mola hidatidiforme

MOLA HIDATIDIFORME

Presentado por: Dra. Estefany Alejandra Díaz GaleasRESIDENTE DE SEGUNDO AÑO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

ASESOR: Dr. Carlos Otoniel Vásquez Romero

Objetivos:

• OBJETIVO GENERAL:

Al finalizar el tema, el Médico residente será capaz de:

Aplicar todos los conocimientos teóricos prácticos en el Diagnóstico y manejo de la Enfermedad gestacional del trofoblasto.

Objetivos específicos:

• 1.Reconocer la Epidemiología de la EGT

• 2. Identificar el cuadro clínico de EGT

• 3. Explicar la patogenia que se presenta en la EGT

• 4.Recordar la clasificación de la EGT

• 5. Identificar complicación

• 6.Reconocer pautas de manejo médico quirúrgicos en EGT y coriocarcicoma

MOLA HIDATIDIFORME

ES UNA ANOMALIA DE LAS VELLOSIDADES CORIÓNICAS

CONSISTENTES EN PROLIFERACION

TROFOBLASTICA Y EDEMA DEL ESTROMA VELLOSO. Imagen histopatológica de la mola

hidatiforme.

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006

HISTORIA

• HIPOCRATES: S IV ac “ HIDROPESIA DEL UTERO” agua insalubre

• WILLIAM SMELLIE, 1751: Termino “hidatídico y mola”

• VELPEAU Y BOIVIN:siglo XIX “Degeneración quistica del corion”.

• FELIX MARCHAND: 1985 “CORIOCARCINOMA” Precedido de Mola, Embarazo normal, Aborto.

Evolución histórica de los conocimientos sobre la mola hidatidiforme , Hospital Son Dureta

EPIDEMIOLOGIA

• Japón 2 cada 1000 embarazos.

• Europa o América del Norte 0.6 – 1.1 cada 1000 embarazos.• Más frecuente en mujeres de origen hispano e indias estadounidenses.

• Maternidad; 5 en 1000 partos

• 1 de mayo; 3 en 1000 partos

• Adolescentes y mujeres 36 a 40 años tienen un riesgo dos veces mas alto.

• Mujeres de 40 años tienen un riesgo casi 10 veces mayor.

• Frecuencia de molas recurrentes es de 1.3 %

Jonathan S. Berek, GINECOLOGIA DE NOVAK, 14° edición , Wolters Kluwer Health España

Normas de atención Obstétrica y Ginecológica, Hospital de Maternidad

Clasificación clínica

Enfermedad Gestacional del

Trofloblasto

Enfermedad

Benigna

Completa

Mola incompleta

Enfermedad

Maligna

metastásica

Metastásica

Normas de atención obstétrica y ginecológica, Hospital Nacional de maternidad, 2002

Clasificación histológica

• Mola hidatidiforme completa

• Mola hidatidiforme parcial

• Mola invasora

• Coriocarcinoma

• Tumor del sitio de implantación trofoblastico

Mola completa

Edema Hiperplasia

trofoblástica

Carece de tejido embrionario o

fetal identificable

Vellosidades coriónicasmanifiestas tumefacción

hidatidiforme generalizada.

Jonathan S. Berek, GINECOLOGIA DE NOVAK, 14° edición , Wolters Kluwer Health España

MOLA COMPLETA

Cariotipo 46 XX

10% : cariotipo 46 XY

Todos los cromosomas de la mola son de origen paterno, aunque el ADN mitocondrial

es de origen materno.

MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL

• CARACTERISTICAS ANATOMOPATOLOGICAS

Vellosidades coriónicasde distintos tamaños con focos de edematización

hidatidiforme, cavitación e hiperplasia

trofoblástica.

Festoneado considerable de las vellosidades

Inclusiones trofoblásticasprominentes en el

estroma

Tejidos fetales o embrionarios identificables

Mola parcial

Cariotipo triploide (69 cromosomas).

69XXX, 69 XXY o con mucho menor

frecuencia 69XYY

El feto no viable asociado a una mola parcial triploide casi

siempre tiene múltiple malformaciones.

Características de molas hidatidiformes parcial y completa

Características Mola parcial Mola

completaCariotipo

Patología

Embrión, feto

Amnios, eritrocitos fetales

Edema velloso

Proliferación trofoblástica

Cuadro Clínico

Diagnóstico

Tamaño uterino

Quistes de la teca luteínica

Complicaciones médicas

Enfermedad trofoblástica

persistente

69,XXX o 69XXY

A menudo presente

Variable, focal

Variable focal, leve a moderada

Aborto fallido

Pequeño para la fecha

46XX o 46 XY

Ausente

Difuso

Variable, leve a grave

Embarazo molar

50% grande para la fecha

25-30%

Frecuente

15-50%

DIAGNOSTICO

CLINICOLABORATORIO Y GABINETE

Hallazgos clínicosMola hidatidiforme completa

• Aparece en el 97% de los casos.

• 5 %de las pacientes presentan anemia

Hemorragia vaginal

• Signo clásico

• 28% de las pacientes.

Tamaño uterino excesivo

• Se desarrolla casi exclusivamente en pacientes con tamaño uterino excesivo y niveles de hCG elevados.

Preeclampsia

• 8% de las pacientes

• Asociado a tamaño uterino excesivo.

• Concentraciones altas de hCG.

Hiperemesis gravídica

• 7% de las pacientes con gestación molar.

• Taquicardia, piel caliente, temblor.

• La anestesia o cirugía puede desencadenar una tormenta tiroidea.

• Cadena alfa hCG

Hipertiroidismo

• Síntoma principal la disnea.

• Sibilancia difusas y un patrón de infiltrados pulmonares bilaterales.

Embolismo trofoblastico

Hallazgos clínicos

Mola hidatidiforme completa

• La mitad de las pacientes desarrollan quistes ováricos tecaluteínicos prominentes (6 cm de diámetro).

Quistes ováricos tecaluteínicos

Evolución natural de la mola completa

• Las molas completas pueden invadir localmente (invasión uterina local15%) y metástasis (4%).

• Signos de proliferación trofoblástica exagerada:

Concentración de hCG

>100,000mUI/ml

Aumento excesivo del

tamaño uterino

Quistes tecaluteínicos

de 6cm de diámetro.

No se diferencia de un aborto diferido o incompleto y el diagnóstico se hace mediante un estudio histológico del tejido obtenido del legrado.

El signo principal debutante es la hemorragia vaginal.

Hay relación mínima con el aumento de hCG, el tamaño del útero, preeclampsia e hipertiroidismo.

Mola Hidatiforme Incompleta

Evolución natural de la mola parcial

Se puede desarrollar un tumor persistente, no

metastásico en 2-4% de pacientes, se debe requerir a

la quimioterapia.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Cuantificación de hormona GC

Pruebas de funcionamiento hepático, tiroideo y

Determinación de las cuentas de leucocitos y

plaquetas en sangre periférica de referencia

DIAGNOSTICO POR USG DE MOLA COMPLETA E INCOMPLETA

• “Imagen en tormenta de nieve”

Ecografía

• Mola completa : muestra un patrón ecográfico vesicular característico, incluso en el primer trimestre.

• Mola parcial: muestra espacios quísticos focales dentro del tejido placentario y un incremento del diámetro transverso de la vesícula gestacional.

TRATAMIENTO

PRINCIPIOS BÁSICOS PARA EL TRATAMIENTO DE TODOS LOS EMBARAZOS MOLARES

EVACUACION DE LA MOLA

SEGUIMIENTO REGULAR PARA DETECTAR ENFERMEDAD

TROFOBLASTICA PERSISTENTE.

Tratamiento

1. Como primer paso se debe de estabilizar a la paciente por las complicaciones asociadas y cuantificación de hCG.

2. Luego se procede a evacuar la mola.

Histerectomía con mola in

Legrado por aspiración

Quimioterapia profiláctica

Histerectomía con Mola in situ

Preservación de los ovarios

Indicaciones:

Mujeres entre los 35 – 40 años

Se realizará si la paciente desea una anticoncepción quirúrgica definitiva, una histerectomía con mola in situ.

Perforación uterina.

Embarazo molar de alto riesgo.

En pacientes que desean conservar su fertilidad. Incluye:

Debido a que las células del trofoblasto expresan el factor RhD, las pacientes Rh (-) deben recibir inmunoglobulinas anti-Rh en el momento de la evacuación.

Infusión de oxitocina

Dilatación cervical

Legrado cortante

Quimioterapia profiláctica

• Es controvertido.

• 20% de ellas tienen un riesgo elevado de desarrollar un tumor persistente.

• Previene metástasis, reduce la incidencia y la morbilidad de la invasión uterina local.

• Es útil en la mola completa de alto riesgo, sobre todo cuando no se puede medir la hCG o que este no sea fiable.

QUISTES TECALUTEINICOS

• INDICACIONES DE LAPAROTOMIA:

ABDOMEN AGUDO:

• POSIBLE TORCION

• ROTURA DE QUISTE

SEGUIMIENTO

• 1. USG 48 horas post legrado

• 2. Anticoncepción por 1 año , inicial después del legrado:• Depropevera cumpliendo antes del alta.

• 3. Cuantificación de hCG:• Cada semana por 1 mes

hasta negativizarse

• Cada mes x 6 meses

• Cada 2 meses hasta completar 1 año.

CURVA NORMAL EN EL DESCENSO DE LOS NIVELES DE

Gori y Lorusso. Ginecología de Gori. Editorial El Ateneo. 2º edición. 2002

• 4. Ecografía• a las 2 semanas post evacuación

• Luego cada 3 meses hasta el año de vigilancia.

• 5. Exploración ginecológica:• En 2 semanas post evacuación

• Cada mes x 2 meses

• Cada 2 meses hasta el año de seguimiento

• 6. Rx de tórax• A las 2 semanas post

evacuación

• A los 6 meses

• Al año de seguimiento

FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA DESARROLLAR UNA EGT PERSISTENTE O

MALIGNA

• -EDAD > DE 40 AÑOS

• -TITULO B –HCG PREEVACUACION > DE 10000 mUI/ml

• -UTERO > DE 16 SEMANAS

• -QUISTES TECA-LUTEINICOS BILATERALES > DE 6 cm.

• -MOLA COMPLETA CON CROMOSOMA Y

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL

• Caracterizada por un aumento de ß-HCG o persistencia de contenido uterino pasadas 8 semanas de la evacuación de la

• Debe descartarse que exista enfermedad extrauterina y se trate de una enfermedad trofoblástica metastásica.

Neoplasia Trofoblástica Gestacional

• Casi siempre aparece con alguna forma de embarazo o después de él.• 50% después de Mola hidatiforme

• 25% después de un aborto

• 25% despues de un embarazo aparentemente normal

SOSPECHA Niveles altos de HGC

• Comprende a:• Mola Invasora

• Coriocarcinoma

• Tumor trofoblástico de placenta

Coriocarcinoma

• Carcinoma de epitelio coriónico.

• Extraordinariamente maligna.

• Comportamiento similar a un SARCOMA.

• Crecimiento rápido invasor de miometrio y vasos sanguíneos hemorragia y necrosis.

• MORTAL 10% SI NO ES TRATADA. (Quimioterapia)

Coriocarcinoma

• Color Rojizo o violáceo

• Nódulos irregulares y obscuros

• Bordes irregulares

• Friable

• Ausencia de trama vellosa

• Microscopía:• Trama vascular y muscular en disposición plexiforme y

desorganización completa + sangre coagulada.

Coriocarcinoma: Metastasis

• Vía hemática Afinidad celular

33% Quistes Ováricos de la

Teca Luteínica

Enfermedad metastásica

Pulmón 80 %

Vagina 30%

Pelvis 20%

Hígado 10%

Cerebro 10%

• Se caracteriza por crecimiento trofoblásticoexcesivo.

• Invasión extensa del tejido con células trofoblásticas y vellosidades completas,

• Hay penetración profunda al miometrio

• Puede haber daño del peritoneo, parametrio o la cúpula vaginal.

• Hay invasión local, pero no como en el coriocarcinoma.

Tumor Trofoblástico en sitio de Placenta

• Aparece en sitio de implantación de la placenta después de un embarazo normal/ Aborto/EE/Molar

• Niveles de HGC normales o bajos.

Tumor trofoblástico del lecho placentario:

• Es una variante poco frecuente del coriocarcinoma.

• Estos tumores producen poca hCG y lactógenoplacentario humano permanecen confinados al útero, metastatizando tardíamente en su curso natural.

• Son poco sensibles a quimioterapia.

• Cuadro Clinico:• Hemorragia continua o intermitente

• Perforación del útero Hemorragia intraperitoneal

• Tumoraciones en vulva o vagina

• Sintomatología de Mets a distancia.

I: las pacientes tienen unos niveles persistentemente elevados de hCG y el tumor está confinado al cuerpo uterino

II: las pacientes tienen metástasis en la vagina, pelvis o ambas.

III: las pacientes tienen metástasis pulmonares, con o sin afectación uterina, vaginal o pélvica.

IV: las pacientes tienen enfermedad avanzada y afectación del cerebro, hígado, riñones o del aparato digestivo.

Sistema de puntuación Pronostica

0 1 2 4

Edad (años) ≤ 39 < 39

Gestación antecedente Mola

hidat.

Aborto A término

Intervalo entre el final y el

inicio de quimioterapia

(meses)

< 4 4-6 7-12 >12

hCG (UI/L) < 103 103-104 104-105 >105

Grupo ABO O o A B o AB

Tamaño del tumor,

incluyendo el uterino

< 3 3-5 >5

Localización de la

metástasis

Bazo, hígado Tubo digestivo,

hígado

Cerebro

Número de metástasis 1-3 4-8 8

Quimioterapia pasiva 1 fármaco ≥ 2 fármacos

Estudio Diagnóstico

Historia clínica y exploración física completas

Determinación de la concentración sérica de hCG

Estudios de la función hepática, tiroidea y renal.

Medición de los leucocitos y plaquetas periféricos basales.

La búsqueda de las metástasis debe incluir:

Radiografía de tórax o TC

Ecografía o TC abdominopélvicas

TC o RM craneales

Tratamiento del TTE Persistente

Etapa I

• Inicial

Quimioterapia con un solo agente o histerectomía con quimioterapia adjunta

• Resistente

1.-Quimioterapia combinado

2.-Histerectomía con quimioterapia adjunta

3.-Resección local

TRATAMIENTO DEL TTG

Etapas II y III

• Inicial

Quimioterapia con un solo agente

• Resistente

Quimioterapia combinada

Etapa IV

• Inicial

• Resistente

Quimioterapia combinada de segunda línea

Quimioterapia con un solo agente• actinomicina-D (Act -D) o metotrexato (MTX).

MTX, Act-D, ciclofosfamida y vincristina

Gestaciones posteriores

EMBARAZO TRAS UNA MOLA HIDATIFORME:• Las pacientes con molas hidatiformes podrán

conseguir un embarazo normal en el futuro.

• Cuando una paciente tiene una gestación molar, se expone a un riesgo mayor de tener otra gestación molar posterior.

• El riesgo de desarrollar mola en embarazos posteriores es del 0.5 -2%

• Despues de 2 molas riesgo: 28%.

En embarazos posteriores:

Ecografía pélvica durante el 1 trimestre para

confirmar un desarrollo normal del embarazo.

Valores de hCG a las 6 semanas de haber

terminado la gestación para descartar una neoplasia

trofoblástica oculta.

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