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Lesioni cartilaginee di

ginocchio

Classificazione

Grado I Grado II

Grado III

Grado IV

International Cartilage Repair Society

Palliativi (sintomatici)

Lavaggio artroscopico

Debridement

Shaving

Condrocompattazione

Ricostruttivi

Innesti OC autologhi

Innesti OC omologhi

Trapianto di condrociti

Trattamento lesioni cartilaginee

Riparativi

Condroabrasione

Perforazioni

Microfratture

Come decidere che cosa fare e che cosa non fare

Inquadramento patologia

Selezione del paziente

Selezione della tecnica

Necessario definire in modo

preciso la lesione

Eziologia

Anatomia patologica

Storia naturale

Valutare i fattori associati

Età

Obesità

Deviazioni assiali

Instabilità

Lesioni meniscali

Chirurgia pregressa

Valutare i risultati

Criteri oggettivi:

Clinica

Imaging

Artroscopia

Istologia

Biomeccanica

Criteri soggettivi

Valutare l’efficacia del

trattamento (evidenza)

Aspettative del paziente

Analisi costi-efficacia

Indicazioni

Grado I Conservativo

Grado II

Grado III Riparativo

Grado IV Ricostruttivo

Palliativo

Trattamento non riparativo

Obiettivi:

Asportare mediatori infiammazione

(enzimi e citochine)

• Lavaggio

Migliorare la congruenza articolare

(effetto meccanico)

• Smoothing superficie

Ridurre l’evolutività della lesione

• Stabilizzazione margini

Trattamento non riparativo

L’obiettivo principale è il miglioramento del

dolore

Condropatia causa o effetto?

• Deviazione assiale

• Instabilità

• Obesità

• Esiti meniscectomia

• Malallineamento F-R

• Alterata congruenza articolare (post- traumatica)

Come e perché

il lavaggio determina

una diminuizione del dolore ?

Lavaggio artroscopico

Diminuizione della

concentrazione di

enzimi idrolitici nel

liquido sinoviale

Diminuizione dei

prodotti di

degradazione della

cartilagine

Regolarizzazione della cartilagine

(frammenti instabili)

Sinovialectomia parziale

Rimozione degli osteofiti

(gola intercondiloidea)

Asportazione corpi mobili

Meniscectomia parziale

Maccart 1940, Magnuson 1941

Debridement artroscopico

Asportazione frammenti instabili

diminuizione del dolore

Lotke et al. 1981, Jackson e Rouse 1982

Debridement artroscopico

Il termine debridement non include la

condroplastica di abrasione o le

microfratture !!

Debridement artroscopico

Obiettivi

Riduzione (temporanea) del dolore

Miglioramento funzionale

Dilazionare (o evitare?)

tecniche chirurgiche

più invasive

Il lavaggio-debridement artroscopico

deve essere considerato un metodo

palliativo per diminuire la

sintomatologia dolorosa

Conclusioni

Corretta informazione del paziente

Prospettive di successo

Benefici

Rischi

Alternative

Conclusioni

Shaving

Strumento motorizzato

Direzione tangenziale

Verso retrogrado

Dalla periferia al centro

Stabilizzazione margini

Regolarizzazione letto lesione

Effetto termico:

Compattazione cartilagine

(denaturazione collagene)

• Regolarizzazione letto lesione

• Stabilizzazione margini

Miglioramento sintomatologia

dolorosa (?)

Condrocompattazione

La necrosi dipende da:

Dose (potenza) Ryan 2003 < 40 W

Temperatura Cook 2004 < 50° C

Danno condrale Kaplan 2004

Durata trattamento Lu 2002 10”

Distanza elettr.-sup. Kaplan 2003 <1 mm

T. soluz. irrig. Lu 2002 37° C

Penetrazione Amiel 2004 100-200m

Radiofrequenze

Condroabrasione

Rimozione

dell’osso necrotico

Esposizione dei

vasi superficiali

Coagulo di fibrina

Tessuto fibroso

Fibrocartilagine

Condroabrasione

Abrasione su tutta la superficie

La profondità non deve superare

1-2 mm (fino al “tide-mark” senza

raggiungere l’osso spongioso

Condroabrasione

Rimuovere i margini della cartilagine

adiacente la lesione

Estendere la preparazione della

lesione 1-2 mm in tessuto sano

Indicazioni

Paziente consapevole

Area ristretta di lesione grado IV

Versamento o dolore in artrosi

localizzata

Fallimento del trattamento

conservativo

Controindicazioni

Assenza di oltre il 50% della

cartilagine del compartimento

Deformità angolari

(>5° varo o >10° valgo)

Instabilità

Rigidità

Pazienti <40 anni

Condroabrasione

Assenza di proteoglicani

Capacità di sopportare i

carichi e durata non

conosciuta

Degenerazione probabile

con il tempo

Fibrocartilagine rigenerata

Debridement (shaver o curette)

• Rimozione frammenti condrali instabili

• Lesioni ampie: rimuovere

lo strato di cartilagine

calcificata ma non l’osso

subcondrale (curette o full radius)

• Se possibile far vedere “fat or marrow”

Microfratture

• Iniziare dalla periferia della lesione perpendicolarmente

• Eseguire 3-4 fori x cm2 (distanza: 1-2 mm)

• Non far confluire i fori

• Dopo aver eseguito i fori

cauto debridment con shaver

• Chiudere l’irrigazione

per confermare il sanguinamento

Microfratture

1997-1998: 52 casi (M: 36 F: 16)

Età: 30-67 anni (età media: 54.2)

Follow-up: 24 mesi

ICRS evaluation form

Microfratture

Risultati normali o quasi normali: 55.8%

Risultati migliori: lesioni isolate condilo mediale

Fattori prognostici negativi:

•Lesioni degenerative

•Previa meniscectomia

•Varismo

•Età > 60 anni

•Obesità

Microfratture

Svantaggi:

Sacrificio tessuto profondo cartilagine

Tessuto riparativo fragile (fibrocartilagine)

Non sempre si accompagna ad un

miglioramento della sintomatologia dolorosa

Deterioramento dei risultati con il tempo

Trattamento riparativo

Non aggredire chirurgicamente le

meniscopatie degenerative in un

ginocchio con fattori di rischio:

• Deviazioni assiali

• Obesità

• Danno condrale compartimentale

Nuove frontiere per il trattamento

sintomatico

• IL-1 ra (Orthokin)

Innesti autologhi

Vantaggi

Pronta disponibilità dell’innesto osteocondrale

Adattabilità a lesioni di varie dimensioni e

forma

Utilizzo di cartilagine ialina

Unico tempo chirurgico

Innesti autologhi

Svantaggi

Scarsa disponibilità per lesioni > 2.0 cm2

Morbilità sito donatore

Non perfetta ricostruzione profilo articolare

Elevati stress sul trapianto in difetti ossei profondi

(> 8 mm)

Innesti autologhi

Fattori chiave: sito donatore

Sede del prelievo

Morbilità residua

Innesti autologhi

Fattori chiave: sito ricevente

Dimensione della lesione

Dimensione e numero degli innesti

Posizionamento e copertura

Sito donatore

Caratteristiche ideali:

Area di non carico

Raggio di curvatura simile al sito ricevente

Spessore cartilagine simile all’area del difetto

Caratteristiche della

lesione

Vantaggi:

Copertura difetti ampi

Copertura difetti a profilo

irregolare

No sacrificio cartilagine sana

Ridotta morbilità sito donatore

Innesti multipli

Svantaggi:

Tecnica più complessa e più

costosa

> instabilità

> possibilità di affondamento

con il tempo

Effetto “isola” tra gli innesti

Innesti multipli

Vantaggi:

Tecnica più semplice

Attecchimento più rapido

Minor gap

Innesto singolo

Svantaggi:

Minore adattabilità

Elevata morbilità sito

donatore

Innesto singolo

Posizionamento dell’innesto

e copertura del difetto

Tecnica chirurgica

Artrotomia

Mini-artrotomia

Artroscopia

Tecnica chirurgica:

innesti multipli

Preparazione del letto

Debridement cartilagineo con bordi stabili

e perpendicolari al letto della lesione

Tecnica chirurgica:

innesti multipli

Preparazione del letto

Esposizione dell’osso subcondrale

Determinazione n° di trapianti

Prelievo degli innesti dal sito donatore

Posizionamento carotatore dedicato

Prelievo perpendicolare

Diametro: 4.5 - 12 mm

Spessore:

• 15 mm lesioni condrali

• 25 mm lesioni osteocondrali

Tecnica chirurgica:

innesti multipli

Posizionamento degli innesti nel sito ricevente

Preparazione dei tunnels

con apposito drill

Tecnica chirurgica:

innesti multipli

Posizionamento degli innesti nel sito ricevente

Inserimento ed impattamento

Tecnica chirurgica:

innesti multipli

Rispettare la convessità

del profilo condiloideo

Non ricostruire una

superficie piatta

Tecnica chirurgica:

innesti multipli

Il trapianto centrale dovrebbe essere più

prominente rispetto ai periferici (quindi più lungo!!)

Difetti maggiori: posizionare prima i trapianti

periferici, poi quelli centrali

Tecnica chirurgica:

innesti multipli

Tecnica chirurgica:

innesto singolo

Tecnica chirurgica:

innesto singolo

Tecnica chirurgica:

innesto singolo

Conclusioni

Numerose possibilità terapeutiche

Scelta in rapporto al profilo clinico del paziente

Sintomi, caratteristiche della lesione, patologie

associate, livello di attività

Obiettivi del chirurgo

Aspettative del paziente