michael steffen overlege slb, kalnes 17.01 · å rette, beholde eller skifte oppmerksomhet...

Michael SteffenOverlege SLB, Kalnes

17.01.20

DeliriumLatin

Lira = plogfure de = fra, ut Delir = ut av fure/sporet

Delirium er...

...et alvorlig neurokognitivt syndrom ... akutt hjernesvikt ... global cerebral dysfunksjon ...oftest hos eldre ...og hos pasienter med kreft

- spesielt med avansert kreft- i terminal fasen

Delir: Definisjon Oppmerksomhetsforstyrrelse

= redusert evne tilå rette, beholde eller skifte oppmerksomhet

Bevisthetsforstyrrelse= redusert evne til å se seg selv i kontekst av aktuell

situasjon

Definisjon: Tidsfaktor Utvikler seg over kort tid

(timer til få dager) Varighet: 1 uke?? Delir fluktuerer (feks

morgenen bedre enn kvelden)

Avvik fra pasientens baseline

Forstyrret kognisjon (additiv)

Hukommelse Orientering Språk Percepsjon/oppfatning

Forstyrrelse av

1. Oppmerksomhet2. Bevisthet3. Kognisjon

Ingen andre neurokognitive sykdommer fra før

Oppstår i løpet av timer til få dager

Konsekvens av pas nåværende medisinske tilstand

Evt multifaktoriell

Former Hypoaktiv

Hyperaktiv

Blandet/mixed

Epidemiologi Insidens og prevalens

varierer

Prevalens øker-Ved innleggelse sykehus-I tiden før døden

Hypoaktive form er hyppigst, også hyppigst oversett

Mortalitet og morbiditet

Økt risiko for død etter utskrivelsen

(HR 2,0)

Økt risiko for innleggelse i institusjon etter utskrivelsen

(OR 2,4)

Risikofaktorer

Disponerende faktor:Baseline sårbarhet

Utløsende faktorer/bifaktorer Relatert til kreftsykdommen CNS tumor, hjernemetastaser, meningeale metastaser

Relatert til kreftbehandlingen Stråling, cellegift

Relatert til komplikasjoner Elektrolytter, infeksjoner, næringbetinget, dehydrering, anfall

Relatert til medi-kasjon Opioider, anxiolytica, steroider, anticholinergica,antiepileptika,

polyfarmasi

Relatert til ko-variabler Alder, demens, hørsel, visus, obstipasjon, urinretensjon, alkohol/drug,

abstinens (nicotin!), organsvikt (lever, nyre, hjerte, endokrin)

Pathofysiologi Multifaktoriell!! Ikke 1 årsak Ikke fullstendig klarlagt

mekanisme: Neuroinflammasjon? Ubalanse

neurotransmitter? Cerebral hypoksi?

SymptomeProdromal stadiet

Angst/engstlighet Uro Irritabilitet Desorientering Søvnforstyrrelser

Symptomer

Svekket oppmerksomhet Svekket bevisthet Redusert konsentrasjon Disorganisert Svekket hukommelse Visospatiale dysfunksjon Påfallende språk

Forstyrrelser av persepsjon

Hallusinasjoner Delusjon = vrangforesilling

Illusjon = feiloppfatning/tolkning

Misinterpretasjon =misforståelser

Psykomotorisk forstyrrelse

Hypoaktiv Hyperaktiv mixed

Døgnrytmeforstyrrelser

Insomni Korte søvn perioder Somnolens Mareritter Forverring av symptomer

på natten Forverring av symptomer

grunnet søvnmangel

Emosjonale forstyrrelser

Angst Engstelse Irritabilitet Labilitet Eufori Apati

Neurologiske symptomer

Tremor Myoklonus Apraksi Afasi

Diagnostikkklinikk Videre diagnostikk

Mistanke Anamnese Komparent opplysninger Baseline? Funksjon... Klinisk undersøkelse Legemidler

Blodprøver Urinprøve Rtg thorax MR caput EKG?

Tool: CAM

=confusion assessment method

Sensitivitet:82% Spesifitet: 99%

DD Mani /Psykose = ofte kjent fra tidligere, systematiserte

delusjoner, sensorium ellers u.a.

Depresjon = lite fluktuasjoner, lite persepsjonsproblematikk

Demens = gradvis reduksjon av kognisjonoppmerksomhet som tidligere

Behandling, generell

Opioidrotasjon Lite evidens for væskebehandling Infeksjonssanering Elektrolytttilskudd etter lab Seponering av kjemoterapeutika

Ikke-medikamentell behandling Individuell pleie og omsorg Checklists Reorientering Familie/hukommelse kognitiv stimulasjon Regelmessig måltider/drikke Mobilisering Søvnhygiene Blodprøvekontroll Adekvat smertelindring Legemiddelgjennomgang Urin/avføring

Medikamentell intervensjon

Opioid rotasjon (Fentanyl eller Methadone) Haloperidol og Resperidon har ingen effekt mot mild

og moderat delir Legemidler som kan ha effekt (Cochrane), men ikke i

guidelines: Olanzapin og Quetiapin Benzodiazepiner : sedasjon og anxiolyse, ingen direkte

anbefaling, men kan overveies

Guidelines

Haloperidol «drug of choice» (hyperaktiv delir)

0,5-2 mg po x 4.... (28 mg po/døgn)

0,5 mg iv hver 30.min til effekt

Kan gis sc Extrapyramidale

bivirkninger

Anbefalinger Vurder 2. og 3. genererasjons antipsykotika

Olanzapin/Zyprexa 2,5 mg (x2, økende til 10 mg x 2)

Quetiapine/Seroquel 25-100 (-300mg) Omfattende Sedasjon (ønskelig for stabilisering av døgnrytme)

Midazolam ved omfattende aggitasjon og uro(opp til 10-30 mg/døgn), OBS paradoks virkning

Hjertesukk Pas med delir bør behandles så nær familien som

mulig Pas med delir skal helst ikke legges inn Pas med delir trenger mest av alt IKKE-

FARMAKOLOGISK behandling Pas med delir trenger rolige, stabile, forutsigbare

omgivelser Pas med delir trenger tålmodighet Pleiere og omsorgspersoner trenger tålmodighet