lucas caussa especialista en radioncología · guía estereotáctica con marco fijo o máscara....

Radioterapia en tumores del SNC

Córdoba, agosto 2014

Lucas CAUSSA

Especialista en Radioncología

Incidencia USA Tumores Primarios 20.500 / año

Seminars in Radiation Oncology20:58-60, 2010

3.750 en menores de 19 a.

2.870 en menores de 15 a.

Astrocitoma Pilocitico

• SV a 10 años 80%

En niños WHO I

Tratamientos basados en la evidencia:

1- Cirugía

2- RT en resección incompleta

3- QT no mostró beneficio

Glioma de Bajo Grado EORTC

Factores desfavorables al diagnostico

TT +6 cm, invasión línea media, déficit neurológicos

No delección de 1p 19q y MDH1

Factores Favorables vs No Favorables

SV: 10.8 años vs 3.9 años

Transformación maligna en el 50% a 5 años

Pignatti F et al. Prognostic factors for survival in adult patients with cerebral low-grade glioma. J Clin Oncol. 2002; 20:2076–2084.

Daniels TB et al. Validation of EORTC prognostic factors for adults with low-grade glioma: a report using intergroup 86-72-51.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 81:218–224.

Piepmeier J et al. Variations in the natural history and survival of patients with supratentorial low-grade astrocytomas. Neurosurgery. 1996;

38:872–878. discussion 878–879.

Afra D et al. Preoperative history and postoperative survival of supratentorial low-grade astrocytomas. Br J Neurosurg. 1999; 13:299–305.

Glioma de Bajo Grado 1º línea: Cirugía cuando es posible y con Factores Favorables

2º línea: Biopsia + RT

Momento de Radioterapia con resección amplia: No hay consenso

RT postoperatoria inmediata vs RT diferida a la progresión

EORTC 22845: Resección amplia, Buen estado general

RT temprana vs RT diferida

FU 5 años

SVLE 44% vs 37% p 0.02

SG sin diferencia 7.4 años vs 7.2 años

Benefecio en el control de convulsiones en grupo RT

Karim AB al. Randomized trial on the efficacy of radiotherapy for cerebral low-grade glioma in the adult: European Organization for Research and

Treatment of Cancer Study 22845 with the Medical Research Council study BRO4: an interim analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;

52:316–324.

Van den Bent MJ al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the

EORTC 22845 randomised trial. Lancet. 2005; 366:985–990.

Shaw EG, Tatter SB, Lesser GJ, et al. Current controversies in the radiotherapeutic management of

adult low-grade glioma. Semin Oncol. 2004; 31:653–658.

Glioma de Bajo Grado

Recidivas

1º: cirugía + QT + - re-RT

2º: QT + re RT

Perry JR, Rizek P, Cashman R, et al. Temozolomide rechallenge in recurrent malignant glioma by using a continuous temozolomide schedule: the “rescue”

approach. Cancer. 2008; 113:2152–2157.

Massimino M, Spreafico F, Riva D, et al. A lower-dose, lower-toxicity cisplatin-etoposide regimen for childhood progressive low-grade glioma. J Neurooncol.

2010; 100:65–71.

Moghrabi A, Friedman HS, Ashley DM, et al. Phase II study of carboplatin (CBDCA) in progressive low-grade gliomas. Neurosurg Focus. 1998; 4:e3.

Brandes AA, Basso U, Vastola F, et al. Carboplatin and teniposide as third-line chemotherapy in patients with recurrent oligodendroglioma or oligoastrocytoma:

a phase II study. Ann Oncol. 2003;14:1727–1731. [PubMed: 14630676]

Gliomas Anaplásicos

25% de los gliomas de alto grado

WHO III : Astrocitoma A

Oligodendroglioma A

Mixto

Oligoastrocitoma

Tratamiento

Astrocitoma Anaplásico

Cirugía

RT post operatoria

TMZ

Astrocitoma Pilomixoide

1985 Jänisch: “astrocitoma pilocítico diencefálico de

aparición en la infancia”

Tumoración con características histológicas peculiares

Ausencia de fibras de Roshental, sin llegar a considerarlo

una entidad diferente del astrocitoma pilocítico .

1999 Tihan “astrocitoma pilomixoide” (APM)

Entidad clínico-patológica propia, señalando una mayor

tendencia a la recidiva y a la diseminación por el líquido

cefalorraquídeo (LCR)

Localización hipotálamo-quiasmática

Actualmente continúa siendo una entidad tumoral poco

conocida.

• Tumor mas frecuente en la infancia

• Astrocitoma

• Cirugía rol limitado

• Tratamiento estándar RT

• QT….

Lancet Oncology 2006; 7: 241-48

Gliomas del tronco encefálico

Glioblastoma

75% de los gliomas de alto grado

5% de los tumores multicéntricos

Deterioro neurológico

Factores Pronósticos:

Edad

Cirugía

KPS

Recursive Partitioning Analysis: RPA

Factores Pronósticos Clase I-II Clase III-IV Clase V-VI

KPS >70 >70 <70

Histologia AA AA-GBM GBM

Edad (años) <50 <50 >50

Estado Mental SA Alterado Alterado

Sobrevida Media (meses) 40-60 11-18 5-9

Curran WJ Jr, et al. Recursive partitioning analysis of prognostic factors in three Radiation

Therapy Oncology Group malignant glioma trials. J Natl Cancer Inst1993;85:704–710.

Tratamiento

Resección quirúrgica

RT post operatoria mejora SVG

Temozolamida mejora SVG

Temozolamida

Dosis: 75 mg/d/m2 concurrrente con RT

Mantenimiento 150- 200 mg/d/m2 del dia

1- 5 cada 28 dias. 6 ciclos

EORTC: TMZ concomitante y adyuvante

SVG a 2 años

26. 5% vs 10.4%

7% grado III- IV de toxicidad hematológica

Hipofraccionamiento

Altas Dosis de Irradiación

Modulación de la Intensidad de la Dosis

Asociación de Tratamientos Sistémicos

Mayor Efecto Radiobiológico

Muerte Celular

Protección Tejido Sano

Eficacia

Radioterapia Hipofraccionada + TMZ

Autor Estudio Pts SG meses

Chen prospectivo 19 16

Penet Raymond retrospectivo 35 14

Terasaki prospectivo 26 16

Morganti prospectivo 19 20

Total de Pacientes 99

SG meses 17

Revisión Bibliográfica

TMZ 93 pts

RT hipofraccioanda 98 pts

RT estándar 100 pts

Objetivos: Sobrevida Global

Tratamiento

• Temozolamida VO 200 mg/m2 dias 1–5 c/ 28 dias

hasta 6 ciclos o hasta progresión o efectos adversos

inaceptables

• Hipofraccionamiento 34 Gy /10 fx en 2 semanas

• RT estándar 60 Gy - 30 fractions de 2 Gy - 6 semanas

TMZ RT Hipofraccionada RT Estándar

Pacientes 115 119 94

SM meses 8.3 7.5 6

SG 1 año % 27% 23% 17%

Interrupción % 65% 2% 23%

Resultados

Radioterapia Hipofraccianada en Pacientes con Glioma Maligno

JENCI 2012 24:139-143

54 pts

Gliomas Malignos

49 Gy/15 fx durante 3 semanas

Seguimiento 24 meses

SG 70%

SLE 60%

Factor Pronóstico

KPS

Resección

Recidivas

Radioterapia Estereotáctica Hipofraccionada asociada a

Bevacizumab en Recidiva de Gliomas Malignos

IJORBP 2009 75:156-163

25 pts

Recidiva Glioma Maligno

30 Gy/5 fx + bevacizumab (10 mg/kg IV)

Seguimiento 24 meses

SG 12 meses

SLP a 6 meses: 65%

91 pacientes con GBM tratados con RT-QT

2007-2012

15 pts con recidiva tratados con SRT 25 Gy en 5 fracciones

SG 9.5 meses

1994-2008

147 pacientes AA - GBM

SRT 35Gy / 10 fracciones

SG 11 meses

Factores Pronósticos Favorables en SG

p

Edad 0,001

Tumores pequeños 0,025

Tiempo a la recidiva 0,034

Dosis de RT 0,077

Autor Pts Técnica Esquema SV meses

Chao 25 SRT 37Gy/3Gyfx 12

Chao 16 SRS 15Gy/1fx 11

Combs 59 SRT 36Gy/2Gyfx 8

Vordermark 19 SRT 30Gy/5Gyfx 8

Larson 14 SRS 15Gy/1fx 9

Combs 32 SRS 15Gy/1fx 10

Shieve 86 SRS 13Gy/1fx 10

Grosu 33 SRT 30Gy/5Gyfx 8

Koshi 25 SRT 22Gy/5fx 11

Ems-Stecken 15 SRT 35Gy/7Gy fx 10

Fokas 53 SRT 30Gy/3Gy fx 9

Henke 31 SRT 20Gy/5Gy fx 10

Fogh 147 SRT 35Gy/3Gy fx 11

Shepherd 29 SRT 35Gy/5Gy fx 10

Glass 20 SRT 38Gy/6Gy fx 12

Hudes 19 SRT 30Gy/3Gy fx 10

Lederman 88 SRT 36Gy/4Gy fx 7

Voynov 10 SRT 30Gy/5Gyfx 10

721 10

Resultados en Re-Irradiación con SRT/SRS

Pacientes Mayores

>65 años RT+TMZ vs RT 16 estudios

30 fracciones

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10

11 12 13 14 15

16 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

15 fracciones

Lunes Martes Miercole

s Jueves Viernes

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10

11 12 13 14 15

5 fracciones

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes

1 2 3 4 5

Radioterapia Estereotáctica Hipofraccionada

Re-irradiación con SRS

Autor Pts Evento SV media

Akyurek (07

) 15 Recidiva / Progresión 14 meses

Chen (00

) 45 Recidiva / Progresión 7 meses

Combs (04

) 39 Recidiva / Progresión 19 meses

Davey (07) 35 Recidiva / Progresión 4 meses

Hoffman (01) 53 Recidiva / Progresión 10 meses

Noel (03

) 36 Recidiva / Progresión 8 meses

TOXICIDAD

RT: técnica, volumen, fraccionamiento, dosis total

Procedimientos neuroquirúrgicos

Medicamentos: anticonvulsivantes, esteroides, QT,

benzodiacepinas, opioides

Pacientes: edad, co-morbilidades ( DBT)

Factores Asociados

JCO, vol 24, Marzo, 2006

Aguda: durante RT hasta 30 días posteriores:

cefalea, nauseas, vómitos, empeoramiento del

déficit focal

Subaguda: 1 m hasta 6 m posterior a RT:

cefalea, somnolencia, fatiga

Tardía: posterior a 6m irreversible y progresiva

JCO,vol 24, Marzo, 2006

Evolución…

Neuroimágenes:

espectroscopía, RM

funcional, perfusión,

difusión, metabólica,

PET-CT

Innovaciones

Técnicas quirúrgicas:

neuronavegación,

citorreducción,

estereotaxia

Biología molecular:

MGMT, EGFR, VEGF-A, IDH

Innovaciones

Innovaciones

1957 primer paciente tratado de retinoblastoma en

el primer acelerador lineal de uso clínico del

Hospital de Stanford

Modalidades de Radioterapia:

IMRT, SRS, IMRS, SRT..

Reducción del tiempo de tratamiento

Calidad de Vida….

Innovaciones

Disciplina que utiliza radiaciones ionizantes externas para

erradicar o inactivar determinados blancos sin la necesidad

de hacer una incisión.

Proceso de seguridad y control de calidad involucra un

equipo multidisciplinario.

1-5 aplicaciones.

Guía estereotáctica con marco fijo o máscara.

Radiocirugía Estereotáctica

Se puede Modular la Intensidad del haz de

irradiación dentro y en la periferia del volumen

blanco para ambas técnicas.

Benedict y col. Intensity-modulated stereotactic radiosurgery using dynamic micro-multileaf collimation. Int

J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:751-758.

Wiggenraad y col. Stereotactic radiotherapy of intracranial tumors: a comparison of intensity-modulated

radiotherapy and dynamic conformal arc. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:1018-1026.

Intensidad Modulada

3D IMRT

Ventajas de IMRT

Instituto de Radioterapia, 2014

EXTREMO

CONVENCIONAL

Fraccionamiento

– Equipo de tratamiento

– Sistema de inmovilización

– Sistemas de calculo especial

– Estricto control de calidad

– Entrenamiento específico

Tratamientos Estereotácticos

“PROGRAMA”

Riesgo VS Beneficio

Cambio de Concepto en los Objetivos

Control tumoral

Cuidado de la función neurológica

Calidad de Vida

Innovaciones Quirúrgicas

Nueva Tecnología Nuevos Blancos Moleculares

Muchas Gracias por su Atención