le pied diabétique : comment évaluer, comment gérer
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Le pied diabétique : comment évaluer, comment gérer ?
Marc Egli
Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme,
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois,
CH-1011 Lausanne, Suisse
21.01.2012
Mes questions en venant ici :
• Vos questionnements / repères ?
• Interactions podologue – patient porteur de
pieds diabétiques à risque :
• Besoins rencontrés ?
• Objectifs, priorités ?
• Contraintes, limitations ?
• Complémentarités vs. décalages avec les
autres professionnels de santé impliqués ?
Comment déchiffrer les signes ?
…et en déduire les mesures
appropriées?
• Selon vous comment peut-on expliquer
la survenue de problèmes de pieds chez
le patient diabétique ?
Une question de réflexion
(qui en sous-entend d’autres...)
Défis diagnostiques
07.03.2011 10.03.2011 10.03.2011
Après débridement
• Pied diabétique = patient polymorbide complexe !
• Cause no.1 d’amputations MI
• Impact majeur sur la vie des patients (Qdv,
morbidité, mortalité)
• Coûts associés énormes (VD 2009 :
129 amputations répertoriées,
coûts directs 6 mio)
Importance du problème
Comprendre les mécanismes
physiopathologiques
Un phénomène central :
atteinte micro-/macro-vasculaire liée à
l’hyperglycémie …
… aux répercussions multiples et en cascade
hyperglycémie
Micro/macroangiopathie
Neuropathie artériopathie
Sécheresse cutanée Fissures Mycose
Perte sensibilité protectrice
Trouble de la
marche
Hyper-appuis callosités
Déforma-tions
sensitive motrice autonome ischémie médiacalcose vasoplégie
Risque d’ulcère Risque d’infection Trouble de la cicatrisation
L’environnement
ostéolyse Altération des
signes inflammatoires
hyperperfusion Absence de douleur
• Combinaison de mécanismes physiopatho-
logiques multiples, variables, évolutifs,
asynchrones
• Permet de comprendre le caractère hétérogène
et volontiers trompeur (atténué) de l’expression
clinique
• … et la nécessité d’une approche systématique
PP présentation clinique
= inquiétant (?)
Question # 1 : quand s’inquiéter ?
= pas/moins inquiétant ?
• Pied à risque (degré) ? O/N/?
• Dangers autour du pied ? O/N/?
• Présence de plaie(s) ? O/N/?
• Signes d’infection ? O/N/?
• Sévérité de l’infection ( degré d’urgence,
hospitalisation, tt invasif ?)
Questions-clés pour une approche
systématique
Étape 1 : examen clinique
1. Pat diabétique EXAMINER LES PIEDS !!!
2. Paramètres à évaluer :
• Sensibilité
• Perfusion
• Plaie(s)
• Infection
• Trophicité, déformations, mobilité
• Ne pas oublier l’environnement du pied !
estimation de
la sévérité
= FR principal !
Pallesthésie
(diapason gradué 128 Hz)
< 4/8
Sensibilité tactile
(monofilament 10 g)
> 1/3 sites
diminution
CAVE technique
Dépistage de la neuropathie
Neuropathie et formation d’un ulcère
1. Callosité
3. Ecorchures de la peau
2. Hémorragie sous-cutanée
4. Infection, ostéomyélite
Practical Guidelines on the Management and the prevention of the Diabetic Foot, International Working
Group on the Diabetic Foot, 1999
Évaluation de la perfusion
• Pouls tibial postérieur
• Pouls pédieux
• Température
diminués ou augmentés
Répercussions neuropathie artériopathie
Sécheresse,
atrophie
cutanée
Déformations : affaissement
voûtes plantaires, orteils en
marteau/griffe
Hyperkératose
Mycose interdigitale/unguéale
ankyloses
Corps étranger
Plaie ? Infection ?
Répercussions neuropathie artériopathie
Pied de Charcot : phase aiguë (typique)
Pied de Charcot : stade chronique
Catégorie Critères Remarques
Bas risque Pas de neuropathie diabétique ni artériopathie
Risque modéré
Neuropathie diabétique sans répercussions visibles (ou répercussions minimes) Pas de signes d’artériopathie
Répercussions minimes : p.ex. uniquement sécheresse cutanée. Absence de déformations/rigidités
Haut risque Neuropathie diabétique avec répercussions visibles
Avec ou sans signes d’artériopathie
Éléments aggravants pour le risque d’ulcère : Antécédent d’ulcère
Pied de Charcot au stade chronique
Signes d’artériopathie
Pied diabétique actif
Présence de plaie(s) Pied de Charcot aigu
Éléments aggravants : Signes d’infection (cave atténuation en cas d’artériopathie), taille et profondeur de la lésion
Egli M. Praxis 2012 in press
Classification du degré de risque
P. Valensi, SFD 2011
Les limites des critères cliniques
Implication pratique : en cas de discordance entre signes de neuropathie et répercussions cliniques, c’est l’élément le plus anormal qui est déterminant pour estimer le degré de risque
Les dangers autour du pied
Les chaussures • Trop étroites
• Coutures
• Corps étrangers
Les habitudes
• Pas d’auto-surveillance
• Hygiène, Humidité
• Agressions thermiques (bains, radiateur), mécaniques (ciseaux, râpe Scholl,…), chimiques (coricides)
• Marche sans chaussures/ chaussettes
• Tabac, alcool, dépression
• Aspects cognitifs et psychosociaux
La prise en charge du diabète
et des FR associés !
Chaussures mal adaptées
Trop étroites et/ou trop courtes suite
à la déformation des pieds
International Consensus on the Diabetic Foot, International Working Group on the Diabetic Foot, 1999
Dépister + situer le degré de risque
Diabète,
sans neuropathie
sans artériopathie
Surveiller l’apparition
des marqueurs de
risque podologique
Neuropathie,
artériopathie
Pieds à risque
Avec troubles
trophiques,
déformations,
mycoses
ATCD de mal
perforant
Pieds à haut très haut risque !
temps
Mesures préventives et tt adaptées
Status podologique
1x / année
Status podologique
min. 1x / 6 mois
Status podologique
à chaque consultation
Adapter l’intervention à chaque stade
+ surveillance
clinique, mesures
de prévention,
auto-surveillance
par le patient
Tout patient diabétique FR associés
Pied diabétique
Plaie
Plaie infectée Contrôle efficace
du diabète et des
FR associés (HTA,
dyslipidémie,
tabac,…)
Education patient !
Mesures additives :
+ soins podo.
préventifs,
chaussage,
bilan artériel
+ prise en charge
spécialisée et
interdisciplinaire
Par des soignants
formés et motivés
+ soins locaux,
Antibiothérapie?
Hospitalisation?
Chirurgie?
Pieds à risque sans plaie : prévention
Podologue,
chaussures ortho.:
Cave assurances
• Critères : neuropathie, artériopathie, déformations
et/ou ATCD de mal perforant
• Prise en charge : AI (<65a, 2p/an) ou AVS (>65a
1p/2a) si au minimum chaussures orthopédiques
de série avec lits plantaires sur mesure, par
bottier-orthopédiste agréé.
• À la charge du patient : 120.- Frs/paire si AI, 25%
du coût si AVS
Prescription de chaussures orthop.
Pied diabétique avec plaie :
http://www.alfediam.org/alfediam/structures/recommandations-bonnes -pratiques.doc
Les guidelines = bases décisionnelles incomplètes
• Il faut décider sur le champ (avec / malgré des données incomplètes et des incertitudes)
• Avec des conséquences potentiellement dramatiques :
• Début d’un processus avec multiples étapes, acteurs et coopérations nécessaires
• Guérison possible par soins locaux
conservateurs ?
~ Profondeur de l’infection (Os, tendons,…) ?
probe-to-bone, Rx, IRM ? Antibiotiques ?
chirurgie ?
~ Perfusion (ischémie critique) ?
bilan angiologique Revascularisation ?
~ Faisabilité du tt conservateur ?
• Tableau clinique aigu (infect., comorbidités)
Hospitalisation nécessaire ?
Les questions à anticiper :
Interprétation et intégration de données multiples :
• status local, anamnèse, histoire du diabète et de son traitement, capacité d’auto-gestion du patient, …
• sévérité de l’atteinte, risque d’aggravation, degré d’urgence de l’intervention, efficacité potentielle des mesures envisagées, …
Nécessite formation et expérience clinique dans le domaine
et la collaboration entre plusieurs spécialités
La place centrale de l’expertise clinique
dans les processus décisionnels
• Pied diabétique = patient complexe !
• Toute plaie profonde (> derme), avec
infection, ou superficielle au départ, mais
sans signes d’amélioration après 2
semaines : prise en charge par spécialiste
expérimenté, associé à une équipe multi-
disciplinaire
• CHUV : CMPR 021 314 28 84
Orientation du patient
Prise en charge interdisciplinaire
CMPR : apport spécifique
P AT I E N T
Décider maintenant
• Toutes les mesures indiquées en l’absence de
plaie
• Bilan artériel = indiqué : pronostic de guérison,
indication revascularisation
Principes de la prise en charge :
Bilan vasculaire
Practical Guidelines on the Management and the prevention of the Diabetic Foot,
International Working Group on the Diabetic Foot, 1999
Bilan angiologique et pronostic
TAS malléolaire < 90 mmHg
ou IPS < 0.9
Cave incompressibilité art.
TAS gros orteil < 30 mmHg
TcPO2 < 20 mmHg
• Toutes les mesures indiquées en l’absence de
plaie
• Bilan artériel = indiqué : pronostic de guérison,
indication revascularisation
• Infection : reconnaître les signes atténués,
estimer sévérité, ostéite (clin : contact osseux,
bilan Rx), choix de l’antibiothérapie, niveau
d’agressivité de la prise en charge (hosp., chir.)
Principes de la prise en charge :
• Suivre l’évolution
• Décharge !
~ enseignement et implication patient !
Le traitement conservateur :
• Soins de plaie :
• Débrid./désinfect. régulier, rapproché au début (observation, éducation)
• Pansement adéquat - humidité (ni trop, ni trop peu…) - non-occlusif/adhésif, antibactérien
- grand choix, empirique
04.08.2010
Une histoire clinique en images
04.08.2010 06.08.2010
09.08.2010 11.08.2010
13.08.2010 16.08.2010
18.08.2010 18.08.2010
23.08.2010 24.08.2010
23.08.2010
24.08.2010
06.09.2010 15.09.2010
28.09.2010 28.09.2010
26.10.2010 05.11.2010
01.12.2010 01.12.2010 08.12.2010
04.08.2010
12.05.2010
Présentation initiale Après débridement
Une autre histoire
12.05.2010
06.08.2010
06.08.2010
13.08.2010
13.08.2010
• Infection sévère
• Ischémie sévère, gangrène
• Plaie profonde, suspicion d’atteinte ostéoarticulaire
• Évolution rapide et défavorable de la plaie
• Déséquilibre métabolique
• Nécessité d’une antibiothérapie i.v.
• Nécessité d’un geste chirurgical
• Patient pas apte à collaborer
• Impossibilité de suivi du patient
• Impossibilité de soins adaptés
Indication à l’hospitalisation
d’après Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 26–50
• Plaie non évolutive / ischémie critique :
revascularisation (stimulation médullaire en
dernier recours)
• Atteintes sévères profondes (ostéomyélite) et/ou
étendues (gangrène), échec de traitement
médical : résection, amputation
• Chirurgie correctrice pour certaines déformités
Indications chirurgicales :
Quel niveau ?
Niveau d’amputation biologique
Niveau le plus distal avec grande probabilité de
guérison, déterminé préalablement par examen
clinique et vasculaire
Niveau d’amputation de réhabilitation
Potentiel de réhabilitation du patient
Tt : amputation inévitable
Catamnèse du cas initial
07.03.2011 10.03.2011 10.03.2011
Après débridement
P A T I E N T
Capacité du patient à
s’impliquer dans les soins ?
Plaie(s) ?
Neuropathie ?
Bilan vasculaire?
Potentiel de guérison ?
Hospitaliser ? Chaussage adéquat ? Amputer ?
Revasculariser ?
Antibiotiques ?
Mode de vie du patient ?
Imagerie ?
Quels soins locaux ?
Infection ?
Mesures de prévention ?
Gestion du diabète ?
Quel enseignement ?
DEGRÉ D’URGENCE ?
SÉVÉRITÉ ?
Défis pour la prise en charge
NDST diabetic foot guide 2006
Ne pas oublier le patient…
Investir dans l’éducation du patient …
patient
son diabète + FR sa vie
Un enjeu de système
Spécialiste diabétologie
Médecin traitant
sensibilisation,
enseignement,
diplomatie
Intérêt du patient
hétérogénéité
des attitudes,
des compétences
hétérogénéité
Risque de :
inertie, banalisation,
activisme
Patient
pieds Diabète Risque
Neuropathie
Atteinte sévère de l’intégrité corporelle
Souffrance
Dangers et obstacles potentiels
… une tâche exigeante
Méd. traitant Équipe inter-disciplinaire
“parcours du
combattant”
Complexité de la situation
Surcharge
Stigmatisation, culpabilisation
Discordance des perceptions
Sentiment d’impuissance entretenu réciproquement
Incompréhension
Manque de temps
• Connaissances = d’abord empiriques, limitations +++ au design d’études contrôlées
• Dépistage = examen clinique + suivi évolution
• Évaluation initiale : sévérité clinique, degré d’urgence interventions, indication hospitalisation
• Pas de critère clinique ou paraclinique suffisamment discriminant à lui seul
• Évaluation par croisement de multiples paramètres (p.ex. pallesthésie+perfusion+trophicité+signes inflammatoires)
• Prévention/traitement lésions : multicible !
• Implication patient capitale prise en compte de ses conditions de vie (limitations!), travail psycho-éducatif associé aux soins
En conclusion
• Pied diabétique = patient complexe !!!
• Pied diabétique antécédents de contrôle
insuffisant des facteurs de risque
• Prise en charge du pied et du patient
• Besoins côté soins et éducation du patient
• Interventions lourdes s’y engager à bon
escient
• Expertise des soignants
• Approche interdisciplinaire indispensable
En conclusion
Quels rôles pour le/la podologue ?
• Rencontre du patient dans un autre cadre fait apparaître d’autres questions (2ème regard)
• “Rôle sentinelle”
• Messages spécifiques ~ tt, compétences pat
• Difficultés potentielles :
• Quand s’alarmer ? (degré d’urgence)
• S’accorder avec les autres intervenants
• Discordance dans les messages au patient
importance d’explorer la perspective du patient ( savoir ce qu’on cherche, ce que le patient a déjà entendu)
Une réalité aux multiples facettes
• Il a attrapé le diabète parce qu’il a mangé trop de
sucre (c’est de sa faute)
• Diabète = interdits (fini les desserts)
• Passer à l’insuline = la fin des haricots
• De toute façon, on va finir aveugle, amputé,
dialysé,…
• Le nouveau traitement xy qui permet de guérir le
diabète (vu sur internet)
• …
Le poids des idées reçues…
Comment se faire sa propre opinion ?
A travers quelques questions éclairantes :
• « hyperglycémie » (trop de sucre), « hypoglycémie »
(pas assez de sucre) : Qu’est-ce qui permet
d’expliquer ces dérèglements dans le diabète ?
• Pourquoi est-ce un problème ?
• Comment gérer ce problème ?
• Quels besoins cela amène-t-il côté patients et
professionnels ?
Non-diabétique
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM
TimeG
luco
se C
once
ntrat
ion (m
mol/L
)
Diabète déséquilibré
Le diabète, qu’est-ce que c’est au juste ?
Diabète = perte de la capacité d’auto-régulation glycémique
trop de glucose (sucre) dans le sang
Glycémie très stable ! Glycémie haute & instable
Pourquoi est-ce un problème ?
Conséquences de l’excès de glucose sanguin :
1. Excès sévère aigu persistant (plusieurs jours) :
urgence médicale, menace vitale potentielle
2. Excès modéré chronique (plusieurs années) :
souffrance de la paroi des vaisseaux sanguins
risque de troubles circulatoires de lésions
d’organes
3. En cas de maladie aiguë : perturbation des
mécanismes de défense et de réparation de
l’organisme
le carburant (source d’énergie) essentiel pour l’organisme, à mettre à disposition pour chaque cellule
(Sources sucre = Hydrates de carbone = Glucides)
Pour comprendre le diabète…
1. Comprendre le rôle du sucre :
2. Comprendre comment l’organisme s’y prend pour gérer distribution, utilisation, stockage,…
3. Comprendre ce qui ne marche pas en cas de diabète
Le sucre, ressource stratégique pour l’organisme autorégulation performante
Apports
Intestin
Utilisation
Cerveau
Coeur
Muscles
digestion
Foie
Stockage
circulation
distribution
INSULINE
+
Pancréas
+
Signaux
variables ++
variable ++
~ 200 à >500 g/j
~ 5 g !
Que se passe-t-il quand on est à jeun ?
Utilisation : tjs > 0 !!
Glandes surrénales
Mobilisation glycogène, néogluco-
génèse INSULINE
+ +
GLUCAGON
+ -
+
protéolyse
lipolyse
ADRENALINE Cortisol
.
+ hormone de croissance
Le diabète, trouble de l’utilisation du glucose lié à un manque d’insuline
circulation
INSULINE
+
Pancréas
+
Stagnation du glucose dans le sang, pénurie
dans les organes
Degré du manque d’insuline (relatif
ou absolu), rapidité d’installation Types de
diabète
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM
Glu
co
se C
on
cen
tratio
n (m
mol/L
)
Time
Diabète déséquilibré Non diabétique
Le profil glycémique : reflet de la couverture des besoins en insuline
• Disparition plus ou moins rapide
des cellules qui sécrétent
l’insuline
• Certains facteurs de risque
identifiés : âge, ethnie, mode de
vie (obésité, sédentarité)
• NB. facteurs de risque
déclencheurs
• Mécanismes encore mal compris
Pourquoi devient-on diabétique ?
Pourquoi est-ce un problème ?
1. Conséquences à court terme (jours) :
absence complète d’insuline = urgence vitale !
Le miracle de l’insuline (Banting & Best, Toronto 1921-22)
Pourquoi est-ce un problème ?
2. Conséquences à long terme (années) d’un diabète
mal équilibré : effet toxique de l’excès de glucose sur
la paroi des vaisseaux sanguins risque de troubles
circulatoires de lésions d’organes
Complications du diabète : organes sensibles
“Risque de” : ça veut dire quoi ?
• P.ex. complication c/o 5 personnes sur 100 à 5 ans = risque faible ou élevé pour l’individu ?
• Risque zéro n’existe pas où se situe le risque “acceptable” (coup de soleil vs. infarctus) ?
Risque non-modifiable ou modifiable ?
Pompe à insuline
Insuline
1er ADO
Insuline lente
Metformine HbA1C DCCT Auto-mesure
De nombreuses avancées côté moyens changements de perspective
UKPDS
Insuline analogues
rapides
ACCORD ADVANCE
VADT
1920 1940 1960 1980 2000 2010
Steno-2
Insuline analogues
lentes
GLP-1A DPP4
1990
“survivre”
“subir” “prévenir les complications”
“= avoir une vie normale” ?? Pas de moyens pour traiter efficacement
le diabète Traitements efficaces
• Le risque peut être diminué de façon très efficace
par un bon contrôle
• de la glycémie
• des autres facteurs de risque (hypertension,
cholestérol, mode de vie)
• Si :
• débuté à temps
• maintenu à long terme
Que peut-on faire en 2011 ?
Patients…
• sous insuline
• qui prennent des comprimés
• qui ont un diabète mais qui ne prennent pas de
médicament ?!
• qui ne contrôlent pas leur glycémie
• qui contrôlent leur glycémie
• …qui ont des glycémies stables
• …instables
Pourquoi les traitements du diabète peuvent-ils être si différents ?
Déterminant : la capacité de sécrétion d’insuline
résiduelle
Différentes manières de traiter ~ différents types et stades de diabète
• ~ nulle d’emblée : diabète de type 1 traitement = remplacement de l’insuline (vital!)
Déterminant : la capacité de sécrétion d’insuline
résiduelle
Différentes manières de traiter ~ différents types et stades de diabète
• Manque partiel progressif + résistance à l’insuline :
diabète de type 2
traitement = stimuler la sécrétion et diminuer la
résistance à l’insuline. Remplacement de l’insuline
souvent nécessaire avec le temps.
souvent associé à d’autres facteurs de risque
(hypertension, cholestérol, obésité) : traiter aussi
• + formes intermédiaires entre type 1 et 2
Autres mesures nécessaires :
• Mode de vie : alimentation équilibrée, répartition des
apports en glucides (pas d’interdits !!), éviter
sédentarité, stop tabac
• Dépistage périodique des signes précoces de
complications (car longtemps silencieuses)
Traduction pratique ?
“Y a qu’à faire un effort”…(?)
Glycémies : information incomplète
Reconnaître à la fois les progrès
Traitements : plus grossiers que
l’autorégulation (insuline sc., tt oraux)
1608 12 1410 2018
6
12
04 h00 0222
et les limites des outils actuels
• Aucun des traitements disponibles (anciens ou nouveaux) = la panacée
• Chacun a ses avantages et limites
• Nouveautés : pas de révolution en perspective actuellement
• Comprimés, insulines
• Pompe à insuline
• Greffes
• Cellules souche
Autrement dit :
• L’avenir est ouvert…
Val
idat
ion
/rév
isio
n
Suivi au long cours du diabète : processus collaboratif d’ajustement entre médecin et patient
problématique
Dimensions médicales
Perspective du patient
Décision initiale
Évaluation selon effets
Préoccupations Questionnements Besoins Objectifs personnels
Raisonnable Assumée
Diagnostics Options tt Objectifs tt Effets à attendre
Auto-gestion Accompagnement,
éducation thérapeutique
Compréhension positionnement
s’entendre
Bénéfices Inconvénients
Reconnaître l’ampleur de l’investissement demandé au patient…
stress
activité physique
repas
Imprévus
fièvre
sommeil
voyage
etc.
activité mentale
matin soir midi nuit
Demande en glucose variable +++
Besoins en insuline variables +++
Gérer les traitements évaluer
gérer
Mettre en accord
Incertitudes, limites !
Données incomplètes
?
Variabilité glycémique
patient
diabète sa vie
Gérer sa vie avec un diabète :
• > suivre des prescriptions
• Développer une expertise personnelle
• restriction, contrôle
• Intégration
• Courage
• Sagesse
Un enjeu central demeure :
Relation de partenariat à long
terme
SoignantS
Projets, priorités, relations,
contraintes, imprévus,…
ajustement
poids de la maladie (et
des tt !)
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