manejo de urgencias del paciente pediátrico quemado

“Si todo lo que cambia lentamente

es explicado por la vida,

Todo lo que cambia rápidamente es

explicado por el fuego”

G. BachelardBachelard G. The Psychoanalysis of Fire. Translated by Ross A.

Boston, MA: Beacon Press, 1968.

Joffe MD. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UpToDate Review 2011

Son la tercera causa de muerte por trauma

Mortalidad < 3 %

60 – 80 % son escaldaduras65 % en menores de 5 años en EEUU27 % de 5 a 20 años en EEUU

56 % por llama

Rosen’s. Emergency Medicine 2007

↓ Mortalidad en las ultimas dos décadas (EEUU)

Mejoría en técnicas de rescate

Mejor atención en los servicios de urgencias

Joffe MD. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UpToDate Review 2011

Fabia R, Groner J. Advances in the care of children with burns. Advances in Pediatrics. 2009; 56: 219–248.

Duffy B, et al. Assessment, Triage, and Early Management of Burns in Children. Clin Ped Emerg Med. 2006; Vol7:82-93.

Colombia

72.000 niños al año10 % deben ser hospitalizados

Causas:- Líquidos calientes 70%- Llama 13%- Electricidad 3%- Maltrato 10 – 20%

AntioquiaNiños Quemados Causas

> Hombres.

1 - 4 años, 15 – 59 años.

Causas:

- Líquidos calientes

- Llama

- Quemaduras eléctricas

Caracteristicas del niño quemado

• Mayor área de superficie corporal con respecto al peso

• Piel mas delgada

• Función renal inmadura

• Sistema inmune inmaduro

• Mayor frecuencia respiratoria

• Menor reserva de glucogeno

• Mayor pérdida de agua

• Agua a 54°C:

• Adulto: 30 segundos

• Niño: 10 segundos

• Lactante: < 5 segundos

• Hipotermia

• Sobrecarga

• Infección

• Lesión por inhalación

• Hipoglicemia

Fabia R, Groner J. Advances in the care of children with burns. Advances in Pediatrics. 2009; 56: 219–248.

1. Evaluación Inicial:A vía aéreaB ventilaciónC circulaciónD déficit neurológicoE Exposición,

hipotermiaF Líquidos (fluid

resuscitation), hipoglicemia

2. Historia clínica completa

-Mx trauma

3.Examen físico general

4. Examen de la quemadura:

- extensión

- profundidad

5. Peso

Ac Vía Aérea con Control de Columna Cervical

Inmovilización espinal completa desde el ingreso:

- Inmovilización manual- Collar cervical- Inmovilizadores laterales de cráneo

Determinar tempranamente permeabilidad presente y futura de la vía aérea

Ac Vía Aérea con Control de Columna Cervical

B Respiración: Oxigenación & Ventilación

Determinar patrón respiratorio, uso de músculos accesorios, cianosis

Descartar las 6 lesiones potencialmente letales en Trauma

Ordenar tempranamente Oxigeno según las necesidades del paciente

Determinar la necesidad de una vía aérea avanzada para optimizar la oxigenación o ventilación

B Respiración: Oxigenación & Ventilación

B

B La secuencia rápida de inducción para intubación ha demostrado reducir las complicaciones asociadas con la respuesta hemodinámica de la intubación (bradicardia, hipotensión, aumento de la PIC)

El inductor debe elegirse según el perfil hemodinámico, así como el relajante

Debe recordarse que la SRII requiere entrenamiento y experiencia !

- Preparación

- Preoxigenación- Preinductores

- Inductores- Relajantes- Dispositivo

- Plan post-intubación

C Circulación con Búsqueda activa y Control de hemorragias

Determinar presencia de pulsos de periféricos a centrales, frecuencia y caracteristicas de la piel

Búsqueda sistemática de sitios de sangrado externo

Búsqueda sistemática de sangrado interno

Control de hemorragias externas

C Circulación con Búsqueda activa y Control de hemorragias

C

C Circulación con Búsqueda activa y Control de hemorragias

Iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar enfocada al trauma

- Hipoxia- Hipovolemia- Neumotórax a Tensión- Taponamiento cardíaco

C Circulación con Búsqueda activa y Control de hemorragias

D Déficit Neurológico

Estado de Conciencia(Glasgow Coma Scale)

Evaluación Pupilar

Focalización (lateralización o nivel)

E Exposición con Control de Espinal y de Hipotermia

Movimientos en Bloque, no apoyar sobre fracturas de extremidades

Búsqueda de lesiones en dorso por inspección y palpación

Búsqueda en lugares “Escondidos”

Retirar TODA la ropa, secar y cubrir con mantas tibias y/o recalentar (pasiva y activamente)

E Exposición con Control de Espinal y de Hipotermia

F “Fingers”Dedos y sondas en todos los

orificios

Familia

Cuidado Inmediato de la Quemadura

Retire las prendas y joyas

Lave con agua fría (no menor de 8° C) a chorro por 10 a 20 minutos

No aplique hielo

En quemaduras químicas realice lavado por mínimo 120 minutos

El cuidado final de la quemadura esta determinado por la profundidad

No olvide aplicar toxoide tetánicoJoffe M. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UpToDate Reviews 2011

Detecte quemadura de la vía aérea:

Estridor Distres respiratorio Quemadura profunda en

cara o cuello Esputo carbonaceo Edema en laringoscopia Quemadura en recinto

cerrado

INTUBE

www.burnsurgery.org

Vía aérea inferior

Reevaluación continua

O2 100%

Broncodilatadores

Heparina nebulizada

Gases arteriales

Intube

O2 100%

Brondodilatadores

Rx toráx

Escarotomía

Tos, sibilancias, broncorrea, adecuado

intercambio

Deterioro clínico ohipoxemia.

Asintomatico

Pulsoximetria, monitoreo constante, reevaluación

Intoxicación por monóxido de carbono

• Oxigeno por máscara de no reinhalación 100%

• HbCo2 < 5%Despierto

• Intube

• Terapia con oxígeno hiperbárico

Somnoliento

GARNER W, MAGEE W. Acute burn injury. Clin Plastic Surg. 2005; 32: 187 – 193.

• Adecuado cálculo: adecuada reposición de liquidos

* Tabla de Lund- Browder

• Regla de los nueve

• Palma de la mano

No se toma en cuenta las quemaduras grado I

Tabla de Lund - Browder

Métodos rápidos para calcular extensión

Método palmar Regla de los nueve

• Palma de la mano sin incluir los dedos constituye el 1% de la SC.

• Es útil en los casos de quemaduras irregulares, pequeñas o muy extensas.

• Inexacta

• Rápida

Segmento corporal

Porcentaje

Cabeza 9%< 10 años: (10-E) + 9

Toráx anterior 18%

Dorso 18% (glúteos)

M. superior 9% cada uno

M inferior 36%< 10 años: 36-(10-E) /2

Gravedad

Extensión Profundidad

Leve 10% SCQ 2% 3er Grado

Moderada 10-20% SCQ 2-10% 3er Grado

Severa > 20% SCQ > 10% 3er Grado

Severa:-Lesión por inhalación- Quemadura eléctrica- Quemadura química- Áreas especiales: manos, cuello, axilas, cara,

genitales, orificios corporales

Tam N. Pham, et al. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation.. Journal of Burn Care & Research, January/February 2008.

Líquidos

• Hidratación oral

• Líquidos de mantenimiento

Quemadura con compromiso

<15%SCQ

• Hidratación venosa

• Suplir déficit de sodio

• Restaurar volumen circulante efectivo

Quemadura con compromiso

>15%SCQ, íleo, intolerancia a la vía

oral

MAYA HIJUELOS LC. Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez. Precop, año 3, Módulo 3, Pag 23-36.

Evalue el estado hemodinámico

Descarte lesión asociada

Cuantifique la extensión de la quemadura

Inicie reposición con Hartman

Menores 20 kgLiquidos de mantenimiento

- No se incluyen quemaduras de 1er grado- 50% SCQ máximo cálculo

Parkland: 4ml x Kg x %SCQ50% en las primeras 8 horas

El resto en las 16 horas siguientes

Alvarado R,et al. Burn resuscitation. Burns. 2009; Vol 35: 4-14

Vigilar gasto urinarioMenores de 30 kg: 1-2 ml/kg/hrMayores de 30 Kg: 0.5-1ml/kg/hr

• “Fluid Creep” • No Respuesta

• Edema pulmonar

• Sindromecompartimentalabdominal

• Síndrome compartimentalocular

• Exceso de liquidos

• Lesiones ocultas

• Choque neurogénico por lesión medular

• Depresión miocárdica o disminución del tono vascular por toxinas inhaladas o ingeridas

• Subreanimación hidrica

Jeffrey R. Saffle.The Phenomenon of “Fluid Creep” in Acute Burn Resuscitation . J Burn Care Res 2007;28:382–395

Coloides: Albúmina 5%

NO en las primeras 24 horas

CARTOTTO R. Fluid resuscitation of the thermally injured patient. Clin Plastic Surg. 2009; 36: 569–581.

ASC quemada Albúmina 5%

0-30% Ninguna

30-50% 0.3cc/kg/SCQ/24hrs

50-70% 0.4cc/kg/SCQ/24hrs

70-100% 0.5cc/kg/SCQ/24hrs

Quemaduras Leves Tratamiento

1. Analgesia: acetaminofén

2. Aplique agua fría sobre el área quemada

3. Limpie con agua y jabón

4. Antibiótico tópico 2 veces día.

5. Antihistamínicos orales

6. Hidratación

Antibióticos tópicosAntibiótico Espectro Indicaciones

Mupirocina y ácido fusídico

Cocos gram positivos Útil en quemaduras faciales

Sulfadiazina de plata Gram positivos y negativos, algunos hongos

Útil en la mayoría de las quemaduras. No usar en cara y menores 2 meses

Mafenide acetato Gram positivos y negativos

Penetración en la escara. Útil en Pseudomona.No cubre hongos, doloroso, riesgo de acidosis metabólica.

Greenhajgh DG. Topical antimicrobial agents for burn wounds. Clin Plastic Surg 2009; 36: 597–606.

Quemadura Moderada y Severa

1. Curación

Medio ambiente adecuado

Ketamina: 2 mg/kg

Diazepam: 0.2mg/kg

Atropina: 0.02 mg/kg

Intramuscular

2. Antibiótico tópico

3. Cubrimiento de la herida

Desbridamiento y curación: TEMPRANA

Greenhalgh D. Topical Antimicrobial Agents for BurnWounds . Clin Plastic Surg 36 (2009) 597–606

AntibióticosProfilácticos Terapeúticos

• Quemadura Perineal

• Extensas >40% SCQ

• Quemadura eléctrica contaminada

Amikacina-Oxacilina

48-72 horas

• Profundización

• Cambios en la coloración

• Lesiones pustulosas

• Costra melisérica

72 hrs: gram positivos

> 72 hrs: gram negativos. Pseudomona

CHURCH D et al. Burn wound infections. Clinical Microbiology Reviews. 2006. 19 (2): 403–434.

Nutrición Hipercatabolismo

TMB: 160-200%

24-72 hrs

Aumento de la demanda

Hormonas contrareguladoras

Disminución de síntesis proteica

Sepsis

Prelack K, et al. Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns. 2007; Vol 33:14-24

TEMPRANO!!! Dieta hipercalórica, hiperproteica Vía enteral: oral / sonda (SCQ >20%) Nutrición parenteral: intolerancia a la vía enteral Disminuir el gasto energético No perdida del 10% del peso previo

Requerimientos nutricionales

Carbohidratos 5mg/kg/min

Proteinas 1.5-2gr/kg/dia

Lipidos 10-15% del total de calorias

Multivitaminico diario Vit A, C, Zinc

No retirar alimentación por sonda hasta que haya ingesta oral del 70% de los requerimientos calóricos.

Manejo del dolor

Inicio urgente!

Reduce el gasto energético

Primera línea: opioides◦ Sulfato de morfina: 0.1-0.2mg/kg/dosis

◦ Meperidina 1mg/kg/dosis cada 4-6 hr

◦ Fentanyl 1 – 2 ug/kg cada 2

◦ Sedación con benzodiacepinas

Curación

Equipo médico para el dolor.

Manejo Ulterior

Desbridamiento tempranoInjertos tempranosControl de infecciónRehabilitación temprana

Manejo urgente del dolor

Limitar la quemadura

Prevención de shock y falla renal

Prevención de Sobrehidratación

Manejo urgente por Cx plástica

Sospecha de maltrato físico

NIÑOS 2-4 AÑOS

• La historia no es congruente con la lesión

• Demora en la atención medica

• Quemaduras simétricas

• Quemadura en “guante o calcetin”

• Quemadura por objetos reconocibles: cigarrillo, plancha

• Compromiso de glúteos, perine

• Bordes bien delimitados

S. Maguire et al. A systematic review of the features that indicate intentional scalds in children. Burns. 2008; Vol 34: 1072-1081

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