lucas caussa especialista en radioncología · guía estereotáctica con marco fijo o máscara....
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Radioterapia en tumores del SNC
Córdoba, agosto 2014
Lucas CAUSSA
Especialista en Radioncología
Incidencia USA Tumores Primarios 20.500 / año
Seminars in Radiation Oncology20:58-60, 2010
3.750 en menores de 19 a.
2.870 en menores de 15 a.
Astrocitoma Pilocitico
• SV a 10 años 80%
En niños WHO I
Tratamientos basados en la evidencia:
1- Cirugía
2- RT en resección incompleta
3- QT no mostró beneficio
Glioma de Bajo Grado EORTC
Factores desfavorables al diagnostico
TT +6 cm, invasión línea media, déficit neurológicos
No delección de 1p 19q y MDH1
Factores Favorables vs No Favorables
SV: 10.8 años vs 3.9 años
Transformación maligna en el 50% a 5 años
Pignatti F et al. Prognostic factors for survival in adult patients with cerebral low-grade glioma. J Clin Oncol. 2002; 20:2076–2084.
Daniels TB et al. Validation of EORTC prognostic factors for adults with low-grade glioma: a report using intergroup 86-72-51.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 81:218–224.
Piepmeier J et al. Variations in the natural history and survival of patients with supratentorial low-grade astrocytomas. Neurosurgery. 1996;
38:872–878. discussion 878–879.
Afra D et al. Preoperative history and postoperative survival of supratentorial low-grade astrocytomas. Br J Neurosurg. 1999; 13:299–305.
Glioma de Bajo Grado 1º línea: Cirugía cuando es posible y con Factores Favorables
2º línea: Biopsia + RT
Momento de Radioterapia con resección amplia: No hay consenso
RT postoperatoria inmediata vs RT diferida a la progresión
EORTC 22845: Resección amplia, Buen estado general
RT temprana vs RT diferida
FU 5 años
SVLE 44% vs 37% p 0.02
SG sin diferencia 7.4 años vs 7.2 años
Benefecio en el control de convulsiones en grupo RT
Karim AB al. Randomized trial on the efficacy of radiotherapy for cerebral low-grade glioma in the adult: European Organization for Research and
Treatment of Cancer Study 22845 with the Medical Research Council study BRO4: an interim analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;
52:316–324.
Van den Bent MJ al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the
EORTC 22845 randomised trial. Lancet. 2005; 366:985–990.
Shaw EG, Tatter SB, Lesser GJ, et al. Current controversies in the radiotherapeutic management of
adult low-grade glioma. Semin Oncol. 2004; 31:653–658.
Glioma de Bajo Grado
Recidivas
1º: cirugía + QT + - re-RT
2º: QT + re RT
Perry JR, Rizek P, Cashman R, et al. Temozolomide rechallenge in recurrent malignant glioma by using a continuous temozolomide schedule: the “rescue”
approach. Cancer. 2008; 113:2152–2157.
Massimino M, Spreafico F, Riva D, et al. A lower-dose, lower-toxicity cisplatin-etoposide regimen for childhood progressive low-grade glioma. J Neurooncol.
2010; 100:65–71.
Moghrabi A, Friedman HS, Ashley DM, et al. Phase II study of carboplatin (CBDCA) in progressive low-grade gliomas. Neurosurg Focus. 1998; 4:e3.
Brandes AA, Basso U, Vastola F, et al. Carboplatin and teniposide as third-line chemotherapy in patients with recurrent oligodendroglioma or oligoastrocytoma:
a phase II study. Ann Oncol. 2003;14:1727–1731. [PubMed: 14630676]
Gliomas Anaplásicos
25% de los gliomas de alto grado
WHO III : Astrocitoma A
Oligodendroglioma A
Mixto
Oligoastrocitoma
Tratamiento
Astrocitoma Anaplásico
Cirugía
RT post operatoria
TMZ
Astrocitoma Pilomixoide
1985 Jänisch: “astrocitoma pilocítico diencefálico de
aparición en la infancia”
Tumoración con características histológicas peculiares
Ausencia de fibras de Roshental, sin llegar a considerarlo
una entidad diferente del astrocitoma pilocítico .
1999 Tihan “astrocitoma pilomixoide” (APM)
Entidad clínico-patológica propia, señalando una mayor
tendencia a la recidiva y a la diseminación por el líquido
cefalorraquídeo (LCR)
Localización hipotálamo-quiasmática
Actualmente continúa siendo una entidad tumoral poco
conocida.
• Tumor mas frecuente en la infancia
• Astrocitoma
• Cirugía rol limitado
• Tratamiento estándar RT
• QT….
Lancet Oncology 2006; 7: 241-48
Gliomas del tronco encefálico
Glioblastoma
75% de los gliomas de alto grado
5% de los tumores multicéntricos
Deterioro neurológico
Factores Pronósticos:
Edad
Cirugía
KPS
Recursive Partitioning Analysis: RPA
Factores Pronósticos Clase I-II Clase III-IV Clase V-VI
KPS >70 >70 <70
Histologia AA AA-GBM GBM
Edad (años) <50 <50 >50
Estado Mental SA Alterado Alterado
Sobrevida Media (meses) 40-60 11-18 5-9
Curran WJ Jr, et al. Recursive partitioning analysis of prognostic factors in three Radiation
Therapy Oncology Group malignant glioma trials. J Natl Cancer Inst1993;85:704–710.
Tratamiento
Resección quirúrgica
RT post operatoria mejora SVG
Temozolamida mejora SVG
Temozolamida
Dosis: 75 mg/d/m2 concurrrente con RT
Mantenimiento 150- 200 mg/d/m2 del dia
1- 5 cada 28 dias. 6 ciclos
EORTC: TMZ concomitante y adyuvante
SVG a 2 años
26. 5% vs 10.4%
7% grado III- IV de toxicidad hematológica
Hipofraccionamiento
Altas Dosis de Irradiación
Modulación de la Intensidad de la Dosis
Asociación de Tratamientos Sistémicos
Mayor Efecto Radiobiológico
Muerte Celular
Protección Tejido Sano
Eficacia
Radioterapia Hipofraccionada + TMZ
Autor Estudio Pts SG meses
Chen prospectivo 19 16
Penet Raymond retrospectivo 35 14
Terasaki prospectivo 26 16
Morganti prospectivo 19 20
Total de Pacientes 99
SG meses 17
Revisión Bibliográfica
TMZ 93 pts
RT hipofraccioanda 98 pts
RT estándar 100 pts
Objetivos: Sobrevida Global
Tratamiento
• Temozolamida VO 200 mg/m2 dias 1–5 c/ 28 dias
hasta 6 ciclos o hasta progresión o efectos adversos
inaceptables
• Hipofraccionamiento 34 Gy /10 fx en 2 semanas
• RT estándar 60 Gy - 30 fractions de 2 Gy - 6 semanas
TMZ RT Hipofraccionada RT Estándar
Pacientes 115 119 94
SM meses 8.3 7.5 6
SG 1 año % 27% 23% 17%
Interrupción % 65% 2% 23%
Resultados
Radioterapia Hipofraccianada en Pacientes con Glioma Maligno
JENCI 2012 24:139-143
54 pts
Gliomas Malignos
49 Gy/15 fx durante 3 semanas
Seguimiento 24 meses
SG 70%
SLE 60%
Factor Pronóstico
KPS
Resección
Recidivas
Radioterapia Estereotáctica Hipofraccionada asociada a
Bevacizumab en Recidiva de Gliomas Malignos
IJORBP 2009 75:156-163
25 pts
Recidiva Glioma Maligno
30 Gy/5 fx + bevacizumab (10 mg/kg IV)
Seguimiento 24 meses
SG 12 meses
SLP a 6 meses: 65%
91 pacientes con GBM tratados con RT-QT
2007-2012
15 pts con recidiva tratados con SRT 25 Gy en 5 fracciones
SG 9.5 meses
1994-2008
147 pacientes AA - GBM
SRT 35Gy / 10 fracciones
SG 11 meses
Factores Pronósticos Favorables en SG
p
Edad 0,001
Tumores pequeños 0,025
Tiempo a la recidiva 0,034
Dosis de RT 0,077
Autor Pts Técnica Esquema SV meses
Chao 25 SRT 37Gy/3Gyfx 12
Chao 16 SRS 15Gy/1fx 11
Combs 59 SRT 36Gy/2Gyfx 8
Vordermark 19 SRT 30Gy/5Gyfx 8
Larson 14 SRS 15Gy/1fx 9
Combs 32 SRS 15Gy/1fx 10
Shieve 86 SRS 13Gy/1fx 10
Grosu 33 SRT 30Gy/5Gyfx 8
Koshi 25 SRT 22Gy/5fx 11
Ems-Stecken 15 SRT 35Gy/7Gy fx 10
Fokas 53 SRT 30Gy/3Gy fx 9
Henke 31 SRT 20Gy/5Gy fx 10
Fogh 147 SRT 35Gy/3Gy fx 11
Shepherd 29 SRT 35Gy/5Gy fx 10
Glass 20 SRT 38Gy/6Gy fx 12
Hudes 19 SRT 30Gy/3Gy fx 10
Lederman 88 SRT 36Gy/4Gy fx 7
Voynov 10 SRT 30Gy/5Gyfx 10
721 10
Resultados en Re-Irradiación con SRT/SRS
Pacientes Mayores
>65 años RT+TMZ vs RT 16 estudios
30 fracciones
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
11 12 13 14 15
16 17 18 19 20
21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
15 fracciones
Lunes Martes Miercole
s Jueves Viernes
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
11 12 13 14 15
5 fracciones
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes
1 2 3 4 5
Radioterapia Estereotáctica Hipofraccionada
Re-irradiación con SRS
Autor Pts Evento SV media
Akyurek (07
) 15 Recidiva / Progresión 14 meses
Chen (00
) 45 Recidiva / Progresión 7 meses
Combs (04
) 39 Recidiva / Progresión 19 meses
Davey (07) 35 Recidiva / Progresión 4 meses
Hoffman (01) 53 Recidiva / Progresión 10 meses
Noel (03
) 36 Recidiva / Progresión 8 meses
TOXICIDAD
RT: técnica, volumen, fraccionamiento, dosis total
Procedimientos neuroquirúrgicos
Medicamentos: anticonvulsivantes, esteroides, QT,
benzodiacepinas, opioides
Pacientes: edad, co-morbilidades ( DBT)
Factores Asociados
JCO, vol 24, Marzo, 2006
Aguda: durante RT hasta 30 días posteriores:
cefalea, nauseas, vómitos, empeoramiento del
déficit focal
Subaguda: 1 m hasta 6 m posterior a RT:
cefalea, somnolencia, fatiga
Tardía: posterior a 6m irreversible y progresiva
JCO,vol 24, Marzo, 2006
Evolución…
Neuroimágenes:
espectroscopía, RM
funcional, perfusión,
difusión, metabólica,
PET-CT
Innovaciones
Técnicas quirúrgicas:
neuronavegación,
citorreducción,
estereotaxia
Biología molecular:
MGMT, EGFR, VEGF-A, IDH
Innovaciones
Innovaciones
1957 primer paciente tratado de retinoblastoma en
el primer acelerador lineal de uso clínico del
Hospital de Stanford
Modalidades de Radioterapia:
IMRT, SRS, IMRS, SRT..
Reducción del tiempo de tratamiento
Calidad de Vida….
Innovaciones
Disciplina que utiliza radiaciones ionizantes externas para
erradicar o inactivar determinados blancos sin la necesidad
de hacer una incisión.
Proceso de seguridad y control de calidad involucra un
equipo multidisciplinario.
1-5 aplicaciones.
Guía estereotáctica con marco fijo o máscara.
Radiocirugía Estereotáctica
Se puede Modular la Intensidad del haz de
irradiación dentro y en la periferia del volumen
blanco para ambas técnicas.
Benedict y col. Intensity-modulated stereotactic radiosurgery using dynamic micro-multileaf collimation. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:751-758.
Wiggenraad y col. Stereotactic radiotherapy of intracranial tumors: a comparison of intensity-modulated
radiotherapy and dynamic conformal arc. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:1018-1026.
Intensidad Modulada
3D IMRT
Ventajas de IMRT
Instituto de Radioterapia, 2014
EXTREMO
CONVENCIONAL
Fraccionamiento
– Equipo de tratamiento
– Sistema de inmovilización
– Sistemas de calculo especial
– Estricto control de calidad
– Entrenamiento específico
Tratamientos Estereotácticos
“PROGRAMA”
Riesgo VS Beneficio
Cambio de Concepto en los Objetivos
Control tumoral
Cuidado de la función neurológica
Calidad de Vida
Innovaciones Quirúrgicas
Nueva Tecnología Nuevos Blancos Moleculares
Muchas Gracias por su Atención