melioidosis masculino 51 años fiebre, diarrea y nódulos pulmonares
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A propósito de un interesante reto clínico presentado en nuestro blog perlas clínicas durante el mes de noviembre de 2014. Melioidosis: abordaje diagnóstico y terapéuticoTRANSCRIPT
Reto clínico del mes:
Masculino, 51 años con fiebre, diarrea y nódulos pulmonares
Anamnesis
Se trata de un paciente de 51 años, masculino, agricultor, trabaja con ganado.
Con antecedentes de HTA, gota, tabaquismo, consumo de licor ocasional. Consume enalapril y colchicina.
Hace 15 días presentó hematoquezia y hematemesis (4 episodios), asociado a epigastralgia, malestar general, adinamia y astenia. Requirió transfusión de glóbulos rojos, perfusión de omeprazol (IV). Úlcera duodenal Forrest III e infección por Helicobacter pylori
Anamnesis
Motivo de consulta y enfermedad actual: hace una semana reporta fiebre subjetiva intermitente, con deposiciones melénicas hasta hace 48 horas) y emesis. Adicionalmente, con pérdida marcada de peso (6 kilogramos).
Hace 48 horas cursa con disminución subjetiva del gasto urinario, con anuria y dolor en hipogastrio.
Revisión por sistemas: dolor torácico intermitente, irradiado a miembro superior izquierdo, en ocasiones asociado a disnea. No relacionado con el ejercicio.
Estado general: Regular. Escalofríos.
Signos Vitales: *FC: 118 lpm*FR: 22 rpm*PA: 113/78 mmHg*T: 36 º C*SaO2: 92%*FIO2: 0.21
Alerta, orientado, sin signos de focalización.
Tofos gotosos en región lateral para-rotuliana derecha y ambos codos. Sin edemas. Pulsos simétricos.
Mucosa oral seca, escleras anictéricas. Conjuntivas hipocrómicas. Sin ingurgitación yugular. Sin adenomegalias. Ruidos cardíacos rítmicos y sin
soplos. Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, sin sobreagregados.
Blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal. Sin visceromegalias. Sin masas. Dolor a palpación hipocondrio izquierdo.
HEMOLEUCOGRAMA
LEUCOGRAMA: • 20.200 • RAN: 17.200 (85.1 %)• RAL: 800 (3.7 %)• RAM: 2.200 (10.9%)• RAE: 0 (0 %)
PLAQUETAS: 214.000 HEMOGRAMA:
• Hb: 8.8, Hcto: 25.4 % • VCM: 82 fl• CHCM: 34.9
• ADE: 16.4
Cuerpos de Dolhe, granulaciones tóxicas y vacuolas intracitoplastmáticas en monocitos y neutrófilos.
TIEMPOS DE COAGULACIÓN
TP: 12.8 s, INR: 1.16
TPT: 33.5 s
PERFÍL FERROCINÉTICO Y NUTRICIONAL
Hierro sérico: 11 ug/dL
TIBC: 209 ug/dL
Índice de saturación de transferrina: 5.3%
Ferritina: 1302 ng/mL
Vitamina B12: 1227pg/mL
GOTA GRUESA
No se observan hemoparásitos
REACTANTES DE FASE AGUDA
PCR: 17.84 mg/dL
ÁCIDO LÁCTICO
22.5 mg/dL
FUNCIÓN RENAL
Creatinina: 7.5 mg/dL
BUN: 91 mg/dL
TFG CKD-EPI: 7.5 mL/min
PTH: 244.3 pg/mL (VN: 15-68)
IONOGRAMA
K: 3.6 mmol/L
Na: 126 mmol/L
Ca total: 7.7 mg/dL
Mg: 2.2 mg/dL
PO4: 5 mg/dL
Cl: 99 mEq/L
GASES ARTERIALES
pH: 7.394
PCO2: 17.5 mmHg
PO2: 76.4 mmHg
HCO3: 14.4 mmol/L
BEs: -14.5 nmol/L
SATO2: 94%
AaDO2: 27.6 mmHg
FIO2: 0.21
ÁCIDO ÚRICO
8.7 mg/dL
PERFÍL HEPÁTICO
AST: 106 U/L
ALT: 77 U/L
Albúmina: 3 g/dL
BT: 1.79 mg/dL
BD: 1.24 mg/dL
Fosfatasa Alcalina: 186 U/L
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
5.96%
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Traquea en posición anatómica, mediastino e índice cardiotorácico dentro de límites normales. Hilios de tamaño y posición normales. Distribución normal de la vasculatura pulmonar. Adecuada expansión pulmonar. Sin evidencia de lesiones parenquimatosas. Espacio pleural libre. Estructuras óseas y tejidos blandos sin alteración.
CONCLUSIÓN: estudio sin hallazgos de valor patológico.
URO-TC
Nefrolitiasis bilateral de predominio derecho con pequeñas arenillas milimétricas sin evidencia de uropatía obstructiva. Cambios de nefropatía crónica en ambos riñones.
Hipertrofia prostática.
TC ABDOMINAL CONTRASTADO
Úlcera pilórica sin signos de perforación ni evidencia de masas por éste método.
TC TÓRAX ALTA RESOLUCIÓN
Dos nódulos en vidrio esmerilado sin cavitación ni calcificación en su interior, de aproximadamente 7 mm de diámetro mayor y de distribución periférica en los segmentos anterior del lóbulo superior y apical del lóbulo inferior derecho.
El intersticio peribroncovascular es de aspecto normal.
Espondilosis y osteocondrosis T11-T12 Y T12-L1.
Cicatrices pielonefríticas bilaterales.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR
Esofagitis erosiva grado C (Clasificación de los Ang.)
Incompetencia cardial
Úlcera gástrica perpilorica Forrest III
Úlcera piloro-duodenal Forrest IB, con hallazgos que sugieren penetración. Escleroterapia endoscópica.
Pangastritis congestiva
Bulboduodenitis erosiva
RX DE MANOS
MANOS AP Y OBLICUAS COMPARATIVAS
Se observa lesión lúcida de aspecto lítico dentro del semilunar de la mano izquierda. Cambios subcondrales en la articulación radiocarpiana distal del lado izquierdo.
Cuerpo extraño radio denso en región proximal del dedo índice izquierdo. Densidad ósea disminuida con mayor compromiso en región carpiana derecha y algunas pequeñas áreas lúcidas y en huesos del carpo izquierdo y zona distal del cúbito de este mismo lado.
RX DE CODOS
Disminución de la densidad ósea. Cambios artrósicos moderados en ambas articulaciones de los codos. Tejidos blandos sin alteraciones.
ECOGRAFÍA DE RODILLA DERECHA
Ocupación de la bursa suprarrotuliana con imágenes en su interior que proyectan sombra acústica, que pueden corresponder de tipo inespecífico, no se descartan cristales.
UROANÁLISIS
Color: amarillo
Aspecto: turbio
Glucosa: negativo
Proteinas: 150 mg/dl
Bilirrubina: negativo
Urobilinógeno: negativo
pH: 5
Densidad: 1.015
Sangre: 250 eritrocitos/uL
Cuerpos cetónicos: negativo
Nitritos: negativo
Leucoctios: 500 leu/uL
Leucocitos: 25-40 x C
Eritrocitos: 8-12 x C
Bacterias: cantidad abundante
ESTUDIO COPROLÓGICO - COPROSCÓPICO
COPROGRAMA
Parásitos: no se observan
Moco: +++
Grasa: ++
Reacción leucocitaria: +
Almidones:++
COPROLÓGICO
Color: café
Consistencia: semidiarréica
Parásitos: no se observan
Moco: +++
Grasa: ++
Leucocitos: cantidad escasa
Almidones: ++
ANTICUERPOS CONTRA LEPTOSPIRA
Anticuerpos IgM contra Leptospira: negativos.
LÍQUIDO SINOVIAL
Color: amarillo
Aspecto: ligeramente turbio
Aspecto post-centrifuga: xantocrómico
pH: 8
Densidad: 1.022
Viscosidad relativa: regular
Proteinas: 3g/dL (0-2.5)
Glucosa: 73
Leucocitos: 189
PMN: 152
Mononucleares: 37
Eritrocitos: 115
CULTIVO: negativo
TOXINA C. DIFFICILE
NEGATIVA (0.11)
VIH, VDRL, Y VIRUS HEPATOTROPOS
Hepatitis B antígeno de superficie no reactivo
Anticuerpo anti-core Hepatitis B no reactivo
VIH 1 Y 2 No reactivo
Anticuerpos hepatitis C no reactivo
VDRL no reactivo
Table 1. DATOS DE LABORATORIO - BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
Variable Admisión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Creatinina (mg/dl) 7.4 6.4 4.8 5.3 4.8 4.4 4 3.7 3.1 2.9 3.3
BUN (mg/dl) 85 87 59 86 90 85 81 70 61 36
Cloro (mmol/L) 99 112 112
Calcio (mg/dL) 7.7 7.7 8
Sodio (mmol/L) 126 142 137 137 139
Potasio (mmol/L) 3.6 3.6 3.7 4 4.1 4.3 5.2 3.8
Magnesio (mg/dL) 2.5 2.1 1.8 1.9 1.9
Table 1. DATOS DE LABORATORÍO – BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
Variable Admisión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Ácido láctico (mg/dL) 22.5 6.8 18.8 17.6
PCR (mg/dL) 17.84 16.24 15.95 10.63 8.7 14.36 12.69 5.19 1
BT (mg/dL) 1.79 2.13
BD (mg/dL) 1.24 1.52 1.88 2.57
BI (mg/dL)
ALT (U/L) 77 65 52
AST (U/L) 106 101 74
FA (U/L) 186
GGT (U/L) Hematocrito (%) 25.4 17.7 22.3 19.5 28 24 20.1 29.3 28.5
Hemoglobina (mg/(dL)
8.8 6.1 7.7 6.7 9.8 8.4 7.2 9 9.5
Leucocitos (por mm³)
20200 14800 21700 18900 13600 14100 16900 9.1 11100
Neutrófilos 85 85.6 78.5 84 76.2 78 85.3 73 71
Linfocitos3.7 9.8 11.5 11.2 18.2 12.1 8.8 16
17
Eosinófilos 0 0 0.2 0.1 0.6 0.3 0.3 1 2.5
Monocitos 10.9 4.1 9 3.5 3.7 8.2 3.9 7.4 8.8
Plaquetas (por mm³)
214000 172000 222000 275000 332000 436000 498000 373000
Día 1
Día 3
Día 5
Día7 Día9Día1
134
35
36
37
38
39
40
41
Tendencia Temperatura
Tendencia Temperatura
Dos ayudas diagnósticas fueron obtenidas, y al paciente se le formuló una infrecuente enfermedad infecciosa. ¿Diagnóstico?
Tip: infección que ocasiona nódulos pulmonares, síntomas gastrointestinales y que se contagia en el medio agrícola, en suelos húmedos y especialmente, es un germen que le gusta vivir en cultivos de arroz… provoca bacteriemia con frecuencia y abscesos esplénicos y hepáticos.
Melioidosis Burkholderia pseudomallei
N Engl J Med 2012;367:1035-44.In: Mandell. 8ed. Bart J. Currie Chapter. 223. p. 2541-2551.e2
REFERENCIAS BASE
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
TRANSMISIÓN Y PATOGENIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
CASO CLÍNICO*
INTRODUCCIÓN
ETIOLOGÍA
Género: Burkholderia (previamente Pseudomona, hasta 1992)
Especie: pseudomallei
Bacilo, gram negativo, aerobio, móvil, facultativo intracelular, positivo para la oxidasa.
Esta en el suelo y en el agua superficial en regiones endémicas.
INTROUDUCCIÓN
HISTORIA
1912, Whitmore y Krishnaswami: descripción de casos de enfermedad septicémica en adictos a la morfina en Rangún, Birmania. Consolidaciones neumónicas y abscesos hepáticos, en bazo, riñones y tejido subcutáneo.
Fletcher: del griego Melis (“mosquillo de asnos”) por su similitud con el Muermo (Mallei)
HISTORIA
“La bomba de relojería vietnamita”: 1973 (373 casos) en tropas estadounidenses que luchaban en Vietnam. Reactivación de la infección latente en soldados que habían regresado de Vietnam: 225.000 posibles casos (serología).
EPIDEMIOLOGÍA
Notificación inicial
• 1912, Birmania.Mayor número
de casos • Indonesia,
2000-3000/año
Distribución geográfica endémica
EPIDEMIOLOGÍA
La magnitud de la Melioidosis en las Américas parmanece sin dilucidar.
Casos esporádicos han sido reportados en: USA, Puerto Rico, Ecuador, Aruba, Brasil, Colombia y Argentina.
Pico de edad: 40-60 años; pero también se ha documentado en niños.
TRANSMISIÓN
1• Percutánea
2• Inhalación
3• Ingestión
>>
Otras: Lactancia (mastitis), sexual (?)
TRANSMISIÓN
Lugares irrigados, despejados, como campos de arroz y granjas.
Suelos arcillosos con una profundidad de 25-45 cm.
Posible nicho ecológico, en el interior de protozoos u hongos medioambientales
Asociación estrecha con las lluvias (75-81%)
INCUBACIÓN
DOSIS INÓCULO
MODO DE INFECCIÓN
FACTORES DE RIESGO
VIRULENCIA DE LA CEPA
Periodo de incubación: 1-21 días (Media: 9 días); 3-16 días (Media: 9.5 días)
PATOGENIA
La misma cepa del brote puede causar diferentes presentaciones clínicas.
Principales factores de riesgo: Alcoholismo, Diabetes mellitus, ERC.
Genoma de B. Pseudomallei: 2 cromosomas y múltiples islas genómicas (variable)
Factores de virulencia • Polisacárido capsular• Lipopolisacárido • 2 superficies de O-Polisacárido.• Flagelos • Factor letal 1• Formación de microcolónias – biopelículas• Penicilinasas
Otros: Terapia con corticoides, cáncer.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
AsintomáticoInfección
localizada o Bacteremia
Choque séptico
>>
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Clasificación:
Infección multifocal con septicemia (45% / 87%)
Infección localizada con septicemia (12% / 17%)
Infección localizada (42% / 9%)
Bacteremia transitoria (0.3%)
Crónica: > 2 meses (11% de los casos)
ÚLCERAS LOCALES
ULCERACIÓN DE LAMUCOSA GI
LINFADENOPATÍAS
LESIONES EN PIELEN ENF. DISEMINADA
NEUMONÍA
AFECCIÓN DE CUALQUIER ÓRGANO
DIAGNÓSTICO
El retraso en el diagnóstico puede ser fatal
A pesar del bajo índice de sospecha de infección por B. pseudomallei, se debe iniciar antibiótico empírico en los casos con sepsis.
El diagnóstico definitivo se logra mediante el aislamiento por cultivo. Identificar otras especies
Reacción en cadena de la polimerasa
Test serológico (HAI): inadecuada para confirmar diagnóstico (*regiones endémicas)
TRATAMIENTO
3. Tratamiento de erradicación
2. Tratamiento intensivo
1. Soporte
TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO DIRIGIDO Resistencia inherente a penicilinas, ampicilina,
cefalosporinas de 1ª y 2ª gen, gentamicina, tobramicina, etreptomicina y polimixina.
Mecanismos de R: bombas de eflujo, inactivación enzimática, impermeabilidad de la membrana, betalactamasa clase A.
Carbapenémicos: tienen bajas MIC, con resultados superiores in vitro comparado con ceftazidime (no RCT)
Defervescencia en promedio al 9º día
TRATAMIENTO
Antes de 1989:
1. Cloranfenicol2. TMP-SMX3. Doxiciclina4. Kanamicina
Durante 6 sem – 6 meses
PREVENCIÓN
Potencialmente prevenible
Pacientes con factores de riesgo, mantenerse en casa durante periodos de lluvias (por aerolización de B. pseudomallei)
Minimizar la exposición a suelos y agua superficial en estación húmeda, especialmente aquellos con factores de riesgo.
El desarrollo de la vacuna: campo activo de investigación.
Perlas:
En el caso clínico que presentamos:
El germen estuvo circulando en sangre y salió por los glomérulos enfermos; tuvo como complicaciones neumonía hematógena y artritis séptica. Éste nunca da pielonefritis como primera enfermedad. La bacteria entra por piel cuando el campesino se expone al agua estancada en los arrozales, en los corrales de lechería llenos de lodo o en inundaciones (o sin factores de riesgo evidentes diferentes a vivir en el campo).