Menenjit Prof. Dr. Reşat Özaras

Menenjit

Yüksek morbidite/mortalite Akut, subakut ya da kronik Klinik: tutulan anatomik bölge/patojen/konak yanıtı SSS’nin enflamasyon ve ödeme duyarlılığı Erken tedavi başlamanın önemi

Akut SSS Enfeksiyonları

1. Bakteriyel menenjit 2. Meningoensefalit3. Beyin absesi4. Subdural ampiyem5. Epidural abse6. Septik venöz sinüs

tromboflebiti

Akut Menenjit Sendromlu Hastaya Yaklaşım

1. Akut SSS enfeksiyonunun farkına varmak

2. Uygun antibiyoterapiyi hemen başlamak

3. Etkeni hızla tanıyarak tedaviyi gözden geçirmek

4. Komplikasyonların farkında olmak /tanımak/ yönetmek

Akut Menenjitli Hastaya Yaklaşım

Hastaya 30 dk içinde tedavi başlanmalıdır!

Akut Menenjit Sendromlu Hastaya Yaklaşım

30 dk içinde karar verme

Klinik değerlendirme

Hastanın geliş şekli Akut (1 gün-1 hafta) Subakut (1 hafta-1 ay) Kronik (> 1 ay ) Öykü ve muayeneden ipuçları Hastanın genel durumu Hastanın immün durumu

Bakteriyel Menenjit

İnsidens: 3/100,000

Ateş, meningeal irritasyon bulguları > %85 Diğer

– Kraniyal s paralizisi/fokal bulgu %10-20– Nöbet %25-30– Papillödem < %1

Oluşum mekanizmaları– Hematojen

– Komşuluk

– Anatomik defekt• konjenital

• travmatik

• cerrahi

– Intranöral yollar

BOS Renk/berraklık-bulanıklık Hücre sayımı/dağılımı Biyokimya (protein, glukoz) Boyama (Gram, EZN, çini

mürekkebi) Kültürler +/- Antijen tarama

Boya ile inceleme

Gram: %60-90 (tedavi başlanmış hastada %40-60)

(Gram ile yoğun m.o.: kötü prognoz)

Antijen Tarama

S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib ve GBS; +%50-100 (özellikle antibiyotik öncesi önemli)

C. neoformans; + %90-95 (Rutin değil)

Bakteriyel –Viral menenjit

Bakteriyel etiyolojiyi düşündürenler: BOS glukozu < 34 mg/dl BOS: Serum glukoz oranı< 0.23 BOS proteini > 220 mg/dl BOS lökosit sayısı> 2000/mm3

BOS nötrofil sayısı > 1180 /mm3

LP Kontrendikasyonlar

Mutlak: Deri enf.Papillödem, fokal nörolojik bulgu,

Relative: Kitle lezyonu kuşkusu Spinal kord tümörüSpinal epidural abseKanama diyatezi, düşük trombosit

BT

Gereğinden fazla kullanılmaktadır tedavide gecikmeye yolaçmakta, maliyeti artırmaktadır

Akut menenjitte katkısı sınırllıdır Fokal enfeksiyonlara gerekir

SSS Penetrasyonu

İyi PenetrasyonPenisilinler

3. ve 4. k sefalosp. Kloramfenikol

Rifampisin Ko-trimoksazol

Kötü Penetrasyon 1. ve 2. k sefalosp. Klindamisin AMG Tetrasiklinler

Makrolidler

Yaşa Göre Sık Etkenler

Yaş

0-4 hafta

4-12 hafta

3 ay -18 yaş 18-50 yaş >50 yaş

Sık Etkenler

Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella

spp.S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidisH. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniaeS. pneumoniae, N. meningitidisS. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif basiller

Altta Yatan Hastalığa Göre Sık Etkenler

Altta Yatan Hastalıkİmmün yetmezlik

Kafa Tabanı Kırığı

Kafa travması; SSS cerrahisi

BOS şantı

Sık EtkenlerS. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif

basiller (P. aeruginosa dahil)S. pneumoniae, H. influenzae, group A β- hemolitik streptokok Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, aerobik gram-negatif basiller

(P. aeruginosa dahil) S. epidermidis, S. aureus, aerobik gram-

negatif basiller (P. aeruginosa dahil), P. acnes

Listeria monocytogenes Gram pozitif basil Bulaşma : Kontamine süt ve süt ürünleri Klinik : Ateş ve başağrısı (2-10 gün) Meningiyal irritasyon işaretleri olguların

%40’ında saptanmaz Bilinç bulanıklığı ile başvuru sık Nöbetler (%25)

Listeria monocytogenes Hemokültür pozitifliği : %75 BOS : %25 lenfositik pleositoz BOS kültürü pozitifliği : %40-80 Tedavi : 3.k sefalosporinler etkisiz Ampisilin (12 g/g)±Gentamisin Penisiline allerjik : TMP-SMX Tedavi süresi : 3 hafta

Menenjitte Emprik Tedavi

Klinik Durum Muhtemel Patojen Tedavi

Toplum Kökenli S. pneumoniae SeftriaksonN. meningitidis 2 x 2 gram[Listeria] +[H. influenzae] Ampisilin 6 x 2 gram

+Dekort amp 4 x 8 mg, 4 gün süreyle

Toplum Kökenli Bakteriyel Menenjitte Kötü Prognostik Faktörler

Hipotansiyon, bilinç değişikliği, nöbet ile başvurma

Antibiyotik tedavisinde geç kalma, kötü prognozla ilişkili

Aronin et al, Ann Intern Med1998;129:862

Subakut/kronik menenjit Birkaç hafta veya ay içinde gelişir Baş ağrısı, ateş, ense sertliği, şuurda

değişme belirtileri Fokal nörolojik bulgular daha sık Spesifik tedavi gerektirir Tanı zordur

Subakut/kronik menenjit İnfeksiyonlar:

– Tüberküloz– Spiroket hastalıkları(sifiliz, Lyme hastalığı)– Bruselloz– Mantar menenjitleri

• Cryptococcus neoformans, Aspergillus, CandidaToxoplasmosis,

Tuberküloz Yavaş seyirli Temas,PPD(+)’liği,immün baskılanma Prodrom 2-4 hafta Menenjit, vaskülit , yer kaplayan lezyon

(tüberkülom) belirtileri görülür – Ateş– Bilinç değişikliği– Hemipleji, parapleji– Göz sinirleri tutulumu

BOS BULGULARI

ETKENETKEN NÖTROFİL NÖTROFİL (/MM(/MM33))

HÜCRE TİPİHÜCRE TİPİ GLUKOZ(MG/DL)GLUKOZ(MG/DL) PROTEİN(MG/DLPROTEİN(MG/DL

Viral Viral 50–1000 50–1000 Mononükleer Mononükleer >45 >45 <200 <200

BakteriyelBakteriyel 1000–5000 1000–5000 Nötrofilik Nötrofilik <40 <40 100–500 100–500

TuberkülozTuberküloz 50–300 50–300 Mononükleer Mononükleer <45 <45 50–300 50–300

Ensefalit

Herpes Ensefaliti

Akut ensefalitlerin en sık ve fatal olanı Trigeminal gangliyonda latent İmmundüşkünlerde reaktivasyon Temporal korteks ve limbik sistemi tutar immündüşkün hastalarda aktif

mükokutanöz HSV infeksiyonu

Herpes Ensefaliti Yüksek ateş (% 89) Baş ağrısı (% 78) Bilinç değişlikliği/uykuya eğilim(% 96) Kişlilik değişikliklikleri(% 61) Epileptik nöbetler Disfazi Hemiparezi Papilla ödemi

HSVE’de tanı BOS’da 10-2000/mm3 hücre sayısı(lenfosit) Proteinde artış(7-750) Normal/hafif düşmüş glikoz,sıklıkla eritrosit BOS da PCR yüksek özgüllük ve duyarlılığı BOS da HSV antikorları 2.haftadan sonra artar Tipik EEG bulguları 8 saatte bir 10-15 mg/kg asiklovir(14-21 gün)

HSVE’de MR İnferior temporal loblardaki hiperintens alanlar Frontal ve pariyetal lobları da tutabilir Bilateral temporal lob tutulumunun tanıda

patognomonik olduğu bildirilmiş. Lezyonlar ödem ve hemorajik enfarkt içerebilir Erken dönemde MR bulguları normal

olabilmektedir

Enfeksiyona benzer kliniği olan tablolar

İlaçlara bağlı aseptik menenjit Primer veya metastatik MSS maligniteleri

(menenjitis karsinomatoza) MSS vasküliti SLE serebrit Subaraknoid kanamalar Embolik veya trombotik inmeler

Menenjitis karsinomatoza

AML / ALL HL / NHL Primer MSS lenfoması Melanom Meme / Bronş kanseri

İlaçlara bağlı aseptik menenjit

NSAI OKT3 ATG TMP-SMX Azatiopurin

b

30 yaşında erkek, KML(+) allogenik KIT hastasıAteş, baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, motor defisit?

37 yaşında erkek hasta Baş ağrısı, uyuklama hali, yer ve zaman oryantasyon bozuklugu bilinç bulanıklığı?

33 yaşında bayan hasta HIV (+)Baş ağrısı, uykuya meyil, yürüyememe?

55 yaşında bayan hastaAteş, bel ağrısı, hareket kısıtlılığıD10-11 seviyesinde Tbc spondilodiskit (1)

)

75 yaşında bayan hasta KLL (+)Ateş, bulantı, kusma, baş ağrısı, bel ağrısı hareket kısıtlılığı L3-4 seviyesinde piyojenik spondilodiskit( Salmonella enteritidis)

43 yaşında bayan hasta Baş ağrısı, epileptik nöbet bilinç bulanıklığı?

47 yaşında bayan hasta Boyuna künt travma sonrasında boyun ağrısı, ateş

C6-7seviyesinde Brusella spondilodiskiti