İlk de ğerlendirmede sekonder hipertansiyonun …feokromositoma •plazma serbest metanefrin,...

İlk Değerlendirmede Sekonder Hipertansiyonun İpuçları

Nelerdir?

Kübra KAYNAR

Hipertansiyon Prevalansı

Türk Hipertansiyon ve Böbrek hastalıkları Derneği 2012

Sekonder hipertansiyon

Primer Hipertansiyon

Bu Vakaların Bir Kısmı Belirlenebilen Bir Hastalığa İkincil Gelişmekte

Sunumun Amacı ve Akışı

Sekonder hipertansiyonun önemi•Sekonder hipertansiyon aranması gereken hastaların •özellikleriSekonder hipertansiyon yapan hastalıkların, görülme •sıklığına göre ipuçlarının değerlendirilmesi

Sekonder Hipertansiyon

Hipertansiyon, bir başka hastalığın klinik bulgusu•Bu hastalık bulunup, tedavi edilince kan basıncı •yüksekliği geri dönüşümlü ya da uygun farmakoterapi ile kontrolü mümkün olabilmekte

Sekonder Hipertansiyon Hastalarında İleri Hipertansiyon Evresi

Patterns of left ventricular remodeling among patients with essential and secondary hypertension. ev Med Chile 2013;141:1520-1527.

Sekonder Hipertansiyon Hastalarında Daha Fazla Sol Ventrikül Hipertrofisi

Patterns of left ventricular remodeling among patients with essential and secondary hypertension. ev Med Chile 2013;141:1520-1527.

Sekonder Hipertansiyonu Tanımak Neden Önemli?

Anti-hipertansif İlaç sayısı •azalabilirİlaçsız kan basıncı kontrolü •sağlanabilirUç organ hasarı oluşması •önlenebilir ya da geciktirilebilirKardiyovasküler morbidite ve •mortalite azaltılabilir

http://advancedlifestylemedicine.com/?page_id=13

KORUYUCU TIP

TEDAVİ EDEN TIP

Hipertansif Hasta

Dikkatli öykü•Ayrıntılı fizik muayene•

İstenmesi Gereken Laboratuvar Testleri

BUN•Kreatinin (eGFR)•Kalsiyum•Sodyum•Potasyum•Açlık kan şekeri•Ürik asit•Lipid paneli•Tam kan sayımı•İdrar analizi•EKG•

Chobanian AV et al. The seventh report of the Joint National Comittee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure the JNC 7 report JAMA 2003;289:2560.Mancia G. Et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the ESHESC. J Hypertension 2007;25:1105.

Sekonder Hipertansiyon için Kimi Taramalı?

Ciddi veya dirençli hipertansiyonu olanlar•Biri diüretik olmak üzere –Üç farklı sınıftan anti-hipertansif ilaç–maksimum terapötik dozda–4-8 hafta almasına rağmen–Hedef değerlerde kan basıncı olmaması–

Brady TM pediatric approach to hypertension. Semin Nephrol 2009;29:379-388.

Dirençli Hipertansiyon, Acaba Psödo-Dirençli Hipertansiyon mu?İlk sorgulanması gerenler:

Hasta uyumu1.-Yaşam stili

tuzlu beslenmeobesite

-İlaçların alımı

Viera A et al. Am Fam Physician 2009;79:863-869.

Hasta adı soyadı:Tarih:

İlacın Adı ve Dozajı

Sabah Öğle Akşam

Diyeti:Egzersiz Programı:

Öneri Sistolik kan basıncında ortalama düşüş

Diyastolik kan basıncında ortalama düşüş

DASH diyeti -11 -5.5Alkol alımı erkeklerde 2 kadınlarda 1 içki ile sınırlandırılması

-4 -2.5

Düzenli aerobik egzersiz

-5 -4

Kilolu ise kilo verilmesi

-5 ila -20 -3 ila-10

Sodyum alımı azaltılması

-5 -3

Lochner J et al. J Fam Pract 2006;55:74

Yaşam Stili Değişikliklerine Uyulması Tek Bir Anti-hipertansif İlaç Kadar Etkili

Dirençli Hipertansiyon, Acaba Psödo-Dirençli Hipertansiyon mu?2. Sfigmomanometre manşon boyutunun doğru seçimi3. Yetersiz doz reçetelenmesi (inertia-eylemsizlik)4. Psödohipertansiyon 5. Beyaz önlük hipertansiyonu

Viera A et al. Am Fam Physician 2009;79:863-869

Sekonder Hipertansiyon Araştırılması Önerilen Durumlar 2

Kontrol altında olan kan •basıncında nedensiz akut artış olması

Obez olmayan, siyahi olmayan, •ailede HT öyküsü olmayan, 30 yaşın altındaki kişilerde hipertansiyon olması

Sekonder Hipertansiyon Araştırılması Önerilen Durumlar 3

55 yaşın üzerinde yeni gelişen •evre 2 hipertansiyonPuberte öncesi hipertansiyonun •ortaya çıkmasıHipertansif acil ya da ivedi •hipertansiyonun olması

Hipertansiyon

Renal Arter Darlığı

ObstrüktifUyku apnesi

Prim

erhi

pera

ldos

tero

nizm

Renal ParankimalHastalıklar

İlaçlar

Diğernedenler

Sekonder Hipertansiyonun En Sık Nedenleri

>% 5-15>% 30

% 1.6-8% 2-10

%1-8%2.5-20

% 1.4-10% 6-23

Kaplan’s Clinical Hypertension tenth edition, 2010;Lippincott Williams Wilkins p.363.

Çocuklarda Sekonder Hipertansiyon

Renal parankimal ve vasküler nedenler•Aort koarktasyonu•Diğerleri •

Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013

Erişkinlerde Sekonder Hipertansiyon

Uyku apne sendromu•Renal nedenler (parankimal + vasküler)•Primer hiperaldosteronizm•Diğerleri •

Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013

Öyküde, ilaç ve Madde Kullanımı Varlığı

Aspirin•Steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar•

Siklo-oksijenaz-2 inhibitörleri–Sempatomimetikler•

Amfetaminler–Kokain–Kafein–

Yoğun Alkol alımı•Oral kontraseptif ilaçlar•Glukokortikoidler•Siklosporin•Eirtopoietin•Vasküler endoteliyal büyüme faktörü inhibitörleri•Meyan kökü alımı•İştah kesiciler•Bitkisel bileşikler•Antidepresan ilaçlar•

Calhoun DA et al. Hypertension 2008;51:1403-19Caro J et al. J Clin Hypertens 2013;15:215-6.

Erişkinlerde Öykü Aşırı gündüz uyuklama hali•Horlama•Sabahları uyanınca olan baş ağrısı•Konsantrasyon güçlüğü•Apneye tanıklık•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Çocuklarda Öykü

Dikkat eksikliği•Kötü okul performansı•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Fizik Muayene

Aşırı kilo•Geniş boyun•

Kadın için >39 cm–Erkek için >42 cm–

Orofarinkste tıkanıklık•Makroglossi •

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013

Laboratuvar İnceleme

Patolojik bulgu olmayabilir•Hiperlipidemi•Hiperglisemi eşlik edebilir•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Uyku Apne Sendromu

Polisomnografi •

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42http://www.pharmacology2000.com/Autonomics/Adrenergics1/Adrenergic-41.htmhttp://sleeposasolutions.com/benefits-of-a-polysomnography

Dirençli Hipertansiflerde Farkedilmeyen Obstrüktif Uyku Apne Prevalansı

High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug resistant Hypertension. Journal of Hypertension 2001, 19:2271-2277

Erişkinde Öykü

Ailede böbrek hastalığı varlığı•Diyabetes Mellitus•Bağ dokusu hastalıkları•Noktüri •Halsizlik•Hematüri •Yan ağrısı•Kaşıntı •

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Çocuklarda Öykü

Enürezis noktürna•Böbrek hastalığı öyküsü•Yorgunluk•Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Fizik Muayene

Üremik ciltPurpura

Fizik Muayene

Palpebral ödemDorsal ödem

Fizik Muayene

Beyaz tırnak

Palpe edilebilen böbrekler

Fizik Muayene

Nefesin çürümüş balık gibi kokmasıFlapping tremor

Laboratuvar İnceleme

Proteinüri Aktif idrar sedim bulguları

Laboratuvar İnceleme

Hiperkalemi Glomerül Filtrasyon Hızında azalma

Renal Parankimal Hipertansiyon

Hipertansiyon Kronik Böbrek Hastalığı

GlomerülonefritlerTübülointerstisyel nefritlerAkut böbrek hasarıKronik böbrek hastalığı

Yaş ve Cinsiyete Göre Öykü <30 yaş ve bayan hasta•

Ailede hipertansiyon öyküsü yoksa–Hipertansiyon gelişimi için risk –faktörleri yoksa

>50 yaş ve erkek hasta•Ateroskleroz öyküsü varsa–DM öyküsü varsa–Sigara içimi varsa–

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Fizik muayene

Karında diyastolik üfürüm•Ani pulmoner ödem atakları•

Sodyum tutulması–Hipertrofik sol ventrikülün –

gevşeyememesiRenal fonksiyon bozukluğu–

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013

Laboratuvar bulguları

Hipokalemi •ACE inhibitörleri ya da anjiyotensin reseptör •antagonistleri kullanımı sonrası serum kreatininde, potasyumda artışKabul edilebilir sınırlar•

Serum kreatininde ≤ %30 artış–Serum [K+] ≤ 5.5 meq/L–

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Bakris GL, Weir MR. Angiotensinconverting enzyme inhibitor associated elevations in serum creatinin: is this a cause for concern?Arch Intern Med 2000;160:685-693.

Renovasküler Hipertansiyon

İzah edilemeyen atrofik •böbreğin olması ya da böbrekler arasında >1.5 cm fark olması

Renovasküler Hipertansiyon

Doppler Ultrasonografi•MR ya da BT anjiyografi•Renal Arteriyografi•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Cardiovasc Diagn Ther 2014;4(1):36-43

Öykü Baş ağrısı•Kas güçsüzlüğü•Parestezi•Paraliz •Polidipsi•Poliüri •Kabızlık •

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Fizik Muayene

Dirençli hipertansiyon•Evre 2 hipertansiyon•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Rimoldi SF et al. Secondary hypertension: when, who, and how to screen? European heart Journal 2013

Laboratuvar İnceleme

Hipokalemi (geç dönemde)•Metabolik alkaloz•BT taramada insidenteloma•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Primer Hiperaldosteronizm

Plasma aldosteron/renin oranı•Adrenal bezlerin BT imajı•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Primer Hiperaldosteronizm

Sabah plazma aldosteron (ng/dL)renin aktivitesi (ng/mL/s)

ve Aldosteron düzeyi >15ng/dL

≥ 20

Calhoun DA. Hypertension Primer: the essentials of high blood pressure basic science, population science and clinical management. 4th ed.

Hipertansif Hastalar Arasında Primer Hiperaldosteronizm Prevalansı

Primary Aldosteronism and Hypertensive Disease Hypertension. 2003;42:161-165.

Primer Hiperaldosteronizm

Hipokalemi•İdrarda potasyum kaybı•Dirençli hipertansiyon•Hipernatremi•

Öykü

Çarpıntı •Sıcağa tahammülsüzlük•Terleme•İshal•Kilo kaybı•Uykusuzluk•Sinirlilik•

Fizik muayene ve laboratuvar İncelemesi

Nabız basıncında artış•Egzoftalmus, guatr•Nemli ve ince cilt•İnce Tremor •Sinüs taşikardisi•Hipolipidemi•Hiperkalsemi •

Hipertiroidi

TSH•St4•

Öykü

Kilo alma, uykuya meyil•Soğuğa tahammülsüzlük•Kabızlık•Tiroidektomi öyküsü•Dilde büyüme•Ses kabalaşması•Halsizlik•Unutkanlık•

Hipotiroidi Miksödem•Sinüzal Bradikardi•Hiperlipidemi •

Öykü

Kas güçsüzlüğü•Morarma•Akne•Ödem•Hirsütismüs•

Oligomenore •

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Fizik muayene

Gövdesel obesite•Karında stria•Ay dede yüz•

Ekimoz •

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Up to date

Laboratuvar inceleme

Hipokalemi•Hiperglisemi•

Hiperkolesterolemi •

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Cushing Hastalığı

İdrarda serbest kortizol•Deksametazon supresyon testi•ACTH•Pitüiter ve/veya karın BT ya da MRI•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Öykü

Paroksismal hipertansiyon•Başağrısı•Çarpıntı triad •Terleme •Tremor•Ani yüzde kızarma•Anestezi ile tetiklenen HT•Aritmi•Kilo kaybı•Ailede feokromositoma öyküsü•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Fizik Muayene

Aralıklı hipertansiyon•Ataklar arası normotansif•Ortostatik hipotansiyon•Taşikardi•Solukluk •Nörofibromlar •

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Laboratuvar İnceleme

Hiperglisemi•Eritrositoz•Lökositoz •

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Feokromositoma

Plazma serbest metanefrin,•24 saatlik idrarda katekolaminler, vanilmandelik asit•Karın BT ya da MRI•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2014 Mar; 158(1):23-34.

Öykü

Özellik yok•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Fizik muayene

Sağ kol ile sol kol kan •basıncı ölçümleri arasında farkFemoral nabızda zayıflık•Kalp muayenesinde •üfürümAyaklarda kan basıncı •kollardan düşük olmasıVitrin hastalığı•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Laboratuvar İnceleme

Akciğer grafisinde kostalar altında oyulmalar•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42

Aort Koarktasyonu

Eko•Aortagrafi•

Deborah Miller et al. Whom should you test for secondary causes of hypertension? The journal of family practice 2014;63:42Brickner, et al. NEJM 2000;342:256-263

Hiperparatiroidi

Poliüri•Kabızlık•Kemik ağrıları•Pankreatit•Peptik ülser•Nefrolitiazis•Hiperkalsemi •

Fizik Fizik Muayene

Dişler arası boşluk

Alın çıkık,Dudaklar kalın,Cilt kalınMandibula büyümüş,Prognatizm

Akromegali

Eldiven bedeni büyürYüzükler küçük gelir

İpuçları Doğru Değerlendirmeli

Sonuç-1

Belirli bir hastalığa bağlı gelişen•o hastalığın tedavisi ile geri dönüşlü olabilen•primer formuna göre daha fazla morbidite ve mortalitesi •olan hipertansiyon formudur

Sonuç-2 En sık sekonder hipertansiyon yapan nedenler:

Obstrüktif uyku apne sendromu •Renal kaynaklı Hastalıklar•

Renovasküler Hipertansiyon –Renal parankimal hipertansiyon–

Kronik böbrek hastalığı•Glomerulonefritler /tübülointerstisyel nefritler•Akut böbrek hasarı•

Primer hiperaldosteronizm•

Sonuç-3 Ani ve nedensiz kan basıncı kontrolsüzleşirse1.Gerçek dirençli hipertansiyon varsa2.«Hipokalemi» hipertansiyona eşlik ediyorsa3.Akut uç organ hasarı bulguları ile klinik verdiyse4.Ergenlik öncesi hipertansiyon tanısı alındıysa5.Hipertansiyonun süresine göre hızlı kronik uç organ 6.hasarı bulguları gelişti iseAilede hipertansiyon öyküsü olmayan 30 yaşından genç 7.ve obez olmayan hipertansiflerde