manejo integral del amputado

1ASW 2005

Manejo Integral del Amputado

de Miembro Inferior

Dr. Carlos Arce G.Dr. Carlos Arce G.HNGAI HNGAI LimaLima -- PerúPerú

20052005

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ETIOLOGIA TRAUMÁTICA NO TRAUMÁTICA

Disvascular Neoplásica Infecciosa

INR 52 % 29 % 14.4 % 5 %(1982)

H.N.G.A.I. 82.7 % 10 % 5.5 % 1.8 %(1971-75)

H.N.G.A.I. (*) 61 % 29 % 6 % 4 %(1986-87)

AspectosAspectos estadísticosestadísticos

(*) Revisión hecha por el autor acerca del perfil epidemiológico de los pacientes amputados (n=100) durante el lapso de 1 año (1986-1987) en el HNGAI – EsSalud. Lima-Perú.

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60%

21%

9%5% 4% 2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%Vascular

Diabetes

Traumática

Neoplásica

Congénita

InfecciosaAmputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra -

1985)

AspectosAspectos estadísticosestadísticos

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AspectosAspectos estadísticosestadísticos

Tendencia làpsica de efectuar amputaciones a niveles más dístales (transmetatarsianas o transtibiales) en pacientes disvasculares por las ventajas evolutivas y biomecánicas que de ello se deriva.

NIVELES DE AMPUTACION

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Amp. disvascular: Tener en cuenta el status vascular de la extremidad controlateral (Doppler, Índice isquèmico y la resistencia CV al esfuerzo (ergometría modificada) Dilema esencial en amp.disvasculares es la factibilidad de preservar la rodilla anatómica. Amputados BK: Mejor registro de Rehabilitación protésica; cerca del 60% de casos usaron prótesis; en contraste con el 40% de amp. AK (Warren & Record)

Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000

Consideraciones específicasConsideraciones específicas

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La amputación de MI, c/s prótesis, produce un gasto extra de energía durante la marcha. El caminar con muletas requiere más energía que caminar con una prótesis. Diversos estudios han señalado que conforme el nivel de amputación asciende:

El costo energético se incrementa. Eficiencia de la marcha disminuye. El consumo de oxígeno permanece igual

debido a que el amputado enlentece su actividad.

Gasto energético – Nivel de Gasto energético – Nivel de amputaciónamputación

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Amp.TT unilateral aumenta la producción de energía en un 25-50% respecto al sujeto normal. Amp. TT requiere un 40% + de costo energético. Amp. TF unilateral la incrementa en un 65-100% sobre la media normal. Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100% sobre el nivel medio (Waters & et al). La longitud del muñón en el Amp. TT no afecta ni la velocidad de la marcha ni el consumo de oxígeno.

Gasto energético – Nivel de Gasto energético – Nivel de amputaciónamputación

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PACIENTE Protesista

Enfermera Trabajadora Social

Fisioterapeuta

Terapista Ocupacional

Médico Fisiatra

Enfoque Enfoque multidisciplinariomultidisciplinario

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AMPUTADO

MF&R

Médico FisiatraEquipo

Multidisciplinario

TF TO TS Ps

PROGRAMA INTEGRAL: METAS

ENTRENAMIENTO PREPROTESICO (EPPI)

ENTRENAMIENTO PROTESICO (EP) RP

Protesista

Diagnóstico Pronóstico

Enfoque Enfoque multidisciplinariomultidisciplinario

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AMPUTADO

Miembro Superior

Protetizable

EVALUACION INTEGRAL Médica Terapia Física Terapia Ocupacional Psicológica Sociolaboral

Miembro Inferior

No Protetizable

EPPI EAS

ALTA

Fluxograma de manejo Fluxograma de manejo del del AmputadoAmputado

EVALUACION INTEGRAL

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Aspectos clínicosAspectos clínicosCriterios de Diagnóstico

Antecedentes Patológicos ( HTA, DM, Dislipidemia, ....) Quirúrgicos Protésicos

Valoración Clínico- Protésica Características intrínsecas del muñón. Características de la extremidad controlateral. Características de las otras extremidades. Evaluación protésica (estática – dinámica) Alineamiento protésico y análisis de la marcha.

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Aspectos clínicosAspectos clínicos

? Edema? Cicatriz? Sensibilidad

? Fuerza de los músculos del Tronco

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Consideraciones acerca del muñón

University of California, School of Medicine.

Areas tolerantes a la presión Areas sensibles a la presión

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Cons

ider

acio

nes

acer

ca d

el m

uñón

- Enfermedad arterial- Pobre retorno venoso- Desórdenes asociados- Diabetes- Enfermedad real

Retardo cicatrización

Infección

Tejido cicatricial

Dificultades de adaptación

Dificultades de adaptación

Puntos de presión

Lesiones del muñon

- Vendaje inadecuado- Trauma o cirugía- Problemas articulares - Falla d bomba muscular

Disbalance de la

presión intersticial

EDEMAEDEMA

DolorDolor

Retardo de la Rehabilitación

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Aspectos clínicosAspectos clínicosConsideraciones Diagnósticas Segmento amputado (MS/MI) Nivel de amputación

Clasificación anatómica de Oxford Clasificación topográfica de Schwartz

Código Internacional (CIE 10) Código Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (ICIDH) Categorías protésicas.

Categoría I : Protetizable. Categoría II : Protetización posible. Categoría III : No protetizable.

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Categorización ProtésicaCategorización Protésica

Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicación personal - 1990)

PARAMETROS CATEGORIAIII

CATEGORIAII

CATEGORIAI

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Proporcionar tratamiento pre-protésico integral a todo paciente amputado (MS/MI) hasta alcanzar un nivel funcional adecuado de acuerdo a las condiciones especificas del paciente. Lograr una protetización eficiente en los pacientes candidatos a utilizar una prótesis para el logro de su independencia en AVD o marcha funcional. Facilitar una adecuada adaptación psicológica y una óptima integración sociolaboral. Prevenir las posibles complicaciones en la extremidad contro- lateral, especialmente en amputaciones de génesis disvascular. Evaluar e indicar arreglos o cambios protésicos ( según se requiera).

Objetivos de la Rehabilitación

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Amputados: Escalas de Valoración Amputados: Escalas de Valoración FuncionalFuncional

Clasificación de Pohjolainen Clase I : Marcha con prótesis y sin otra ayuda técnica. Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad de bastón en el exterior. Clase III : Interior: Prótesis y 1 bastón. Exterior: 2 bastones o SR. Clase IV : Interior: Prótesis y 2 bastones o andador: Exterior: SR. Clase V : Interior: Marcha para distancias cortas. Exterior: SR. Clase VI : Marcha con bastones pero sin prótesis. Clase VII : Se desplaza únicamente en SR.

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Amputados: Escalas de Valoración Amputados: Escalas de Valoración FuncionalFuncionalNiveles funcionales

Nivel Funcional 0 : Pac. que no tiene la capacidad de deambular o trasladarse con seguridad (c/s ayuda) y una prótesis no mejorará su calidad de vida o su movilidad. Nivel funcional 1 : Pac. que tiene la capacidad o el potencial suficiente para utilizar una prótesis q le permite trasladarse o caminar sobre superficies niveladas a una cadencia fija. Nivel funcional 2 : Pac. con capacidad para efectuar marcha con potencial suficiente para superar las barreras ambientales: esca- leras y superficies irregulares. Nivel funcional 3 : Pac. con capacidad para realizar marcha con una cadencia variable y con potencial suficiente para superar la la mayoría de las barreras arquitectónicas, y tiene una actividad vocacional, terapéutica o física que demanda el uso de una prótesis más allá de la simple deambulación. Nivel funcional 4 : Pac. tiene la capacidad suficiente para efectuar una marcha con prótesis que supera las habilidades básicas, y pre- senta un nivel de energía y stress propios de la demanda caracterís ca del niño, adulto activo o atleta.

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Factores relacionados a la Factores relacionados a la MarchaMarcha

Factores del paciente Condiciones intrínsecas del muñon. Procesos de comorbilidad. Tolerancia al esfuerzo. Entrenamiento pre-protésico previo. Inicio de la confección protésica.

Factores de la prótesis Adecuada adaptación del encaje. Optimo alineamiento estático-dinámico. Tipo de prótesis y componentes.

Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicación personal - 2003)

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Consideraciones protésicasConsideraciones protésicas

Necesidades cosméticas (forma, textura, color) para la aceptación de la prótesis. Necesidades funcionales: El soporte y la ambulación son considerados de suma importancia.

Un dispositivo protésico debe proveer: 1. Estabilidad, no solamente en la posición estática sino también en todas las fases de la dinámica de la marcha. 2. “Suavidad” de acción : Balance muscular. 3. Mínimo gasto energético: Adaptación y alineamiento. 4. Control de cadencia: - Velocidad: Long. del paso - N°pasos/minuto.

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Alineamiento ProtésicoAlineamiento ProtésicoAlineamiento: Estático/Dinámico.Aun el encaje (interface muñon/prótesis) mejor adaptado no es confortable sin un adecuado alineamiento del resto de laprótesis de tal manera que el peso del paciente es soportadocon un mínimo de esfuerzo muscular mientras mantiene labipedestación o realiza la marcha.

Lot System (Germany) Artificial Limbs

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Concepto: Entrenamiento preprotésico: Fase dirigida a pacientes considerados protetizables como a los no protetizables. Tratamiento fisioterapéutico específico que se realiza al muñón en particular y al paciente en general.

Subetapas: Etapa Preoperatoria. Etapa Postoperatoria.

Objetivos: Preparación óptima del muñón: Rutina del muñón. Independencia en AVD y desplazamientos (EAS) Marcha funcional.

Entrenamiento Preprotésico I

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Entrenamiento Preprotésico II

Rutina de Muñón: Medidas de autocuidado del muñón. Manejo y control postural. Vendaje modelante. Cinesiterapia progresiva (P/A) : MsSs/MI remanente. Ejercicios isométricos, isotónicos y propioceptivos. Potenciación y balance muscular. Masoterapia. Técnicas de desensibilización. Aplicación de Agentes Físicos.

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Cuid

ados

Pos

tura

les

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Entrenamiento Preprotésico III

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Entrenamiento Preprotésico IV

Pre-operat or io

Post-operatorio

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Concepto: Entrenamiento con dispositivos protésicos a fin de lograr un nuevo esquema de marcha (AMI) y alcanzar el máximo de independencia funcional (AMS)

Objetivos: Adaptar al muñón a la presión ejercida por el encaje. Adquirir un adecuado equilibrio y control protésico. Entrenamiento de la marcha (fases de apoyo/balanceo). Independencia en AVD y marcha funcional/segura.

Entrenamiento Protésico I

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Comprende: Preparación del muñón. Colocación de la prótesis. Ejercicios de equilibración en paralelas. Patronización de marcha (terreno liso/obstáculos)

Paralelas y con EAS. Transferencias posicionales. Aprendizaje de AVD y gestos cotidianos.

Entrenamiento Protésico II

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Entrenamiento Protésico III

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Entrenamiento Protésico IV