libro 112 lesiones y fracturas miembros inferiores

LIGAMENTOS DE LA RODILLA

Son bandas de tejido elástico que conectan los huesos entre sí y proporcionan

estabilidad y resistencia a la articulación. conectan el fémur con la tibia

Ligamento anterior cruciforme ACL: localizado en el centro de la rodilla, que controla los movimientos de rotación y hacia delante de la tibia. estabiliza el movimiento de extensión de la rodilla.

LIGAMENTOS DE LA RODILLA

Ligamento posterior cruciforme PCL: localizado en el centro de la rodilla, que controla el movimiento hacia atrás de la tibia.

Ligamento colateral medial MCL: proporciona estabilidad al interior de la rodilla.

Ligamento colateral lateral LCL: proporciona estabilidad a la rodilla externa.

Infrecuente, pero debe tratarse como urgencia.

Lesiones importantes de partes blandas:

Rotura de 3 de los 4 lig. principales. Paquete vascular poplíteo Fracturas asociadas a la tibia.

LUXACION DE RODILLA

Alta Eº: Accidentes

Baja Eº: Deportivas y caídas.

Mecanismo de lesión

Deformación de la rodilla Reducción inmediata antes Rx. Irrigación arterial Estado neurológico.

Evaluación clínica:

Proyecciones A.P y lateral de la rodilla.

Angiografía

Resonancia magnética

Evaluación radiológica

Anterior: Hiperextensión forzada por encima

30º

30-50%

Lig. Cruzado posterior (anterior)

Clasificación descriptiva

Posterior:

Fuerza en sentido posterior contra la porción proximal de la tibia en una rodilla flexionada “salpicadero” 25%.

Rotura lig. Anterior y posterior.

Lateral:

Fuerza en valgo, 13%

Rotura estructuras de apoyo medial, desgarro ambos lig. cruzados

Medial:

Fuerza en varo, 3%

Rompen estructuras laterales y posterolaterales

Rotacional:

Varo/valgo con componente rotatorio, 4%

Paso del cóndilo femoral a través de la capsula articular.

Antes de una hora, puede existir ya un espasmo muscular protector.

Al cabo de 24 horas puede incluso existir un grado tal de derrame que impida una exploración satisfactoria.

Comparar el lado afectado con el sano, el estado neurovascular de la pierna y del pie

Si existe un derrame, será necesario realizar Rx. para descartar fx.

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

Conservador

Quirúrgico

Complicaciones

Limitación del movimiento

Inestabilidad ligamentosa

Afectación vascular

Lesión por tracción nerviosa.

LESIONES DE RODILLA

TIPOS

1. Lesiones de meniscos

2. Esguince del ligamento lateral interno (LLI)

3. Lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA)

4. Luxación de la rótula

5. Fractura de rotula

Ocurren a causa de un mecanismo de torsión o rotación de la rodilla asociado a flexión intensa e hiperextensión.

LESIONES MENISCALES

Los síntomas:

Dolor, derrames recurrentes y chasquidos, asociados a una limitación de la movilidad.

A veces los colgajos meniscales quedan atrapados en la cavidad articular, con lo que la rodilla queda bloqueada o "clavada".

Palpa la zona de la rodilla correspondiente a los meniscos (la llamada interlínea articular) y realiza los test meniscales: flexiona la rodilla, aplica presión y gira la pierna:

La pierna gira hacia adentro y duele la parte de fuera de la rodilla: el menisco externo puede estar roto.

La pierna gira hacia afuera y duele la parte de adentro de la rodilla: el menisco interno puede estar roto.

PRUEBAS

Perdida de la extensión: Signo de Rocher; dolor a la hiperextensión

Dolor a la flexión máxima: Signo de Bado; talón hasta glúteo

Steinman:

I: rotación forzada en ºflexión , > Rotación externa del pie, talón mira

hacia cara medial rodilla “ M. medial” > Pie hacia fuera, talón mira hacia la

interlinea “M. externo”.

II: Migración del dolor de acuerdo ubicación en º de flexión.

Böhler: Compresión de la interlinea, comprime en valgo el compartimiento lateral y en varo el medial.

Signo de cabot: Pte boca arriba, rodilla en flexión, pie sobre rodilla contralateral, pte extienda rodilla contra resistencia, + dolor cara externa.

Apley de compresión:

Pte boca abajo, rodilla a 90º, comprime al rotar hacia adentro, hacia fuera el pie, comprime pierna contra fémur.

Apley de distracción: halar pie hacia arriba con una mano, otra en la fosa poplítea y muslo posterior. (Si el dolor con la distracción = ligamentario.

Signo de finochieto: rodilla flexión 90º, hala adelante, resalto cóndilo femoral sobre el cuerno posterior del menisco.

Pte boca arriba, parte de extensión a la flexión extrema, rota externo el pie, “m. interno”, hiperflexión, rotación interna, valgo extensión. + dolor y resalte articular

Mc. Murray:

Reposo, hielo, compresión y elevación. Muletas

Reparación de la lesión meniscal mediante artroscopia (tubo de fibra óptica insertado en la rodilla bajo anestesia local o regional).

Tratamiento

Suele lesionarse cuando a ésta se le aplica una tensión excesiva en valgo (torcedura hacia fuera).

Frecuentes x tx indirectos

infeliz: lesión LCA lesión LCM lesión menisco

LESIONES LIG. LATERAL INTERNO

Bostezo en valgo: Pte acostado, cadera en extension, mano cara externa rod. La otra tobillo cara interna, estrés medial en valgo 0 y 30º.

Bostezo en varo: Pte acostado, cadera en extension, mano cara interna de rodilla. Otra sujeta tobillo, maniobra de estrés lateral a 0 y 30º.

Capaz de andar un poco apoyando la pierna afectada. en el momento de la lesión siente dolor en la zona interna de la rodilla, y después, cuando intenta caminar, nota como si la rodilla se "tambalease".

Diagnóstico:

Un desgarro completo del LLI puede referir paradójicamente muy poco dolor al realizar las maniobras, pero al mismo tiempo se observa una importante hiperlaxitud.

La tumefacción o el derrame articular suelen aparecer al cabo de varias horas de la lesión.

Un esguince de primer grado (leve) se trata con reposo, hielo, compresión y elevación.

Esta lesión suele solucionarse del todo en 5-10 días

Tratamiento:

Patología ligamentosa más frecuente y grave de la rodilla.

Ocurre después de un traumatismo directo; otras veces tiene lugar a consecuencia de una fuerza torsional asociada a una lesión por desaceleración. Las lesiones se observan cuando un deportista cambia de dirección al correr y experimenta un "bloqueo" brusco de la rodilla.

LESIONES DEL LIG. CRUZADO ANTERIOR

Diagnóstico :

Chasquido al lesionarse, cae al suelo, dolor intenso y es incapaz

En un 60 % al 70 % aparece un derrame hemático antes de 24 h.

Test de lachman: Rodilla flexionada a 30º. El explorador se arrodilla junto a la parte externa de la pierna afectada, con una mano estabiliza el fémur distal, con la otra, tracción suave, sobre la región proximal de la tibia. Tibia hacia delante.

Cajón anterior: Manos alrededor metáfisis tibial y traslación tibia hacia delante.

I. leve < 5mm

II. Moderado 5 – 10mmIII. Severo >10mm

Test de pivot shift: Subluxarse tibia sobre fémur, cuando mov. de extension a flexión, con rotación tibial interna y valgo.

< frecuentes y graves que las del LCA.

Están causadas por un traumatismo directo en la región anterosuperior de la tibia.

Por ejemplo, cuando se da una patada a un "karateka" en la región de la rodilla mientras tiene el pie firme en el suelo, o cuando alguien cae hacia delante con la rodilla flexionada.

LESION LIG. CRUZADO POSTERIOR (LCP) :

Cajón posterior: manos alrededor metáfisis tibial y se ejerce traslación hacia atrás de la tibia.

Test de comba (Godfrey): toman pies de pte, con rodillas 90º, imprime fuerza a la tibia hacia atrás.|

Consiste en reposo, hielo, compresión y elevación, junto con inmovilización estricta o uso de muletas.

La rehabilitación exige el inicio precoz de ejercicios de contracción del cuádriceps para prevenir la atrofia y favorecer el reforzamiento muscular.

Tratamiento:

Consecuencia de un traumatismo en la rodilla o cuando un deportista cambia de dirección y luego hace fuerza en la pierna.

Es más frecuente en los adolescentes.

LUXACIÓN DE LA RÓTULA

Incapacidad para flexionar la rodilla y una rotula desplazada a la palpación.

Reducida o no reducida Congénita o adquirida Aguda o crónica L, m, i, s.

Conservador

Quirúrgico

Tto:

La localización subcutánea de la rótula la hace vulnerable a los traumatismos directos

1% todas las lesiones óseas. 2:1 hombre mujer 20 a 50 años Fracturas asociadas.

FRACTURA DE ROTULA

Mecanismo de lesión:

Directo: Fx incompletos, simples, estrellados, conminuta.

Indirecto: contracción forzada cuadriceps con la rodilla semiflexionada, Fx transversal

Evaluación clínica:

De ambulación limitada o ausente, dolor espontáneo. Tumefacción.

Evaluación radiológica:

Anteroposterior y lateral y axiales de las 2 rotulas.

–Abierta o cerrada

–Desplazamiento

–Patrón: estrellado, conminuto, transversal

–Osteocondral

Clasificación descriptiva:

Ortopédico con yeso cuando los fragmentos están separados por un máximo de 2 a 3 mm en la superficie articular

Conservador

quirúrgico

Tto:

La tibia, tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso.

El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún más el déficit vascular.

La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución, y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal.

Está recubierta por cara antero-interna sólo por el tegumento cutáneo. El rasgo de fractura oblícuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo.

Traumatismo violento y directo

La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fracturas de rasgo oblícuo o helicoidal (inestables), los músculos ejercen una acción contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables.

Ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal.

Las fx que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fx de la metáfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales;

Cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a fx de la metáfisis distal o del pilón tibial;

Más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

Incidencia es muy alta alcanzando al 50% de los ptes politraumatizados

El tratamiento de elección en estos ptes es el enclavado endomedular de ambas fx en las primeras 24 h.

RODILLA FLOTANTE (Fx. de fémur y tibia ipsilaterales)

Son de alta energía, frecuentemente abiertas y que en gran número presentan afectación de ambos compartimentos, extensión diafisaria y conminución

En fracturas hundimiento cerradas está indicada la reducción abierta, elevación de los fragmentos hundidos y síntesis con placa. En el mismo tiempo quirúrgico se recomienda la reparación de las estructuras ligamentosas que se hallen lesionadas.

I. Meseta lateral, fx. con separación

II. ML, fx. con hundimiento y separación

III. ML, fx. con hundimiento

IV. Fx. de meseta medial

V. Fx. de meseta bicondilea

VI. Fx. meseta con disociación metafisodiafisiaria

Su pronóstico va a depender fundamentalmente de:

1. Desplazamiento inicial.  2. Grado de conminución. 3. La presencia o no de infección. 4. La cuantía de la lesión de partes blandas en ausencia de infección  

1. Según su localización

1/3 superior. 1/3 medio. 1/3 inferior.

2. Según su mecanismo

Golpe directo. Mecanismo indirecto. Torsión. Cizallamiento. Flexión. Compresión.

CLASIFICACION

3. Según la anatomía del rasgo

Transversales - rasgo único

Oblícuas - rasgo doble Espiroídeas -

conminuta Conminutas - con

estallido

4. Según traumatismo de

Baja energía. Alta energía.

Dolor intenso

Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne.

Edema.

Equímosis.

Crepitó óseo con los intentos de movilizar la pierna.

Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal.

Movilidad anormal de los fragmentos.

Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres.

El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel (fx expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel).

A (Simple): Espirales, oblicuas o transversas

B: Con fragmento en mariposa

C: Conminutas o segmentarias

Fx. simples…

Fx. inestables…

Se recomienda la fijación precoz de estas fx.

Los métodos de tto descritos son ortopédico con yeso Osteosíntesis con placa Clavos intramedulares Fijación externa. 

Producidas por compresión axial.

Graves, con conminución ósea, afectación articular, y abiertas en diferente grado.

El tratamiento Qx es mediante reducción abierta y fijación interna.

Byrd et al (1983) Gustilo et al (1984)

Fracturas abiertas de tibia Fracturas abiertas (cualquier localización)

I: Fracturas por baja energía, espirales u oblícuas, con pérdidas cutáneas < 2 cm., limpias.

 II: Fracturas por energía moderada, conminutas o desplazadas, perdida cutánea > 2 cm., sin músculo desvitalizado.

 III: Fracturas por alta energía, muy desplazadas y conminutas, perdida cutánea extensa, músculo desvitalizado.

 IV:  Similar al III , por extrema energía o impacto a gran velocidad, aplastamiento o degloving o lesión vascular.

I: Fractura abierta con pérdida cutánea < 1 cm.

 II: Fractura abierta, con lesión extensa de partes blandas.

 III A:  Fractura abierta con extensa laceración de partes blandas pero cobertura adecuada.

 III B: Exposición ósea, pérdida de periostio y extensa de partes blandas.

 III C: Fractura abierta con lesión arterial.

> frecuente entre las fx de tarso.

El estudio radiográfico proyecciones axial y lateral de calcáneo, anteroposterior del pie para valorar la articulación calcaneocuboidea.

Las fx. aisladas del cuerpo y tuberosidad anterior se tratan de forma ortopédica mediante yeso.

Las fx. de tuberosidad posterior se tratan qx mediante tornillos de esponjosa cuando existe avulsión ligada al tendón de Aquiles.

Las fx. que afectan a articulación subastragalina constituyen el 60-75% de los casos e implican un peor pronóstico.

Cuerpo

Tuberosidad lateral

Cara medial y la cola

Del cuello.

Las fx. del cuerpo del astrágalo no desplazadas se tratan ortopédicamente con yeso.

El desplazamiento marca la necesidad de la reducción abierta y fijación interna.

Las fx. conminutas son difíciles de tratar y de mal pronóstico, siendo la artrodesis la única opción en mucho casos.

Las fracturas de cuello de astrágalo tienen el problema específico del riesgo de necrosis avascular.

Se clasifican según Hawkins en tres grupos:

I:fracturas verticales no desplazadas del cuello del astrágalo, sin apenas riesgo de necrosis y que se tratan mediante yeso.

II: Fx. verticales de cuello con articulación subastragalina luxada o subluxada y articulación del tobillo indemne.

El riesgo de necrosis se cifra en un 42% y el tto requiere reducción abierta, que se completa con una síntesis bien con agujas de Kirschner o bien con tornillos de esponjosa.

III: Se añade luxación de tobillo, un porcentaje de necrosis superior al 90% y un 89% de evolución a pseudoartrosis.

El tto es la reducción abierta y fijación interna. Es importante señalar que la fractura de astrágalo asociada a luxación es una emergencia por la frecuente presencia de compromiso cutáneo y neurovascular.

Son fx frecuentes y pueden localizarse en la base, en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano.

Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano, producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie; es una complicación frecuente del esguince lateral del pie.

Son producidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie, puntapié etc.).

El examen clínico revela un pie edematoso, con equimosis plantar o dorsal, dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha.

Un tipo especial de fractura es la por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano; se produce por un microtraumatismo repetido, como puede ser una caminata prolongada, por lo cual también se le denomina fractura de marcha.

Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y la Rx muestra un fino rasgo de fx en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano,.