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Lezione “Il VAD (Vascular Access
Devices) Team”
ACCESSI VENOSI centrali
MODALITA’ DI APPROCCIO AL
DISTRETTO VENOSO
MODALITA' DI IMPIANTO
•isolamento di basilica o cefalica al solco deltoideo-pettorale
•Isolamento della safena all’inguine
Accesso venoso centrale mediante isolamento chirurgico della vena (cut down)
SEDE E MODALITA' DI IMPIANTO
•Necessita di sala operatoria •La vena cefalica non è sempre disponibile
•Scelta personale ?
Accesso venoso centrale mediante isolamento chirurgico della vena (cut down)
APPROCCIO PERCUTANEO VS CUT-DOWN CHIRURGICO
• Procedura più veloce
• Riduce la percentuale di complicanze infettive (cdc atalanta)
• Maggiore percentuale di
successo
Preferibile l'approccio percutaneo in quanto
Sede prevalente di impianto (survey GAVECELT)
0
500
1000
1500
2000
SD SS GID GIS
Dove?
“LINEE GUIDA PER LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI CLINICHE DELLA SCHEDA
DI DIMISSIONE OSPEDALIERA” Conferenza Stato-Regioni. 6/6/2002
“…fatte salve valutazioni di appropriatezza del ricovero rispetto alla sede ambulatoriale, l’inserimento di port a cath è descritto attraverso l’uso del codice V58.81…”
SEDE DI IMPIANTO
Modello organizzativo “base” per l’impianto di accessi venosi centrali a
lunga durata
1. medico impiantatore dedicato 2. sede dedicata per l’impianto 3. ambulatorio per visite e controlli 4. Procedure di accettazione,
preparazione ed assistenza post-impianto compreso l' accesso a servizio di radiologia
5. protocollo di gestione delle eventuali complicanze
1. Locale dedicato e sanificabile 2. Camici e teleria sterile 3. Strumenti sterili 4. Lampada scialitica 5. Carrello per emergenze 6. Personale infermieristico
esperto
Modello organizzativo “base” per l’impianto di accessi venosi centrali a
lunga durata
SEDE IDEALE PER L’IMPIANTO DI
SISTEMI DI ACCESSO VENOSO
CENTRALE
sala operatoria ?
- sala radiologica ?
- Ambulatorio ?
SCELTA IN FUNZIONE DELLE
RISORSE TECNOLOGICHE NECESSARIE
Sedi di impianto più frequentemente impiegate
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
sala angio
sala op.
ambulatorio
Bed Side
SALA OPERATORIA
POSSIBILITA’ DI CUT DOWN
CHIRURGICO
BRILLANZA
SUPPORTO DURANTE
L’IMPIANTO
MONITORAGGIO
LETTINO TECNICO COSTI ?
SALA RADIOLOGICA
POSSIBILITA’ DI POSIZIONAMENTO SOTTO GUIDA US
BRILLANZA
SUPPORTO DURANTE
L’IMPIANTO
MONITORAGGIO
LETTINO TECNICO COSTI ?
AMBULATORIO
POSSIBILITA’ DI CUT DOWN
CHIRURGICO ?
SUPPORTO DURANTE
L’IMPIANTO ?
MONITORAGGIO ?
LETTINO TECNICO ? COSTI
BRILLANZA ?
BED-SIDE
POSSIBILITA’ DI CUT DOWN
CHIRURGICO ?
SUPPORTO DURANTE
L’IMPIANTO ?
MONITORAGGIO ?
LETTINO TECNICO ? COSTI
BRILLANZA ?
Sfatiamo i miti....
• L'impianto di CVC non è necessariamente da eseguire in sala operatoria
• Non è imprescindibile dalla presenza dell'amplificatore di brillanza
• La camera di degenza non può garantire la sterilità al 100% se non in particolari strutture (ICU, PACU, Unità trapianti, Isolamento)
Diamo certezze... • Ambiente dedicato, attrezzato e con
personale addestrato
• Attrezzature e farmaci per la gestione delle emergenze
• Presidi barriera, lavaggio accurato delle mani, utilizzo di Clorexidina in sol Alcoolica come da linee guida
• Un grande sorriso.... sempre...
Come?
Visita pre-impianto
• Valutazione collegiale (medico, paziente, infermiere) della tipologia e della sede dell'impianto
• Raccolta anamnestica, controllo dell'assetto emocoagulativo del paziente
• Consenso informato sec. dettami GAVECELT
Il giorno dell'impianto...
• Colazione leggera se possibile
• Assunzione della comune terapia (esclusi TAO, Fans)
• Accompagnatore
• Documentazione clinica al seguito
• Nessun timore...
requisiti ulteriori di sicurezza per il paziente e l’impiantatore
- Brillanza ? - Monitor ? - approccio ecografico ? - terapia di supporto durante
l'impianto ?
Impiego della brillanza in fase di impianto
33
66
0
1020
3040
5060
70
SI NO
amplificatore di brillanza
PRO - Riduce la
percentuale di malposizionamento in fase di impianto
- Riduce la possibilità di errato posizionamento della punta del catetere
CONTRO - Non riduce la percentuale
di insuccessi - Esige rispetto di norme
protezionistiche - Sfavorevole rapporto
costo efficacia - Richiede accordi
funzionali con il servizio di radiologia
necessità dell’amplificatore di brillanza?
Proporzionale al protocollo di approccio venoso adottato
% di malposizionamenti in fase di impianto a seconda dell’ approccio
SEDE %
Succlavia sottoclaveare
2,5
Giugulare int. 0,8
femorale 0,1
Quando è necessario l’amplificatore di brillanza?
routine
Casi selezionati
•Pregressa chirurgia o radioterapia nella regione di impianto •Pregresso cateterismo venoso di lunga durata in accessi plurimi •Linfoadenopatie mediastiniche •Bassa o alta massa corporea •Grave scoliosi o deformità toraciche
• Visualizzazione della vena e delle strutture anatomiche che la circondano
• Varianti anatomiche e fisiologiche (effetti della rotazione del collo, deidratazione..)
• Relazioni con vaso arterioso • Segni di trombosi • Scelta del lato • Guida diretta alla venipuntura (si può evitare il
controllo Rx)
Vantaggi dell’approccio ecoguidato
% DI SUCCESSO DELL’APPROCCIO ECOGRAFICO
SUCCESSO CON ECO
SUCCESSO SENZA ECO
Lorenz 2001 100% Caridi 1999 100% Sadler 1999 100% Fonaki 1997 100% Kinkaid 1999 92% Apsner 1998 98% Holloway 1995
97,3%
ACCESSO VENOSO CENTRALE ECOGUIDATO
Mickey Mouse
Vein Artery Vein
PF Mansfield et al : Complications and failures of subclavian vein
catheterization. N ENGL J MED 994;331:1735-8
Study design: RCT of US guide location of the subclavian Vein as compared with standard insertion (
411 vs 410) RESULTS:
Rate of complications (9.7% vs 9.8%)
dimezzato Tempo necessario
57% Complicanze legate alla procedura
86 %
Fallimento inserzione CVC
Riduzione rischio relativo
National Institute for Clinical Excellence –Technology Appraisal Guidance-N.49-2002-
Procedura ecoguidata vs. reperi anatomici
CONTROLLO POSIZIONE CATETERE
• MEDIANTE SCOPIA… • MEDIANTE ECOCONTRASTO… • ECG
LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E’ PREVEDIBILE IN BASE ALLA DISTANZA DAL
PUNTO DI INTRODUZIONE
16 cm
19,1 cm
18,4 cm
21,2 cm
Andrews RT, Crit Care Med 2000
OPPURE E’ PREVEDIBILE LA POSIZIONE DELLA STESSA IN BASE
ALLA DISTANZA DAL PUNTO DI INTRODUZIONE?
E’ NECESSARIA LA BRILLANZA PER DETERMINARE LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE…
ECOCONTRASTO
• Corretta localizzazione della punta del catetere con metodica non invasiva e di semplice esecuzione.
GUIDA ECG
• CONTROLLO DELLA CORRETTA POSIZIONE DEL DEVICE MEDIANTE CURVA ECG
• INVERSIONE ONDA P
• NO PACEMAKER O FA
Check point dimissione
• Controllo parametri vitali
• Controllo sito di inserzione dopo 15' dalla procedura
• Consegna della documentazione relativa alla procedura, al device impiantato ed alla terapia in caso di dolore
• Rx torace di controllo