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Lezione “Il VAD (Vascular Access

Devices) Team”

ACCESSI VENOSI centrali

MODALITA’ DI APPROCCIO AL

DISTRETTO VENOSO

MODALITA' DI IMPIANTO

•isolamento di basilica o cefalica al solco deltoideo-pettorale

•Isolamento della safena all’inguine

Accesso venoso centrale mediante isolamento chirurgico della vena (cut down)

SEDE E MODALITA' DI IMPIANTO

•Necessita di sala operatoria •La vena cefalica non è sempre disponibile

•Scelta personale ?

Accesso venoso centrale mediante isolamento chirurgico della vena (cut down)

APPROCCIO PERCUTANEO VS CUT-DOWN CHIRURGICO

• Procedura più veloce

• Riduce la percentuale di complicanze infettive (cdc atalanta)

• Maggiore percentuale di

successo

Preferibile l'approccio percutaneo in quanto

Sede prevalente di impianto (survey GAVECELT)

0

500

1000

1500

2000

SD SS GID GIS

Dove?

“LINEE GUIDA PER LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI CLINICHE DELLA SCHEDA

DI DIMISSIONE OSPEDALIERA” Conferenza Stato-Regioni. 6/6/2002

“…fatte salve valutazioni di appropriatezza del ricovero rispetto alla sede ambulatoriale, l’inserimento di port a cath è descritto attraverso l’uso del codice V58.81…”

SEDE DI IMPIANTO

Modello organizzativo “base” per l’impianto di accessi venosi centrali a

lunga durata

1. medico impiantatore dedicato 2. sede dedicata per l’impianto 3. ambulatorio per visite e controlli 4. Procedure di accettazione,

preparazione ed assistenza post-impianto compreso l' accesso a servizio di radiologia

5. protocollo di gestione delle eventuali complicanze

1. Locale dedicato e sanificabile 2. Camici e teleria sterile 3. Strumenti sterili 4. Lampada scialitica 5. Carrello per emergenze 6. Personale infermieristico

esperto

Modello organizzativo “base” per l’impianto di accessi venosi centrali a

lunga durata

SEDE IDEALE PER L’IMPIANTO DI

SISTEMI DI ACCESSO VENOSO

CENTRALE

sala operatoria ?

- sala radiologica ?

- Ambulatorio ?

SCELTA IN FUNZIONE DELLE

RISORSE TECNOLOGICHE NECESSARIE

Sedi di impianto più frequentemente impiegate

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

sala angio

sala op.

ambulatorio

Bed Side

SALA OPERATORIA

POSSIBILITA’ DI CUT DOWN

CHIRURGICO

BRILLANZA

SUPPORTO DURANTE

L’IMPIANTO

MONITORAGGIO

LETTINO TECNICO COSTI ?

SALA RADIOLOGICA

POSSIBILITA’ DI POSIZIONAMENTO SOTTO GUIDA US

BRILLANZA

SUPPORTO DURANTE

L’IMPIANTO

MONITORAGGIO

LETTINO TECNICO COSTI ?

AMBULATORIO

POSSIBILITA’ DI CUT DOWN

CHIRURGICO ?

SUPPORTO DURANTE

L’IMPIANTO ?

MONITORAGGIO ?

LETTINO TECNICO ? COSTI

BRILLANZA ?

BED-SIDE

POSSIBILITA’ DI CUT DOWN

CHIRURGICO ?

SUPPORTO DURANTE

L’IMPIANTO ?

MONITORAGGIO ?

LETTINO TECNICO ? COSTI

BRILLANZA ?

Sfatiamo i miti....

• L'impianto di CVC non è necessariamente da eseguire in sala operatoria

• Non è imprescindibile dalla presenza dell'amplificatore di brillanza

• La camera di degenza non può garantire la sterilità al 100% se non in particolari strutture (ICU, PACU, Unità trapianti, Isolamento)

Diamo certezze... • Ambiente dedicato, attrezzato e con

personale addestrato

• Attrezzature e farmaci per la gestione delle emergenze

• Presidi barriera, lavaggio accurato delle mani, utilizzo di Clorexidina in sol Alcoolica come da linee guida

• Un grande sorriso.... sempre...

Come?

Visita pre-impianto

• Valutazione collegiale (medico, paziente, infermiere) della tipologia e della sede dell'impianto

• Raccolta anamnestica, controllo dell'assetto emocoagulativo del paziente

• Consenso informato sec. dettami GAVECELT

Il giorno dell'impianto...

• Colazione leggera se possibile

• Assunzione della comune terapia (esclusi TAO, Fans)

• Accompagnatore

• Documentazione clinica al seguito

• Nessun timore...

requisiti ulteriori di sicurezza per il paziente e l’impiantatore

- Brillanza ? - Monitor ? - approccio ecografico ? - terapia di supporto durante

l'impianto ?

Impiego della brillanza in fase di impianto

33

66

0

1020

3040

5060

70

SI NO

amplificatore di brillanza

PRO - Riduce la

percentuale di malposizionamento in fase di impianto

- Riduce la possibilità di errato posizionamento della punta del catetere

CONTRO - Non riduce la percentuale

di insuccessi - Esige rispetto di norme

protezionistiche - Sfavorevole rapporto

costo efficacia - Richiede accordi

funzionali con il servizio di radiologia

necessità dell’amplificatore di brillanza?

Proporzionale al protocollo di approccio venoso adottato

% di malposizionamenti in fase di impianto a seconda dell’ approccio

SEDE %

Succlavia sottoclaveare

2,5

Giugulare int. 0,8

femorale 0,1

Quando è necessario l’amplificatore di brillanza?

routine

Casi selezionati

•Pregressa chirurgia o radioterapia nella regione di impianto •Pregresso cateterismo venoso di lunga durata in accessi plurimi •Linfoadenopatie mediastiniche •Bassa o alta massa corporea •Grave scoliosi o deformità toraciche

• Visualizzazione della vena e delle strutture anatomiche che la circondano

• Varianti anatomiche e fisiologiche (effetti della rotazione del collo, deidratazione..)

• Relazioni con vaso arterioso • Segni di trombosi • Scelta del lato • Guida diretta alla venipuntura (si può evitare il

controllo Rx)

Vantaggi dell’approccio ecoguidato

% DI SUCCESSO DELL’APPROCCIO ECOGRAFICO

SUCCESSO CON ECO

SUCCESSO SENZA ECO

Lorenz 2001 100% Caridi 1999 100% Sadler 1999 100% Fonaki 1997 100% Kinkaid 1999 92% Apsner 1998 98% Holloway 1995

97,3%

ACCESSO VENOSO CENTRALE ECOGUIDATO

Mickey Mouse

Vein Artery Vein

PF Mansfield et al : Complications and failures of subclavian vein

catheterization. N ENGL J MED 994;331:1735-8

Study design: RCT of US guide location of the subclavian Vein as compared with standard insertion (

411 vs 410) RESULTS:

Rate of complications (9.7% vs 9.8%)

dimezzato Tempo necessario

57% Complicanze legate alla procedura

86 %

Fallimento inserzione CVC

Riduzione rischio relativo

National Institute for Clinical Excellence –Technology Appraisal Guidance-N.49-2002-

Procedura ecoguidata vs. reperi anatomici

CONTROLLO POSIZIONE CATETERE

• MEDIANTE SCOPIA… • MEDIANTE ECOCONTRASTO… • ECG

LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E’ PREVEDIBILE IN BASE ALLA DISTANZA DAL

PUNTO DI INTRODUZIONE

16 cm

19,1 cm

18,4 cm

21,2 cm

Andrews RT, Crit Care Med 2000

OPPURE E’ PREVEDIBILE LA POSIZIONE DELLA STESSA IN BASE

ALLA DISTANZA DAL PUNTO DI INTRODUZIONE?

E’ NECESSARIA LA BRILLANZA PER DETERMINARE LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE…

ECOCONTRASTO

• Corretta localizzazione della punta del catetere con metodica non invasiva e di semplice esecuzione.

GUIDA ECG

• CONTROLLO DELLA CORRETTA POSIZIONE DEL DEVICE MEDIANTE CURVA ECG

• INVERSIONE ONDA P

• NO PACEMAKER O FA

Check point dimissione

• Controllo parametri vitali

• Controllo sito di inserzione dopo 15' dalla procedura

• Consegna della documentazione relativa alla procedura, al device impiantato ed alla terapia in caso di dolore

• Rx torace di controllo