ncp penyakit dalam rsp
Post on 05-Aug-2015
556 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN STUDI KASUS KECIL
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
PADA KASUS PENYAKIT DALAM
DI RSUP PERSAHABATAN
DISUSUN OLEH
ADILA FAHMIDA SAPTARI
0906513655
PROGRAM STUDI GIZI
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS INDONESIA
2012
I. GAMBARAN UMUM Nomor rekam medis : 1270632
Nama : Ny E
Umur : 60 tahun
Tanggal lahir : 04-04-1952
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pulo Gadung RT 007/001
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Menikah
Nama istri : Tn. Helmi Hamid
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal Masuk : 13-11-2012
Tanggal pengamatan : 27-11-20012 – 28-11-2012
Ruangan : Dahlia Atas kamar 2 kelas III
Keluhan utama : Perut membesar sejak 2 bulan SMRS
Keluhan lainnya : Tungkai bengkak sejak 2 bulan SMRS
Diagnosis medis : CAP dd/TB paru tingkat II, sindrom dyspepsia, CHF, HHD dd /
CAD dd, kardiomiopati DM, gula darah terkontrol, HT tingkat I, iskemi lateral septal
susp CAD
Terapi diet : Diet DM 1700 kkal, RG II, ext putel
Obat :
Tabel nama obat beserta fungsi dan efek samping
Nama Obat Fungsi Efek Samping
Captopril
2 x 125gr
Mengobati hipertensi, gagal jantung dan mencegah gagal ginjal akibat tekanan darah tinggi
Ruam kulit, gangguan pengecapan, neutropenia, proteinuria, sakit kepala, lemas, hipotensi
Simvastatin
1 x 10gr
“lipid-altering agents” dapat dipertimbangkan penggunaannya pada individu yang mengalami peningkatan resiko “artherosclerosis” vaskuler yang disebabkan oleh hiperkolesterolemia.
Abdominal pain, konstipasi, flatulens, astenia, sakit kepala, miopati, rabdomiolisis. Pada kasus tertentu terjadi angioneurotik edema.
Efek samping lain yang pernah dilaporkan pada golongan obat ini :
2
selain itu juga merupakan penunjang pada diet ketat, bila respon terhadap diet dan pengobatan non-farmakologi tunggal lainnya tidak memadai.
Penyakit jantung koroner.Pada penderita dengan penyakit jantung koroner dan hiperkolesterolemia, simvastatin diindikasikan untuk :
oMengurangi resiko mortalitas total dengan mengurangi kematian akibat penyakit jantung koroner.
oMengurangi resiko infark miokardial non fatal.
oMengurangi resiko pada pasien yang menjalani prosedur revaskularisasi miokardial.
oHiperkolesterolemia.Menurunkan kadar kolesterol total dan LDL pada penderita hiperkolesterolemia primer (Tipe IIa dan IIb).
Neurologi : disfungsi saraf cranial tertentu, tremor, pusing, vertigo, hilang ingatan, parestesia, neuropati perifer, kelumpuhan saraf periferal.
Reaksi hipersensitif : anafilaksis, angioedema, trombositopenia, leukopenia, anemia hemolitik.
Gastrointestinal : anoreksia, muntah.
Kulit : alopecia, pruritus.
Reproduksi : ginekomastia, kehilangan libido, disfungsi ereksi.
Mata : mempercepat katarak, optalmoplegia.
IVFD NaCl 0,9% Dextrose
d52
Mengganti cairan plasma isotonik yang hilang, mengganti cairan pada kondisi alkalosis hipokloremia
Demam, iritasi atau infeksi pada tempat injeksi, thrombosis atau flebitis yang meluas dari tempat injeksi, ekstravasasi
Spironolactone
1 x 100gr
Menangani pasien yang memiliki hiperaldosteronism, kadar kalium rendah dan edema.
Muntah, diare, mulut kering, abdominal pain or cramps, haus, sakit kepala, menggangu siklus haid, kesulitan ereksi, lemah dan lesu, penumbuhan rambut di bagian tubuh
Furosemide
1 x 40gr
Mengurangi pembengkakan dan retensi cairan yang disebabkan oleh berbagai masalah medis termasuk penyakit jantung atau hati. Selain itu obat ini juga menangani tekanan darah tinggi dan membuat ginjal mengeluarkan kelebihan air dan garam dari tubuh melalui urin.
lemah, sakit kepala, kebingungan, haus, perut bermasalah, muntah, pandangan kabur, konstipasi, kegelisahan, kram otot
Omeprazole
2 x 200
Menangani GERD (gastroesophagonal reflux disease), mencegah kerusakan pada esophagus, mengobati ulcers dan mengobati lambung yang mengeluarkan jumlah
konstipasi, gas, mual, muntah, ssakit kepala
3
asam yang banyak
Gliquidone
2 x 15 gr
Menstimulasi sel β pada islet Langerhans pancreas untuk melepaskan insulin endogen. Selain itu menyebabkan jaringan-jaringan perifer menjadi lebih sensitive terhadap insulin dan hasilnya adalah penurunan sintesis insulin secara keseluruhan.
Hipoglikemia, kelaparan, berkeringat, bergetar, bingung dan mengantuk.
Alergi, rash, intoleransi pada saluran pencernaan, naunsea, muntah (sangat jarang terjadi).
II. PENGKAJIAN GIZI
A. Riwayat Gizi
Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien memiliki nafsu makan yang baik, dengan frekeunsi makan 3
kali makan besar setiap hari dan selingan yang tidak menentu. Pasien suka makan sayur
dan buah namun di samping itu juga sering mengomsumsi goreng-gorengan. Kebiasaan
pasien adalah makan pagi dengan nasi uduk, kerupuk, sayur labu siam dan tempe. Lalu
untuk makan siang dan malam pasien biasanya mengomsumsi nasi, sayur, dan lauk
nabati/hewani. Pasien jarang melakukan olahraga dan memiliki aktivitas fisik yang
ringan. Pasien juga sering mengomsumsi teh manis.
Tabel food recall 24 hours sebelum sakit
Zat Satuan Asupan Kebutuhan Persentase
Energi Kkal 1714 1300 131%
Protein Gram 71.7 65 110.3%
Lemak Gram 48.3 29 166%
Karbohidrat Gram 277.4 195 142%
Setelah masuk rumah sakit
Pasien tetap memiliki nafsu makan yang baik namun begitu pasien tidak pernah bisa
menghabiskan bubur setiap kali makan.
Tabel Data Food Recall 24 Hours Setelah Masuk Rumah Sakit
4
Zat SatuanAsupan hari I
Asupan hari II
Rata-rata
Kebutuhan
Persentase
Energi Kkal 1508 1585 1546 1700 90.9%
Protein Gram 79.6 88.6 84.1 85 89.8%
Lemak Gram 59.8 69.9 64.85 38 170%
Karbohidrat
Gram 148.8 143.9 146.35 255 57.3%
B. Data Biokimia
Tabel Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 23 November 2012
Spesimen Kadar Nilai Normal Keterangan
Hematologi
Darah rutin
Leukosit 5.89 rb/mm3 5-10 rb/mm3 Normal
Hitung Jenis
Netrofil 71.6% 50-70% Tinggi
Limfosit 15,8% 25-40% Rendah
Monosit 9.3% 2-8% Tinggi
Eosinofil 3.1 % 2-4 % Normal
Basofil 0,2 % 0-1% Normal
Eritrosit 3.82 jt/ul 4,5 – 5,5 jt/ul Rendah
Hemoglobin 9.7 g/dl 13-16 g/dl Rendah
Hematokrit 30 % 40-52 % Rendah
MCV 78.3 fL 80-100 Fl Normal
MCH 25.4 pg 26-34 pg Rendah
RDW-CV 15.9% 11,5-14,5% Tinggi
MCHC 32.4 32-36 Normal
Trombosit 157 rb/mm3 150-440 rb/mm3 Normal
Analisis Protein
Protein Total 6.3 g/dl 6 – 7,8 g/dl Normal
Albumin 2.9 g/dl 4 – 5,2 g/dl Rendah
5
Fungsi Jantung
LDH 301 U/l 230 – 460 U/l Normal
Glukosa sewaktu (26/11/2012)
(06.00)
(12.00)
(18.00)
248 mg/dl
220 mg/dl
299 mg/dl
70-199 mg/dl Tinggi
C. Data Antropometri
Berat badan 6 bulan lalu : 47 kg
Berat badan saat ini : 49 kg
Tinggi badan : 152 cm
Berat Badan Ideal : 52.8 kg
IMT : 21 (normal)
Kebutuhan kalori
- Menggunakan rumus menggunakan rumus Perkeni
- BMR = ((25 x BBI) - Koreksi Umur + Aktivitas Fisik) x Faktor stress- = ((25 x 46.8) - 10% + 10%) x 1.5- = 1755 kkal ~ 1700 kkal
Jumlah kalori yang dibutuhkan adalah 1755 kkal, dibulatkan menjadi 1700 kkal
Perhitungan Kebutuhan Makronutrien
Kebutuhan Karbohidrat
60% x 1700 kkal = 1020 kkal setara dengan 255 gram karbohidrat.
Kebutuhan Lemak
20% x 1700 kkal= 340 kkal setara dengan 38 gram lemak
Kebutuhan Protein
20% x 1700 kkal= 340 kkal setara dengan 85 gram protein
D. Data Klinis/ fisik
Klinis
6
Tabel Data Klinis
Fisik
Bagian
abdomen
buncit dan
tegang, kaki
bengkak,
pucat, dan
kurus.
E. Riwayat Pribadi
Riwayat obat
Pasien mengomsumsi obat yang dipreskripsikan dokter penyakit dalam ketika rawat
jalan. Selain itu pasien rutin meminum susu Diabetasol.
Riwayat Sosial Budaya
Pasien merupakan seorang ibu dengan 2 orang anak. Suami pasien merupakan
seorang pedagang. Kondisi ekonomi keluarga pasien kurang memadai ditandai dari
pembayaran biaya rumah sakit menggunakan surat verifikasi miskin.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami CLD (cholestasis liver disease) dengan asites massif, hipoalbumin,
edema tungkai bilateral, Diabetes mellitus tipe 2 dengan gula darah belum terkontrol,
anemia NN (normocytic normochromic), hipertensi terkontrol dengan HHD, dan
CAD (coronary artery disease) lateroseptal. Hasil USG pada bagian abdomen pasien
menunjukkan bahwa pasien memiliki congestive liver, asites masif, chronic kidney
disease (CKD) bilateral, ukuran ginjal yang mengecil, dan permukaan hepar yang
rata. Namun begitu, pasien masih dapat berkomunikasi dengan baik.
Riwayat Penyakit Dahulu
7 bulan SMRS pasien pernah dirawat di RS Persahabatan dengan keluhan keluar
cairan di paru kiri, perut membengkak, batuk, sesak, keluar 500c cairan berwarna
kekuningan. Pasien mengaku memeriksakan hepatitis namun hasilnya negative pada
saat itu. TBC tidak pernah dapat OAT dan tidak control rutin. Pasien rawat jalan di
7
Hasil pemeriksaan
27/11/2012 28/11/2012 Nilai NormalHasil Ket Hasil Ket
Nadi 78 Rendah 78 Normal80-100x/
menit
Suhu 37oC Normal 36.7oC Normal 36-37oC
Tekanan darah 130/70 Normal
110/80 Normal
120/80 mmHg
Respirasi 24 Normal 24 Normal 20-24
poli penyakit dalam RS Persahabatan dan dinyatakan menderita diabetes mellitus dan
hipertensi. Sejak 2 bulan perut kembali membesar, nyeri perut, mata kuning, BAB
berwarna hitam, muntah darah, BAK berwarna seperti teh, sesak sehingga
mengganggu aktivitas fisik, tungkai membengkak, demam dan batuk.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu dan kakak pasien memiliki riwayat diabetes mellitus
Data Umum pasien
Pasien berusia 60 tahun, berpendidikan terakhir SLTA, dan bekerja sebagai ibu
rumah tangga.
III. DIAGNOSA GIZI
A. Domain Intake
Asupan makanan sebelum masuk rumah sakit berlebih berkaitan dengan kurang
pengetahuan tentang gizi ditandai oleh asupan energi, lemak dan karbohidrat melebihi
kebutuhan. (Energi 131%, L 166%, KH 142 %) (NI 1.5, NI-2.2, NI 5.6.2, NI 5.8.2)
B. Domain Klinis
Perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan gangguan fungsi endokrin dan
metabolisme protein ditandai oleh kadar gula darah sewaktu yang tinggi dan kadar
albumin yang rendah. (GDS : 299 mg/dl , albumin 2.9 g/dl) (NC-2.2)
C. Domain Perilaku
Pemilihan makanan yang kurang tepat berkaitan dengan kurangnya pengetahuan tentang
makanan seimbang ditandai dengan riwayat makan tinggi karbohidrat dan lemak dan
banyak mengomsumsi makanan yang digoreng. (NB-1.1, NB-1.7)
IV. INTERVENSI GIZI
1) Perencanaan Intervensi Gizi
a) Tujuan Intervensi :
- Memberikan asupan energi sesuai kebutuhan
- Mempertahankan/ mencegah penurunan berat badan
- Menurunkan tekanan darah
- Meningkatkan kadar albumin
8
- Meningkatkan kadar hemoglobin
- Menurunkan kadar gula darah sewaktu
- Mengupayakan perubahan sikap dan perilaku sehat terhadap makanan
b) Preskripsi Diet
Berat badan 6 bulan lalu : 47 kg
Berat badan saat ini : 49 kg (dengan asites dan edema)
Tinggi badan : 152 cm
Berat Badan Ideal : 46.8 kg
LILA : 23 cm
- IMT : Berat Badan (Kg)
Tinggi Badan2 (m)
: 21 (normal)
Perhitungan Kebutuhan Energi sebelum sakit
655 + (9.6 x 46.8) + (1.8 x 1.58) – (4.7 x U) x aktvititas fisik
= 1156 kkal
825 x 1.55 = 1278 kkal ~ 1300 kkal
Perhitungan Kebutuhan Makronutrien sebelum sakit
- Kebutuhan Karbohidrat
60% x 1300 kkal =780 kkal setara dengan 195 gram karbohidrat.
- Kebutuhan Lemak
20% x 1300 kkal= 260 kkal setara dengan 29 gram lemak
- Kebutuhan Protein
20% x 1300 kkal= 260 kkal setara dengan 65 gram protein
Kebutuhan kalori
- Menggunakan rumus menggunakan rumus Perkeni
- BMR = ((25 x BBI) - Koreksi Umur + Aktivitas Fisik) x Faktor stress- = ((25 x 46.8) - 10% + 10%) x 1.5- = 1755 kkal ~ 1700 kkal
9
Jumlah kalori yang dibutuhkan adalah 1755 kkal, dibulatkan menjadi 1700 kkal
Perhitungan Kebutuhan Makronutrien
Kebutuhan Karbohidrat
60% x 1700 kkal = 1020 kkal setara dengan 255 gram karbohidrat.
Kebutuhan Lemak
20% x 1700 kkal= 340 kkal setara dengan 38 gram lemak
Kebutuhan Protein
20% x 1700 kkal= 340 kkal setara dengan 85 gram protein
Perhitungan Kebutuhan Mikronutrien
- Natrium 600-800 mg
Jenis Diet: Diet DM 1700 kkal, rendah garam II, rendah lemak
Bentuk makanan: Makanan biasa
Rute : Oral
Frekuensi Makan : 5 kali (3x makan besar, 2 x makan selingan)
2) Pelaksanaan Konseling Gizi
V. MONITORING DAN EVALUASI
A. Rancangan monitoring dan evaluasi:
Paremeter Target Pelaksanaan
Asupan Asupan baik Setiap hari
Status Gizi Status gizi normal Setiap hari
Berat Badan Berat badan normal Setiap minggu
Tekanan Darah Normal Setiap Hari
Kadar hemoglobin Normal Setiap ada pemeriksaan laboratorium
Kadar Gula Darah Sewaktu
Normal Setiap ada pemeriksaan laboratorium
Kadar Albumin Normal Setiap ada pemeriksaan laboratorium
10
Pengetahuan Gizi Pengetahuan tentang gizi meningkat
Setiap hari
Rencana tindak lanjut/ monitoring:
- Penyimpanan data konseling
- Menjadwalkan konseling gizi selanjutnya
11
DAFTAR PUSTAKA
Almatsier, Sunita. 2010. Penuntun Diet. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.
Cornelia, et.al. 2010. Penuntun Konseling Gizi. Jakarta: PT. Abadi.
Sumapradja, Miranti Gutawa, et.al. 2011. Proses Asuhan Gizi Terstandar. Jakarta: Abadi.
Mahan, LK and Escott-Stump, Sylvia. 2008. Krause’s Food and Nutrition Therapy 12 Ed. Missouri :
Saunders Elsevier.
Marcovitch, Harvey. 2005. Black’s Medical Dictionary. Edisi ke-41. London : A&C Black.
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). 2011. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahn
Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta : PB Perkeni.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a682627.html
http://www.tropicanaslim.com/tentang-tropicana-slim/produk-bebas-gula/jam
http://www.dexa-medica.com/ourproducts/prescriptionproducts/detail.php?id=42%idc=8
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003648.html
12
LAMPIRAN
24 HOUR FOOD RECALL SMRS
Waktu Menu
BM
URT
BERAT (gr)
ENERGI (Kkal)
Karbohidrat (gr)
Protein (gr)
Lemak(gr) SMRS
0630 Nasi uduk Beras ¾ gelas 100gr 175 40 4 santan ¼ gelas 50gr 45 5 Sayur labu siam labu siam ½ gelas 50gr 25 5 1.5 kerupuk 10gr 1.7 5 Tempe orek tempe 2 sdm 20gr 32 3.2 2.4 1.2 Teh manis gula 2 sdm 20 gr 100 24
0900 Pepaya 1 ptg sdg 50 gr 20 5
1300 Nasi Beras ¾ gelas 100gr 175 40 4
lauk hewani Ayam/ikan/telur
1 ptg sedang/1 butir 95 10 6
Lauk nabati Tempe/telur 1 ptg 50gr 80 8 6 3 Sayur sayur 1 gelas 100gr 50 10 3
1600 Susu diabetasol 1 gelas 60gr 254 38 15 11.5
Gorengan gorengan2 ptg sedang 200gr 262 46.2 2.8 7.6
1830 Nasi Beras ¾ gelas 100gr 175 40 4
hewani Ayam/ikan/telur
1 ptg sdg/1 butir 95 10 6
nabati Tempe/tahu1 ptg sdg 50gr 80 8 6 3
sayur 1 gelas 100gr 50 10 3
13
24 HOUR FOOD RECALL DI RUMAH SAKIT
26/11/2012 - 27/11/2012
Waktu Menu BM URT BERAT
ENERGI
Karbohidrat (gr)
Protein (gr)
Lemak (gr)
1300 Bubur Beras 1 gelas 200 gr 87.5 20 2 Ikan bb Saos Tomat ikan 1ptg sdg 50gr 95 10 6 Tempe terik tempe 1 ptg sdg 50gr 80 8 6 3 Sup bayam bayam 1gelas 100gr 50 10 3 Cah Wortel wortel 1 gelas 100gr 50 10 3 minyak 1.5sdm 15 gr 135 15
1830 Bubur Beras 1 gelas 200 gr 87.5 20 2
Telur SemurTelur Ayam Negeri 1 butir 60 gr 95 10 6
Frikadel Tahu Bakar tahu 1 ptg sdg 60 gr 68 4.8 3.6 1.8
Sup Oyong, Wortel & Soun oyong + wortel 1 gelas 100gr 50 10 3
Tumis Kangkung kangkung 1 gelas 100gr 50 10 3 Pisang Ambon pisang ambon 1 ptg sdg 75 gr 40 10 minyak 1.5 sdm 15 gr 135 10
700 Roti Selai Roti3 iris besar 80 175 40 4
selai DM (gula) 2 sdm 26gr 25 6 Telur Rebus putih telur 3 butir 180 285 30 18
1000 pisang ambon 1 ptg sdg 75 gr 40 10 pepaya 1 ptg sdg 50gr 20 5
27/11/2012 – 28/11/2012
14
Waktu Menu BM URT BERAT ENERGI Karbohidrat (gr)
Protein (gr)
Lemak (gr)
1300 Bubur Beras 1 gelas 200 gr 87.5 20 2
Daging Bistik daging 1 ptg sdg 50gr 95 10 6 Tumis Tempe iris tempe 1 ptg sdg 50gr 80 8 6 3
sup labu siam & wortel
Labu siam & wortel 1 gelas 100gr 50 10 3
tumis kacang panjang kacang panjang 1 gelas 100gr 50 10 3
pepaya 1 ptg sdg 50gr 20 5 minyak 1 sdm 10 gr 90 10
1830 Bubur BERAS 1 gelas 200 gr 87.5 20 2 Ayam bb Bali ayam 1 ptg sdg 100gr 125 17.5 5 Tahu bb Kuning tahu 1 ptg sdg 60 gr 68 4.8 3.6 1.8 Tumis Labu Siam labu siam 1 gelas 100gr 50 10 3 Asem-asem Buncis buncis 1 gelas 100gr 50 10 3 melon 1 ptg sdg 50gr 19 4.1 0.3 0.1 minyak 1.5 sdm 15 gr 135 10
700 Bubur Beras 2/3p 267 gr 116 27 2.7
Opor Ayam Ayam + santan1 ptg sdg + 1/4 gelas 100 gr+50gr 170 17.5 10
Telur Rebus putih telur 3 butir 180 gr 142 15 9 minyak 2p 1 sdm 90 10
1000 pisang ambon 75 gr 40 10 pepaya 50gr 20 5
15
top related