares

Aquellas lesiones mayores de 3 cm de diámetro, de

aspecto mas o menos redondeado y que se

presentan en el territorio pulmonar

Causas de masas pulmonares

Frecuentes Infrecuentes

Ca. Broncogenico 80% Ca. Broncoalveolar

Quiste hidatidico Secuestro pulmonar

Metastasis Mieloma

Conglomerado silcotico Sarcoma pulmonar

Absceso agudo Hematoma

linfoma Infarto

Bulla infectada

Adenoma

Quiste broncogenico

Espureas Derrame pleuralMesoteliomaMasa de la pared toracica

Los carcinomas periféricos pueden ser bien definidos, con bordes mas o menos abollonados

Calcificación es poco frecuente, no así la cavitación

Presencia de una pared, cuyo borde interno es irregular : carcinoma broncogenico

Quiste hidatídico

Infección por el equinococus granulosus

• Huésped definitivo es el perro• Huésped intermedio vaca, oveja y hombre• En el pulmón, las larvas se hacen quísticas con quistes o vesículas hijas • Son redondeados en proyecciones PA o ovalados en la Rx. Lateral • No calcifican, pero suelen cavitar• Aire en forma de media luna en el borde superior de la masa “signo de la media luna” q separa el

parasito de la pared adventicial

Absceso agudo

Se presenta como una masa de gran tamaño, generalmente mal definida y que puede incluso tomar un aspecto de consolidación pulmonar

Conglomerado silicotico

Una o varias masas irregulares,

mal definidas

Suelen aparecer mas frecuentemente en los

lóbulos superiores, acompañado de una fibrosis

progresiva masiva

Pueden verse lesiones nodulares pequeñas

en el parénquima pulmonar

Parafinoma

Masas mal definidas en las bases pulmonares

Adoptan forma irregular

Cáncer pulmonar

Introducción

Actualmente en nuestro país se encuentra entre las tres principales causas de muerte por tumores malignos en adultos mayores de 35 años y es más frecuente en varones, aunque se ha reportado un incremento mundial en los casos en mujeres.

Factores de riesgo

Destacan el tabaquismo tanto activo como pasivo

• Asbestos• Arsénico• cloruro de vinilo• cromato de níquel• clorometilo de éter• Etc

Exposición a radiación por gas radón

dieta

exposición a compuestos químicos:

Tipos histológicos

Considerando el origen y el comportamiento de las células cancerosas◦1. Cáncer pulmonar de células pequeñas

(CPCP).◦2. Cáncer pulmonar de células no pequeñas

(CPCNP)

CPCP

• 25% de los canceres pulmonares• Comportamiento agresivo y proliferación rápida• 98% de los pacientes que lo presentan cuentan con historia de tabaquismo

CPCNP 75%

• Cáncer de células escamosas 30%, fuerte relación con el tabaco y asociado al mejor pronóstico• adenocarcinoma 50% el mas común en pacientes no fumadores • Surge de células mucoproductoras y se clasifica en cuatro subtipos:

• Acinar.• Papilar.• Bronquioloalveolar.• Variedad sólida secretora de mucina

• Carcinoma indiferenciado 5%

Patrones de diseminación

• Por extensión directa, afectando pleura, vasos, ganglios, pared torácica, etc

• Por vía linfática a ganglios bronquiales, hiliares y mediastinales• Por vía hematógena que puede no respetar ningún órgano.

• Los más afectados son hueso, suprarrenales, hígado y cerebro

Diagnostico

Usualmente, la primera modalidad de imagen utilizada es la radiografía de

tórax; al evaluarla, es importante obtener estudios previos para

establecer comparativos

TC◦se realiza en fase simple, mediante cortes

finos, con el fin de localizar el nódulo y documentar otras anormalidades como adenopatías, derrames y más nódulos

Administración de material de contrasteBiopsia

Tumores periféricos

40% de los casos se encuentran más allá de bronquios segmentarios y en 30% el único hallazgo radiográfico es una masa periférica, la cual puede ser de cualquier tamaño

Forma •Ovalada o esférica •Los tumores del ápex simulan engrosamientos pleurales

Contornos

•Márgenes lobulados son un signo de crecimiento asimétrico •Áreas de umbilicación que sugieren menor tasa de crecimiento en un área del tumor •“corona radiada” indica múltiples espículas que se extienden en el pulmón circundante valor predictivo de malignidad 90%•Imagen lineal o en banda puede conectar la lesión con la pleura, este signo es llamado “cola pleural”

Nódulo pulmonar con bordes lobulados, de localización periférica que muestra umbilicación

Calcificación

• 13% de los CP• patrones de calcificación que sugieren malignidad son: Reticular,

puntiforme, excéntrico y amorfo

Cavitación◦Puede presentarse en tumores de cualquier

tamaño, benignos o malignos◦TAC se evalúan mejor, donde se demuestra aire

licuefacción o ambas◦Frecuentemente es de localización excéntrica y

con paredes irregulares, de por lo menos 8 mm de grosor

◦Niveles hidroaereos y fragmentos necroticos del tumor

◦El carcinoma de celulas escamosa es el que mas forma

◦CDCP casi no

Imagen en vidrio despulido

• La hiperplasia adenomatosa atípica, el carcinoma bronquioloalveolar localizado y el adenocarcinoma deben ser sospechados al encontrar una opacidad nodular en vidrio despulido que persiste en estudios subsecuentes

Broncograma aéreo y bronquiolograma◦El 30% de los tumores malignos,

particularmente el adenocarcinoma y el carcinoma bronquioloalveolar pueden presentar estas características

Reforzamiento

Se determina el pico máximo de reforzamiento y se le resta el valor de atenuación basal.◦ Un reforzamiento de menos de 15 UH tras la

administración del contraste es un firme indicador de benignidad

Crecimiento

El tiempo en el que un carcinoma duplica su volumen es aproximadamente entre uno y 18 meses.

Tumores centrales

Los signos cardinales por imagen de los tumores centrales son colapso y consolidación del pulmón más allá del tumor, con presencia de ensanchamiento mediastinal.