menenjit prof. dr. reşat Özaras
Post on 21-Mar-2016
182 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Menenjit Prof. Dr. Reşat Özaras
Menenjit
Yüksek morbidite/mortalite Akut, subakut ya da kronik Klinik: tutulan anatomik bölge/patojen/konak yanıtı SSS’nin enflamasyon ve ödeme duyarlılığı Erken tedavi başlamanın önemi
Akut SSS Enfeksiyonları
1. Bakteriyel menenjit 2. Meningoensefalit3. Beyin absesi4. Subdural ampiyem5. Epidural abse6. Septik venöz sinüs
tromboflebiti
Akut Menenjit Sendromlu Hastaya Yaklaşım
1. Akut SSS enfeksiyonunun farkına varmak
2. Uygun antibiyoterapiyi hemen başlamak
3. Etkeni hızla tanıyarak tedaviyi gözden geçirmek
4. Komplikasyonların farkında olmak /tanımak/ yönetmek
Akut Menenjitli Hastaya Yaklaşım
Hastaya 30 dk içinde tedavi başlanmalıdır!
Akut Menenjit Sendromlu Hastaya Yaklaşım
30 dk içinde karar verme
Klinik değerlendirme
Hastanın geliş şekli Akut (1 gün-1 hafta) Subakut (1 hafta-1 ay) Kronik (> 1 ay ) Öykü ve muayeneden ipuçları Hastanın genel durumu Hastanın immün durumu
Bakteriyel Menenjit
İnsidens: 3/100,000
Ateş, meningeal irritasyon bulguları > %85 Diğer
– Kraniyal s paralizisi/fokal bulgu %10-20– Nöbet %25-30– Papillödem < %1
Oluşum mekanizmaları– Hematojen
– Komşuluk
– Anatomik defekt• konjenital
• travmatik
• cerrahi
– Intranöral yollar
BOS Renk/berraklık-bulanıklık Hücre sayımı/dağılımı Biyokimya (protein, glukoz) Boyama (Gram, EZN, çini
mürekkebi) Kültürler +/- Antijen tarama
Boya ile inceleme
Gram: %60-90 (tedavi başlanmış hastada %40-60)
(Gram ile yoğun m.o.: kötü prognoz)
Antijen Tarama
S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib ve GBS; +%50-100 (özellikle antibiyotik öncesi önemli)
C. neoformans; + %90-95 (Rutin değil)
Bakteriyel –Viral menenjit
Bakteriyel etiyolojiyi düşündürenler: BOS glukozu < 34 mg/dl BOS: Serum glukoz oranı< 0.23 BOS proteini > 220 mg/dl BOS lökosit sayısı> 2000/mm3
BOS nötrofil sayısı > 1180 /mm3
LP Kontrendikasyonlar
Mutlak: Deri enf.Papillödem, fokal nörolojik bulgu,
Relative: Kitle lezyonu kuşkusu Spinal kord tümörüSpinal epidural abseKanama diyatezi, düşük trombosit
BT
Gereğinden fazla kullanılmaktadır tedavide gecikmeye yolaçmakta, maliyeti artırmaktadır
Akut menenjitte katkısı sınırllıdır Fokal enfeksiyonlara gerekir
SSS Penetrasyonu
İyi PenetrasyonPenisilinler
3. ve 4. k sefalosp. Kloramfenikol
Rifampisin Ko-trimoksazol
Kötü Penetrasyon 1. ve 2. k sefalosp. Klindamisin AMG Tetrasiklinler
Makrolidler
Yaşa Göre Sık Etkenler
Yaş
0-4 hafta
4-12 hafta
3 ay -18 yaş 18-50 yaş >50 yaş
Sık Etkenler
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella
spp.S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidisH. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniaeS. pneumoniae, N. meningitidisS. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif basiller
Altta Yatan Hastalığa Göre Sık Etkenler
Altta Yatan Hastalıkİmmün yetmezlik
Kafa Tabanı Kırığı
Kafa travması; SSS cerrahisi
BOS şantı
Sık EtkenlerS. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif
basiller (P. aeruginosa dahil)S. pneumoniae, H. influenzae, group A β- hemolitik streptokok Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, aerobik gram-negatif basiller
(P. aeruginosa dahil) S. epidermidis, S. aureus, aerobik gram-
negatif basiller (P. aeruginosa dahil), P. acnes
Listeria monocytogenes Gram pozitif basil Bulaşma : Kontamine süt ve süt ürünleri Klinik : Ateş ve başağrısı (2-10 gün) Meningiyal irritasyon işaretleri olguların
%40’ında saptanmaz Bilinç bulanıklığı ile başvuru sık Nöbetler (%25)
Listeria monocytogenes Hemokültür pozitifliği : %75 BOS : %25 lenfositik pleositoz BOS kültürü pozitifliği : %40-80 Tedavi : 3.k sefalosporinler etkisiz Ampisilin (12 g/g)±Gentamisin Penisiline allerjik : TMP-SMX Tedavi süresi : 3 hafta
Menenjitte Emprik Tedavi
Klinik Durum Muhtemel Patojen Tedavi
Toplum Kökenli S. pneumoniae SeftriaksonN. meningitidis 2 x 2 gram[Listeria] +[H. influenzae] Ampisilin 6 x 2 gram
+Dekort amp 4 x 8 mg, 4 gün süreyle
Toplum Kökenli Bakteriyel Menenjitte Kötü Prognostik Faktörler
Hipotansiyon, bilinç değişikliği, nöbet ile başvurma
Antibiyotik tedavisinde geç kalma, kötü prognozla ilişkili
Aronin et al, Ann Intern Med1998;129:862
Subakut/kronik menenjit Birkaç hafta veya ay içinde gelişir Baş ağrısı, ateş, ense sertliği, şuurda
değişme belirtileri Fokal nörolojik bulgular daha sık Spesifik tedavi gerektirir Tanı zordur
Subakut/kronik menenjit İnfeksiyonlar:
– Tüberküloz– Spiroket hastalıkları(sifiliz, Lyme hastalığı)– Bruselloz– Mantar menenjitleri
• Cryptococcus neoformans, Aspergillus, CandidaToxoplasmosis,
Tuberküloz Yavaş seyirli Temas,PPD(+)’liği,immün baskılanma Prodrom 2-4 hafta Menenjit, vaskülit , yer kaplayan lezyon
(tüberkülom) belirtileri görülür – Ateş– Bilinç değişikliği– Hemipleji, parapleji– Göz sinirleri tutulumu
BOS BULGULARI
ETKENETKEN NÖTROFİL NÖTROFİL (/MM(/MM33))
HÜCRE TİPİHÜCRE TİPİ GLUKOZ(MG/DL)GLUKOZ(MG/DL) PROTEİN(MG/DLPROTEİN(MG/DL
Viral Viral 50–1000 50–1000 Mononükleer Mononükleer >45 >45 <200 <200
BakteriyelBakteriyel 1000–5000 1000–5000 Nötrofilik Nötrofilik <40 <40 100–500 100–500
TuberkülozTuberküloz 50–300 50–300 Mononükleer Mononükleer <45 <45 50–300 50–300
Ensefalit
Herpes Ensefaliti
Akut ensefalitlerin en sık ve fatal olanı Trigeminal gangliyonda latent İmmundüşkünlerde reaktivasyon Temporal korteks ve limbik sistemi tutar immündüşkün hastalarda aktif
mükokutanöz HSV infeksiyonu
Herpes Ensefaliti Yüksek ateş (% 89) Baş ağrısı (% 78) Bilinç değişlikliği/uykuya eğilim(% 96) Kişlilik değişikliklikleri(% 61) Epileptik nöbetler Disfazi Hemiparezi Papilla ödemi
HSVE’de tanı BOS’da 10-2000/mm3 hücre sayısı(lenfosit) Proteinde artış(7-750) Normal/hafif düşmüş glikoz,sıklıkla eritrosit BOS da PCR yüksek özgüllük ve duyarlılığı BOS da HSV antikorları 2.haftadan sonra artar Tipik EEG bulguları 8 saatte bir 10-15 mg/kg asiklovir(14-21 gün)
HSVE’de MR İnferior temporal loblardaki hiperintens alanlar Frontal ve pariyetal lobları da tutabilir Bilateral temporal lob tutulumunun tanıda
patognomonik olduğu bildirilmiş. Lezyonlar ödem ve hemorajik enfarkt içerebilir Erken dönemde MR bulguları normal
olabilmektedir
Enfeksiyona benzer kliniği olan tablolar
İlaçlara bağlı aseptik menenjit Primer veya metastatik MSS maligniteleri
(menenjitis karsinomatoza) MSS vasküliti SLE serebrit Subaraknoid kanamalar Embolik veya trombotik inmeler
Menenjitis karsinomatoza
AML / ALL HL / NHL Primer MSS lenfoması Melanom Meme / Bronş kanseri
İlaçlara bağlı aseptik menenjit
NSAI OKT3 ATG TMP-SMX Azatiopurin
b
30 yaşında erkek, KML(+) allogenik KIT hastasıAteş, baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, motor defisit?
37 yaşında erkek hasta Baş ağrısı, uyuklama hali, yer ve zaman oryantasyon bozuklugu bilinç bulanıklığı?
33 yaşında bayan hasta HIV (+)Baş ağrısı, uykuya meyil, yürüyememe?
55 yaşında bayan hastaAteş, bel ağrısı, hareket kısıtlılığıD10-11 seviyesinde Tbc spondilodiskit (1)
)
75 yaşında bayan hasta KLL (+)Ateş, bulantı, kusma, baş ağrısı, bel ağrısı hareket kısıtlılığı L3-4 seviyesinde piyojenik spondilodiskit( Salmonella enteritidis)
43 yaşında bayan hasta Baş ağrısı, epileptik nöbet bilinç bulanıklığı?
47 yaşında bayan hasta Boyuna künt travma sonrasında boyun ağrısı, ateş
C6-7seviyesinde Brusella spondilodiskiti
top related