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Moderne Nahtmaterialien und Nahttechniken der ChirurgieNahttechniken der Chirurgie

Bremen 13.11.2010

Dr. Markus Spies

1968

Geschichte des Nahtmaterials968

synthetische

resorbierbares

Nahtmaterialien

1908

erste industrielle Fertigung 1931von sterilem Catgut

Melsungensynthetische Nahtmaterialien

B.Braun

1600-1800

Gold. und Silberdraht, Pferdehaar

Europa

200 (Galen)

Leinenzwirn

Europa

1500 v. Chr.

Leinen, Seide, Haare

Ä t 500 v. Chr.

p

Ägypten 500 C

Ameisen, Jungfrauenhaare

Indien

biologisch :

Rohmaterial

biologisch :

Kollagen

Leinen Seide

metallisch :

Stahl

Rohmaterial

synthetisch :

nicht resorbierbare FädenPolyvinylalkohol (1931)

Polyamide (1935)

Polypropylene (1957)

Polyesther (1960)

moderne resorbierbare Fädenmoderne resorbierbare Fäden

Polyglykol Säure PGS (1968)

Polyglaktin (1978)

Polyglykonate (1984)

Polydioxanone PDO (1983)

Polyclecarpron (1992)Polyclecarpron (1992)

Hydroxybutyrate 2010

Fadenstruktur

Polyfilament gedrehtPolyfilament geflochten

Fadenstruktur

Pseudomonofilament Monofilament

Darreichungsform

Flachspule traumatische Nadel

Nadel Faden Kombination atraumatische Nadel

Chirurgische Nadeln - Nadelkrümmung

Gerade z.B. Othämatom

Gebogen

Urologie Gastrointestinal Haut Ophthalmologie

Progessive Nadeln Gefäßchirurgie

Chirurgische Nadeln - Nadelkörper

Eignet sich für die meisten Gewebearten:Darm, Muskulatur, subkutanes Fett, Peritoneum, Pleura, BauchwandRundkörper Nadel

(R)

Ideal für zartes und empfindliches Gewebe:

Rundkörper Nadel mitTrokarspitze(RT)

Urogenital Trakt, Faszien, Sehnen, Bänder,Gefäße, Nerven, Auge

Eignet sich insbesondere für HautNicht für Muskulatur geeignet

Schneidende NadelSchneidende Nadel(S)

Chirurgische Nadeln - deutscher Nadelcode

Erster Buchstabe: Art der Nadelkrümmung (V/D/H/F/G/P)G = Gerade

V = Viertel-kreisförmig

D = Dreiachtel-kreisförmig

H = Halb-kreisförmig

F = Fünfachtel-kreisförmig

P = Progressiv / Asymptotisch

Zweiter Buchstabe: Art des Nadelkörpers (R/S/L)R = Rundkörper-Nadelp

S = Schneidende-Nadel

L = Lanzetten (Spatula)-Nadel

Chirurgische Nadeln - deutscher Nadelcode

Dritter Buchstabe: spezielle Ausführung des Nadelkörpers p g p

T = Trokarspitze

M = Mikrospitze

MP = Präzisionsspitze

m = Mikro Nadel

Zahl: gestreckte Länge der Nadel in mm

kleines “s”: starke Ausführung der Nadel

Bewertungskriterien - Durchmesser

USP: United States Pharmacopoeia

- unterschiedliche Systeme für organisches und synthetisches Material

- nicht umrechenbar in Einheiten

- älteres System

EP: Europäische Pharmacopoeia (Metric system)

basierend auf dem Dezimalsystem (1976)- basierend auf dem Dezimalsystem (1976)

- 0.01mm Durchmesser = EP 0.1 (minimaler Faden Durchmesser x 10)

- mittlerweile im amerikanischen Bereich übernommen

Umrechnungstabelle

USP Nomenclature EP Thread calibreUSP Nomenclature EP Thread calibreNomenclature mm

Organic Non- Organic and absorbable absorbable synthetic

material and synthetic absorbable and(Catgut) absorbable non- Min. Max.

material absorbablematerial absorbable 11-0 0,1 0,01 0,01910-0 0,2 0,02 0,0299-0 0,3 0,03 0,0398-0 0,4 0,04 0,049

8-0 7-0 0,5 0,05 0,0697 0 6 0 0 7 0 07 0 0997-0 6-0 0,7 0,07 0,0996-0 5-0 1 0,1 0,1495-0 4-0 1,5 0,15 0,1994-0 3-0 2 0,2 0,2493-0 2-0 3 0,3 0,3492-0 0 3,5 0,35 0,3990 1 4 0 4 0 4990 1 4 0,4 0,4991 2 5 0,5 0,5992 3+4 6 0,6 0,6993 5 7 0,7 0,7994 6 8 0,8 0,8995 7 9 0,9 0,9996 8 10 1 00 1 0996 8 10 1,00 1,099

Bewertungskriterien in vivo- Funktionszeit

Degradationsprofil: - Zeitpunkt an dem noch X % (meist 50%) der ursprünglichen Reißkraftfestigkeit des Fadens vorhanden sind

kurzfristig 7-13dmittelfristig 14-21dlangfristig 22-40dultralangfristig ca. 80dpseudo-nicht-resobierbar 2-4anicht-resorbierbar

Massenabsorption: - Zeitpunkt an dem der Faden vollständig

resorbiert wird

Mindestanforderungen an die Haltekräfte (50%

Anforderungen an das Material

gReißkraftverlust) von Nahtmaterial für verschiedenen Gewebearten (in Tagen):- Schleimhaut 3-5- Blase 5-10 - Dünndarm 7-10- Haut 7-12

P h tö O 7 12- Parenchymatöse Organe 7-12- Dickdarm 10-14- Uterus 10-16- Muskulatur >18- Muskulatur >18- Bauchwand/Linea alba >18- Faszien >18- Hernien >35 / nicht resorbierbarHernien >35 / nicht resorbierbar- Sehnen/Bänder >35 / nicht resorbierbar

Anforderungen an das Material

Ellis, 1984Ellis, 1984

Bewertungskriterien in vivo - Histokompatibilität

2d 7d7d

Ch i C t t fil F dfl ht F dChromic Catgut monofiler Fadengeflochtener Faden(G.S.Miguel et al. 2006)

Bewertungskriterien in vitro - Reißfestigkeit

Reißkraftfestigkeit: - Kraftaufwand, um den linear Reißkraftfestigkeit: Kraftaufwand, um den linear gestreckten Faden zu zerreißen

K t ißk ft K ft f d d Knotenreißkraft: - Kraftaufwand um den geknoteten Faden zu zerreißen

Tensiometer nach DIN 53455

Bewertungskriterien - ReißfestigkeitMaterialfestigkeit (Knoteneißkraft) in Abhängigkeit vom

A t i l (K ) USP / i Ausgangsmaterial (Kg) USP 3/0, metric 2

2,4Seide

Catgut

3,4

3,4

3,1

Polyester monofil

Supramid

Polyester geflochten

Seide

4,1

3,8

3,6

Gl k t

Polypropylen

Polyamid

Polyester monofil

5,1

4,8

8,5monofiler Stahldraht

Polyglykolsäure

Glykonat

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Bewertungskriterien in vitro- Handling

Dochtwirkung - Kapillarität des Fadens

Quellung - Aufsaugen des Fadens von Wundsekret

Sägewirkung - Einschneiden des Fadens ins Gewebe

Gewebedurchzug - Gleiten des Fadens durch das Gewebe

Sterilität - Sterilverfahren Fäulniss ChromierungSterilität - Sterilverfahren, Fäulniss, Chromierung

Knotensitz/-sicherheit: - Aussage über das Verhalten des Knotens nach Implantation Elastizität

(Elongation): Möglichkeit der Ausdehnung(Elongation): - Möglichkeit der Ausdehnung

Resorbtion: - enzymatisch - chemisch

Beispiele für Nahtmaterialien

Resorbierbar – Safil violett

●● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 18 Tagen50% verbleibende Knotenreißkraft nach 18 Tagen●● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 18 Tagen50% verbleibende Knotenreißkraft nach 18 Tagen

●● PolyfilamentPolyfilament

●● G fl ht G fl ht ●● Geflochten Geflochten

●● Glykonat beschichtetGlykonat beschichtet

●● Universeller EinsatzUniverseller Einsatz

●● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 14 Tagen50% verbleibende Knotenreißkraft nach 14 Tagen

Resorbierbar – Monosyn

●● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 14 Tagen50% verbleibende Knotenreißkraft nach 14 Tagen

●● MonofilamentMonofilament

●● hh bhä i Abbbhä i Abb●● phph--unabhängiger Abbauunabhängiger Abbau

●● allg. Weichteilchirurgieallg. Weichteilchirurgie

●● ElongationElongation

●● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 35 Tagen50% verbleibende Knotenreißkraft nach 35 Tagen

Resorbierbar – MonoPlus

●● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 35 Tagen50% verbleibende Knotenreißkraft nach 35 Tagen

●● MonofilamentMonofilament

●● H h El ti ität d Fl ibilitätH h El ti ität d Fl ibilität●● Hohe Elastizität und FlexibilitätHohe Elastizität und Flexibilität

●● Bauchwandverschluß, Faszien,Bauchwandverschluß, Faszien,

Sehnen, Bänder, HernienSehnen, Bänder, Hernien

●● Tiere mitTiere mit

protrahiertem Heilungsverlaufprotrahiertem Heilungsverlauf

Dafilon

●● Nicht resorbierbar Nicht resorbierbar

(Pseudo nicht resorbierbar)(Pseudo nicht resorbierbar)

●● MonofilamentMonofilament

●● Preisgünstiger HautfadenPreisgünstiger Hautfadeng gg g

Supramid

●● Nicht resorbierbar Nicht resorbierbar

(Pseudo nicht resorbierbar)(Pseudo nicht resorbierbar)

●● PseudomonofilamentPseudomonofilament

●● Ausgezeichneter KnotensitzAusgezeichneter Knotensitzgg

●● Der ideale HautfadenDer ideale Hautfaden

Andere Methoden-GewebekleberAndere Methoden Gewebekleber

Andere Methoden-StaplerAndere Methoden Stapler

Andere Methoden-Netze

nicht resorbierbar nicht elastisch

resorbierbar elastisch

nicht resorbierbar elastisch

Premilene®Mesh Safil®Mesh Optilene®Mesh

Praktischer TeilPraktischer Teil

Haut

•Knoten

•Verschluss

Pl tik•Plastiken

Darm

•Enterotomie

•Anastomose

Magen

Prinzipien nach HalstedPrinzipien nach Halsted

aseptische Operationstechnik

atraumatische Operationstechnik

Präparation entlang anatomischer Grenzen

Erhalt der Gefäße und NervenErhalt der Gefäße und Nerven

Feuchthalten der Gewebe

Hämostase

Entfernung von infiziertem und nekrotischem Gewebe

anatomische Gewebeadaptation

Obliteration von Hohlräumen

adäquate Drainage

spannungsfreie Naht

W.S. Halsted, 1852-1922

geeignetes Nahtmaterial

KnotentechnikenKnotentechniken

Schifferknoten

z.B. Einzelhefte in der Haut

Chirurgischer Knoten Chirurgischer Knoten

Einzelhefte: Chirurgischer Knoten zusätzliche einfache Knoten

Fortlaufende Naht: Chirurgischer Knoten + bis zu 7 weitere einfache Knoten

Rutschknoten (Weiberknoten))Rutschknoten (Weiberknoten))

KnotentechnikKnotentechnik

•Aberdeen Knot

•Chirurgische Einhandknoten

NahttechnikenNahttechniken

einfache fortlaufende Naht

Einzelhefte

Vertikale Matratzennaht

Horizontale Matratzennaht (Donati)

„far-far-near-near“

„far-near-near-far“

NahttechnikenNahttechniken

I t t ht• Intracutannaht•versenkter Knoten

•einfach oder fortlaufend

•Sultansche Diagonalhefte

VerschiebeplastikVerschiebeplastik

•Elastizität beachten

•spannungsfrei adaptieren

•„dog ears“ nicht entfernen

TranspositionsplastikTranspositionsplastik

• an den Gliedmaßen immer von prox. rotieren

•Basis nicht unterminieren

•max. 90° Rotation

RotationsplastikRotationsplastik

•gute Planung / Rasurg g /

•Drehpunkt außerhalb des Körpers

•große Flächen möglichgroße Flächen möglich

•großer Kreis – kleine Spannung

DarmanatomieDarmanatomie

Darmwand 2-3 mm dick

Schichtung

Mukosa

lam. epithelialis muc.

lam. propria muc.

lam. muscularis muc.

Submukosa

Muskularis

Serosamonofilament, synthetisch, absorbierbar

B P l di P l l tz.B. Polydioxanon, Polyglyconat

monofilament, synthetisch, nicht absorbierbarz.B. Nylon, Polypropylen, Klammern

geflochten, synthetisch, absorbierbarDochtwirkung!, bakterielle Adhäsion, entzündlicher Reiz > langsamere Heilung

Nahttechnik DarmNahttechnik Darm

appositionelle einreihige Einzelhefte

ausstülpend einstülpend appositionell

„evertierend“ „invertierend“ „auf-stoß“

DarmnahtDarmnaht

elipsenförmiger LängsschnittEinzelknopfheftepFortlaufende nicht einstülpende NahtHilfe durch Assistentenfinger

DarmanastomoseDarmanastomose

•Einzelhefte zur Positionierung auf 6 und 12 Uhrg

•Einzelknopfhefte in kurzem Abstand oder beidseitig fortlaufend

•keine Dichtigkeitsprüfung

V hl d M t i•Verschluss des Mesenteriums

MagennahtMagennaht

•Gefäßverlauf des Magens beachteng

•Stichinzision – Erweiterung mit Metzenbaum

•Haltezügel anbringen

H d h h h l•Handschuhwechsel

MagennahtMagennaht

austülpende Naht – Mucosa auf Mucosa heilt schlecht

einstülpende Naht (Schmieden, Lembert, Cushing etc.)

apositionelle Naht

MagennahtMagennaht

- 1. Schicht - (Mukosa), Submukosa

einfach fortlaufend oder invertierend fortlaufend (Cushing)

3-0; (spät) resorbierbar (Polydioxanone, Polyglyconate)

Apposition und Hemostase Apposition und Hemostase

- 2. Schicht - Muskularis und Serosa

i ti d f tl f d (C hi d L b t)invertierend fortlaufend (Cushing oder Lembert)

3-0; (spät) resorbierbar

Nahtsicherheit Cushing

Lembert