le infezioni nel cirrotico: aspetti fisiopatologici - gastrolearning®
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Infezioni e cirrosiAlcuni aspetti clinici, epidemiologici e microbiologici
Mario Venditti
Dipartimento di Malattie Infettive
Università “La Sapienza”
Roma
Cirrrosi ed infezioni
deficit
• Leucopenia
• Linfocitopenia CD4
• Ipoalbuminemia & edemi
• Ipoalbuminemia & v. mesoteliali
• Pressione antibiotica
• Comorbidità ed ospedalizzazioni
patogeni oppportunisti
• Batteri gram-negativi & funghi
• Funghi & micobatteri
• S pneumoniae & S pyogenes
• Staphylococcus & Streptococcus
• MDR
• MDR
Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care–Associated Bacterial Infections
Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985
Clinical Complications in 150 Cirrhotic Patients With and Without Infections
Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care–Associated Bacterial Infections
Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985
Clinical Complications in 150 Cirrhotic Patients With and Without sepsis
Patients with infection showed a higher rate of mortality (P= .0001).
Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care–Associated Bacterial Infections
Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985
Variables Associated With Infection at Univariate Analysis in the Patients Included in the Study
Variables Independently Associated With Infectionand Sepsis at Multivariate Analysis
Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985
Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care–Associated Bacterial Infections
Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985
Prevalence of Factors That May Be Involved in the Development of HA Infections
Characteristics of the 54 Episodes of Infection According to the Epidemiology ClassificationMerli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985
High Prevalence of Antibiotic-Resistant Bacterial Infections AmongPatients With Cirrhosis at a US Liver Center
Puneeta T et al Clin Gastroenterol Hepatol 10: 1291, 2012
• 115 patients in a liver unit from July 2009 to November 2010
• Data were analyzed on 169 infectious episodes: 30% nosocomial infections. 32% UTI, 24% SBP…..
• 70 infections were culrure positive
• 33(47%) were caused by an AR organism (12 VRE, 9 ESBL enterobacteriaceae, 7 cipro R garmnegative bacilli, and 5 MRSA)
• Exposure to rifamixin was not associated to AR organisms.
• Exposure tosystemic antibiotics within 30 days (OR 5.2) before infection and nosocomial infection (OR 4.2) was associated to AR organism
Criteri per inclusione in Criteri per inclusione in gruppo HCAPgruppo HCAP
Venditti M et al Venditti M et al Ann Intern Med Ann Intern Med 150: 19-26, 2009150: 19-26, 2009
28%
Risultati
Tassi di mortalità (%) per CAP e HCAP in differenti studi
Falcone M, Shindo Y, Venditti M & Kollef M Int J Infect Dis in press
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.007
p<0.052
p<0.02
Rischio di etiologie multiresitenti
CAP HCAP HAP/VAP
Rischio di morte
KollefUSA
ShindoJapan
LeeCorea
Venditti&BouzaI
taly & Spaina
HEALTHCARE-ASSOCIATED PNEUMONIA: DIAGNOSTIC CRITERIA AND DISTINCTION FROM COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA
Falcone M, Shindo Y, Venditti M, Kollef M, Int J Antimicrob Agents, 2012
Odd ratios for mortality in patients with HCAP treated with inappropriate antimicrobial therapy or with antibiotics not recommended in the ATS/IDSA guidelines
STUDYNAME
ODDSRATIO
LOWER LIMIT
UPPERLIMIT
Z-VALUE
P-VALUE
MICEK 2.549 1.673 3.884 4.356
0.000
ZILBERDERG 1.900 1.141 3.165 2.467
0.014
VENDITTI 3.436 1.037 11.383 2.020
0.043
SHINDO 2.350 2.330
0.659 1.718
8.386 3.158
1.316 5.448
0.188 0.000
Epidemiology of Multidrug-Resistant Bacteriain Patients With Long Hospital Stays
Buke C et al Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:1255-1260
Distribution of Multidrug-Resistant Pathogens in 439 Patients as Shown by Screening Within 3 Days After the Thirtieth Day of the Hospital Stay (D30 Screening)
Carriage of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Home Care Settings
Lucet JC Arch Intern Med. 2009;169(15):1372-1378 Variables Associated With MRSA Carriage at Hospital Discharge to Home Health
Care
eRisk categories for MRSA carriage were as follows: low risk: hematologic, orthopedic, or AIDS diagnosis; moderate risk: cancer diagnosis; substantial risk: cardiovascular or other diagnosis; and high risk: neurologic diagnosis.
14.5%
Carriage of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Home Care Settings
Lucet JC Arch Intern Med. 2009;169(15):1372-1378
Time to methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) clearance in 148 MRSA carriers admitted to home health care then monitored for 1 year.
Multidrug-resistant gram-negative bacteria at a long-term care facility: assessment of residents, healthcare workers,
and inanimate surfaces O’Fallon E, ICHE 2009;30:1172-9
• Point-prevalence study in 4 separate wards at a 600-bed urban LTCF that was conducted from October 31, 2006 through February 5, 2007.
• 161 LTCF residents and 13 HCWs
• Nasal and rectal samples were obtained for culture from each resident, selected environmental surfaces in private and common rooms, and the hands and clothing of HCWs in each ward.
• A total of 37 (22.8%), 1 (0.6%), and 18 (11.1%) residents were colonized with MDR gram-negative bacteria, VRE, and MRSA, respectively.
• MDR gram-negative bacteria were also found in the environment and in HCWs
• Molecular typing identified clonally related MDR gram-negative strains in LTCF residents
• Common areas in LTCFs may provide a unique opportunity for person-to-person transmission of MDR gram-negative bacteria
Distribuzione geografica dei centri partecipanti del secondo studio SIMI
Clinical impact of broad-spectrum empirical antibiotic therapy in patients with healthcare-associated pneumonia: a multicenter interventional study
Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M Intern Emerg Med 2012
Clinical impact of broad-spectrum empirical antibiotic therapy in patients with healthcare-associated pneumonia: a multicenter interventional study
Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M Intern Emerg Med 2012
Criteri di diagnosi di HCAP pre e post intervento
Caratteristiche dei pazienti arruolati u u
Variabile Pre intervento
Post intervento
p
Scompenso cardiaco 37% 21% 0.009
Insufficienza renale 25% 40% 0.044
Impegno bilaterale a rx torace 34% 19% 0.014
Clinical impact of broad-spectrum empirical antibiotic therapy in patients with healthcare-associated pneumonia: a multicenter interventional study
Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M Intern Emerg Med 2012
Variabili non singnificativeEtà, sesso, BPCO, demenza, diabete mellito, malnutrizione, neoplasia e malattia cronica epatica, presenza di 2 o più comorbidità, diagnosi etiologica, depressione del sensorio, anti H2, aerosol-terapia, febbre, dispnea, tosse,espettorazione purulenta, dolore toracico tipo pleurico, leucopenia, leucocitosi, infiltrati multilobari, versamento pleurico, precedente intubazione (30 giorni), tracheostomia, possibile polmonite da aspirazione
Clinical impact of broad-spectrum empirical antibiotic therapy in patients with healthcare-associated pneumonia: a multicenter interventional study
Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M Intern Emerg Med 2012
Gravità della HCAP e della condizione clinica pre e post intervento
Clinical impact of broad-spectrum empirical antibiotic therapy in patients with healthcare-associated pneumonia: a multicenter interventional study
Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M Intern Emerg Med 2012
Etiologie di HCAP pre e post intervento
Antibiotic Therapy of Health-Care-Associated Pneumonia: a multicenter outcomes research interventional study
Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M & SIMI study group
Esito clinico pre e post intervento
Antibiotic Therapy of Health-Care-Associated Pneumonia: a multicenter outcomes research interventional study
Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M & SIMI study group
Fattori associati a morte intraospedaliera alla analisi di regressione logistica
Restricted Restricted spectrumspectrum
Broad-spectrum Broad-spectrum antibioticsantibiotics
Overtreatment
Antibiotic resistance
Increase of costs
Clinical failure
Increased mortality
Optimizing antibiotic therapy for Optimizing antibiotic therapy for HCAPHCAP
Caso Clinico•Uomo 45 aa
•Nazionalità Rumena.•Ex muratore.
Ricovero in Ospedale in data 26/10/2011Motivo del ricovero:
Grave insufficienza epatica acuta ( Maddrey score >32) iperbilirubinemica ( bilirubina totale 33 mg/dl) secondaria ad
abuso etilico recente.
Anamnesi Patologica Remota:
•Etilista dall’ età di 16 anni. Assumeva nell’ ultimo periodo 20-25 Unità alcoliche /die
•Per lo stesso quadro clinico ( iperbilirubinemia associata ad insufficienza epatica) il paziente aveva già eseguito nel mese precedente ricovero presso altro Ospedale dove era stato trattato con Metilprednisolone 40 mg/die e
MARS terapia con scarso beneficio clinico. Alla luce di ciò veniva inserito in lista per eventuale trapianto di fegato.
Terapia domiciliare
Omeprazolo 40 mg, Metilprednisone 40 mg , Canrenone 200 mg, lattulosio.
Caso Clinico
Condizioni generali scadute
Vigile, Itterico. Presenza di edemi
declivi bilateralmente improntabili fino al
ginocchio.
Nulla di rilevante all’ esame obiettivo dei
vari organi ed apparati ad eccezione di una minima quota
di versamento ascitico.
Esame obiettivo
Parametri vitali PA 110/60 mmHg
FC 100 bpm RFR 35 atti/min
TC 36 °C
Caso ClinicoEsami
ematochimici
Hb 11.7 g/dl MCV 85 flWBC 13.700 mm3 (N 78%)
PLT 127.000 mm3
Emogasanalisi (FiO2 0.21)
pH 7.36pO2 98 mmHg
pCO2 20 mmHg
HCO3- 11.3 mEq/L
Sat O2 99.1%
BiochimicaPCR 3.52 mg/dl
Bilirubina totale 20.3 mg/dlAlbumina 2.2 mg/ dl
γGT 199U/dlAST 46 UI /dl
Fosfatasi alcalina 273 Ui/dl.INR 1.36
Caso Clinico 27/10/2011
FR > 20 atti/ min GB > 12000 / mm3
FC > 90 bpm
PS. Poiché paziente ad alto rischio per IPA considerare es. dell’ espettorato/siero per Aspergillus spp e ricerca
galattomannano, soprattutto se esame RX torace alterato.
Richiesta quindi consulenza infettivologica la quale consigliava “previa esecuzione di Rx torace, prelievo
paracentesi , Emocolture ed urinocoltura …. di iniziare, alla luce del recente ricovero ospedaliero,
terapia con Imipenem 500 mg 1f ogni 6 h e Teicoplanina 400 mg 1fl ogni 24 h , dopo carico (N.d.r il paziente aveva presentato nel ricovero
precedente infezione urinaria da E. faecium !!)”.
= SIRS Infezione?
Caso Clinico Rx in barella
Caso Clinico Rx L-L
Caso Clinico
“Assenza di franchi addensamenti flogisitici o noduli solidi patologici nel parenchima polmonare”
Caso Clinico
•Rx torace e TC torace negativa•Emocolture ed urinocoltura negative.
•Paracentesi negativa per PBS.•Veniva comunque inviato ricerca
Aspergillus spp (t. nasale; espettorato non possibile).
• Galattomannano su siero (no espettorato!).
Galattomannano eseguito il 29/10/2011 su siero 1.6 UI/dl ( valori normali Fino a 0.5) .
Positivo!!Rx torace : Negativo!
Che fare?
Nuova consulenza infettivologica
“Quadro clinico stabile. Al momento non segni di infezioni in atto. Reperto di galattomannano
serico positivo. Sospendere antibiotici e ripetere eventuale Rx torace, galattomannano e
beta-d-glucano…….”.
Caso Clinico2/11/2011
Caso Clinico 3/11/2011
“Disomogeneo addensamento parenchimale in sede basale
sinistra con obliterazione del seno costo-frenico omolaterale.”
Caso Clinico 3/11/2011
Galattomannano positivo su siero
Fattori di rischio per Aspergillosi invasiva
Manifestazioni cliniche ( sintomi, segni, caratteristiche radiologiche)
++
Aspergillosi Polmonare Invasiva Probabile (???!!)Iniziava terapia con Ambisome 3 mg/ Kg ev ogni 24h.
Richieste sottopopolazioni linfocitarie. In itinere galattomannano e beta-D-glucano su siero + ricerca Aspergillus spp nell’ espettorato……
Caso ClinicoIn data 4/11/2011
rendeva manifesta la progressione deficit di forza dagli arti
inferiori vs arti superiori.
3/11/2011Paziente iniziava terapia con MARS e
continuava cortisone…
Sulla base del quadro clinico ed ENG veniva posta diagnosi di Neuropatia periferica compatibile con
S. di Guillan- Barrè ( NB quadro NON preceduto da episodi infettivi respiratori o gastroenterici)
Caso Clinico7/11/2011
…e nonostante MARS e terapia farmacologica
Peggioramento della funzionalità epatica con INR pari a 3.3
Comparsa all’ esame obiettivo del torace di un’ottusità plessica in sede basale sinistra con rumori
di tipo discontinuo nella stessa sede. Si ottiene dell’espettorato per esame colturale……
( pH 7.41 , pO2 55 mmHg, pCO2 32 mmHgHCO3- 20.3
mEq/L
Ulteriore peggioramento della neuropatia periferica
XI giornata di ricovero ( IV di terapia con Ambisome)Paziente andava incontro a MOF …….
Il paziente decide d i fare ritorno a domicilio
Caso Clinico
Exitus del paziente in XII
giornata dal ricovero
Post- mortem
Esame colturale espettorato positivo per
Aspergillus spp.
β- D glucano >523
Galattamano su siero 3.2
linfociti T CD4+ 234/mmc
Aspergillus
La vista dei funghi al microscopio gli
fece venire in mente la forma di un
ASPERSORIO (latino aspergillum)
Catalogato nel 1729 dal sacerdote e biologo italiano Pier Antonio Micheli
“Multiple formazioni nodulari solide a margini regolari e densità disomogenea con livelli idro-
aereiMultiple formazioni nodulari satelliti
Diffusi addensamenti parenchimali a vetro smerigliato”
Invasive aspergillosis in patients with liver diseaseFalcone M, Massetti AP, Russo A, Vullo V, Venditti M
Medical Mycology december issue, 2010 Early Online
caratteristica 1972-99 2000-09
(n=31) (n=41)
maschi, età media 71%; 42 aa 71%, 48 aa
Cirrosi avanzata 19% 71%
Danno epatico acuto 64% 29%
Steroidi 71% 49%
Infezione disseminata 48% 17%
Infezione polmonare (sola) 51% 78%
Infezione SNC 42% 19%
Infezione cardiaca 19% 7%
Terapia antifungina 23% 68%
Morti 67% 58%
Diagnosi post mortem 84% 41%
Pazienti con aspergillosi invasiva in due diversi periodi: 1973-99 vs 2000-09
Invasive aspergillosis in patients with liver diseaseFalcone M, Massetti AP, Russo A, Vullo V, Venditti M
Medical Mycology december issue, 2010 Early Online
Depressione della immunità umorale
Depressione della immunità cellulomediata• CD 4 in CP-A: 515/uL
• CD4 in CP-B: 514/uL
• CD4 in CP-C: 307/uL
• Soggetti sani: 1313/uL
Depressione della fagocitosi in CP-B e C• Quantitativa
• Qualitativa
• Ridotta migrazione PMN
Deficit immunologici pro-Aspergillus nei pazienti con danno epatico
Corticosteroidi e aspergillosi
Gli steroidi sono un fattore di crescita per Aspergillus
Ng et al. Microb 1994; 140:2475–79Lionakis et al. Lancet 2003; 362:1828–38
Principali patogeni nelle IAIPrincipali patogeni nelle IAI
Primarie: EnterobacteriaceaeStreptococcus pneumoniae
Secondarie: EnterobacteriacaeAnaerobiStreptococchi
Terziarie: EnterobacteriaceaeAnaerobiStafilococchiEnterococchiP. aeruginosaCandida spp.
Gen
eral
men
te p
olim
icro
bic
he
S. aureus
INTESTINAL FLORAINTESTINAL FLORA
MESENTERIC LYMPHONODESMESENTERIC LYMPHONODES
BLOODBLOOD
SPONTANEOUS BACTERIAL SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITISPERITONITIS
SPONTANEOUS BACTERIAL SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITISPERITONITIS
BLOODSTREAM BLOODSTREAM INFECTIONINFECTION
BLOODSTREAM BLOODSTREAM INFECTIONINFECTION
BLOODSTREAM BLOODSTREAM INFECTIONINFECTION
BLOODSTREAM BLOODSTREAM INFECTIONINFECTION
METASTATIC METASTATIC INFECTIONSINFECTIONS
METASTATIC METASTATIC INFECTIONSINFECTIONS
impaired immune functionality
BLOODBLOOD
ASCITESASCITES
increased intestinal permeability
BACTERIAL TRANSLOCATIONbacterial overgrowth
The infectious risk in cirrhosis
Approach to the management of suspected spontaneous bacterial peritonitis
IMMEDIATETHERAPY
SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITISSPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITISSPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITISSPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS
A unique term for different clinical conditions … Diagnosis Features Comments
SPBPMN > 250 cell/mclCulture positive
To be treated
Culture-negative neutrocytic ascites
PMN > 250 cell/mclCulture negative
Behaves similar to SPB To be treated
Bacterascites PMN < 250 cell/mclCulture positive
30-40% will progress to SPBTo be strictly observed
Secondary Peritonitis PMN > 5000 cell/mclCulture positive
Due to abdominal perforationTo be operated
Runyon B Hepatology 2004; 39: 1-16
Strauss E & Caly WR Expert Rev Anti Infect Ther 2006; 4: 249-250
Main results of controlled, randomized trials in the treatment of SBP
Increasing frequency of Gram-positive bacteria in spontaneous bacterial peritonitis Cholongitas E et al, Liver International 2005: 25: 57–61
Microbiology of SBPMicrobiology of SBP
75%75%
20%
5%
gram neg
gram posanaerobes
41%41%59%gram neg
gram pos
1998–19991998–1999
2000–20022000–2002
2,4
4,8
7,2
9,5
14,3
16,6
45,2%
anaerobes
S. aureus
Streptococcus spp
NFGN rods
CoNS
Enterococcus spp
Enterobacteriaceae
1998-20021998-2002
Nosocomial Spontaneous Bacterial Peritonitis and Bacteremia in Cirrhotic Patients: Impact of Isolate Type on Prognosis and Characteristics of Infection
Campillo B et al. Clin Infect Dis, 2002;35:1-10
Types of bacteria isolated from cultures of ascitic fluid and blood samples
Types of bacteria isolated from cultures of ascitic fluid and blood samples
52
63
4
12
16
71
83
Anaerobes
CoNS
NFGN rods
Enterococcus spp
Streptcoccus spp
Enterobacteriaceae
S. aureus (85% MRSA)
ASCITIC FLUID
BLOOD
N
Nosocomial Spontaneous Bacterial Peritonitis and Bacteremia in Cirrhotic Patients: Impact of Isolate Type on Prognosis and Characteristics of Infection
Campillo B et al. Clin Infect Dis, 2002;35:1-10
pathogenspathogens
63 episodes of SBP occurred in pts treated with prophylaxis with quinolones …
Nosocomial Spontaneous Bacterial Peritonitis and Bacteremia in Cirrhotic Patients: Impact of Isolate Type on Prognosis and
Characteristics of InfectionCampillo B et al. Clin Infect Dis, 2002;35:1-10
Variables associated with mortality in multivariate analysis
Variables associated with mortality in multivariate analysis
Variable OR 95% CI p
Older age 1.045 1.013–1.078 .0048
higher Child-Pugh score 1.372 1.134–1.659 .0011
infection due to staphylococci 2.845 1.421–5.695 .0031
PrimaryPeritonitis
SecondaryPeritonitis
Tertiaryperitonitis
Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae
S. aureus Anaerobic bacteria
Anaerobic bacteria
Enterococci Viridans streptococci Enterococci
Candida spp Candida spp
Non-fermentative gram negative
rods
MICROBIOLOGY of PERITONITIS
ESBL risk ?
Candida risk?
Letalità a 21 giorni in 97 batteriemie da enterobacteriaceae in rapporto
alla terapia antibiotica iniziale con agenti attivi in vitro
Antibiotico n. casi % sopravvissuti p
Aminoglicoside 20 75 0.40
BL/BL inibitore 33 87 0.24
Carbapenem 28 96 .01
Ciprofloxacina 16 50 <.001
Tumbarello M et al Antimicrob Agents Chemother 51:1987, 2007
OK!
KO!
Uso di antibiotici e antibiotico resistenza in un ospedale di New York
Rahal JJ et al. Rahal JJ et al. JAMA.JAMA. 1998;280:1233-1237. 1998;280:1233-1237.
19951995 19961996
MDRMDRK. pneumoniaeK. pneumoniae 88 00
% cambio% cambio
Cefalo III (grammi) Cefalo III (grammi) 55585558 11061106 - 80*- 80*
Imipenem (grammi)Imipenem (grammi) 197197 474474 + 141+ 141
Ceftazidime-resistentiCeftazidime-resistentiK. pneumoniaeK. pneumoniae 150150 8484 - 44*- 44*
Per 1,000 gg ospedPer 1,000 gg osped 0.750.75 0.480.48 - 36- 36
Imipenem-resistentiImipenem-resistentiP. aeruginosaP. aeruginosa 6767 113113 + 69+ 69††
**P P < 0.001 < 0.001 ††P P < 0.01< 0.01
Relazione tra consumo antibiotico e antibioticoresistenza in P. aeruginosa
Lepper PM et al. Lepper PM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.002;46:2920-2925.
Imip
enem
res
ista
nce
(%
)
Imip
enem
co
nsu
mp
tio
n (
DD
Ds)
Possibile selezione di BGN antibiotico-resistenti Possibile selezione di BGN antibiotico-resistenti nei reparti ad alto rischio infettivonei reparti ad alto rischio infettivo
abuso cefalo III gen
Cef -R P.aeruginosa Klebsiella ESBL+E.coli ESBL+EnterobacterCitrobacter
Maggior impiego Carbapenem
Carba-R P.aeruginosa S.maltophilia Carba-R Acinetobater
Enterobacter, Klebsiella spp, E. coli, Proteus sppVIM1 o KPC positive
HOW TO DEPLOY TIGECYCLINE ?
One of the most attractive applications
seems to be in the ABDOMINAL
SURGICAL SETTING where the likely
pathogens include Enterobacteriaceae,
streptococci and anaerobes, as well as
Enterococci and MRSA. No other single
agent covers this spectrum.
From an epidemiological point of view
tigecycline would be a reasonable
alternative in a carbapenems-sparing
policy, as extended-spectrum b-lactamases
become widely disseminated among the
endogenous gut Enterobacteriaceae.
Le infezioni gravi in Italia: dati su 5115 Le infezioni gravi in Italia: dati su 5115 ceppi isolamenticeppi isolamenti
465
262 297
97 78 90 69 70159
16 44 24
604
649
355
276 267 200176 169
44
141 11172
Comunitarie Nosocomiali
Progetto Infezioni Gravi 2004 – Fadda, Nicoletti, Schito, ISS Progetto Infezioni Gravi 2004 – Fadda, Nicoletti, Schito, ISS
Resistenza di P. aeruginosa a:
Carbapenem >=35-40%
Piperacillina<=20%
INDUZIONE DELLA RESISTENZA INDUZIONE DELLA RESISTENZA ANTIBIOTICAANTIBIOTICA
Cefalo III >= Carba Cefalo III >= Carba > Pip & amox/clav > Pip & amox/clav
>pip/tazo & ampi/sulba>pip/tazo & ampi/sulba
SPETTRO DELLA RESISTENZA INDOTTA
Carba > Cefalo III> Pip & amox/clav
>pip/tazo & ampi/sulba
POSSIBILE SELEZIONE DI PATOGENI ANTIBIOTICO RESISTENTI IN REPARTI AD ELEVATO RISCHIO INFETTIVO. I.
POSSIBILE SELEZIONE DI PATOGENI ANTIBIOTICO RESISTENTI IN REPARTI AD ELEVATO RISCHIO INFETTIVO. I.
Cefalosporina 3^ genCefalosporina 3^ gen
CR P.aeruginosaCR P.aeruginosa Klebsiella-ESBL+E.coli-ESBL+EnterobacterCitrobacter
Klebsiella-ESBL+E.coli-ESBL+EnterobacterCitrobacter
MSSAMSSA EnterococcusEnterococcus
imipenemimipenem
IR AcinetobacterIR AcinetobacterS.maltophiliaS.maltophilia
MRSAMRSA
abusoabuso
vancomicinavancomicina
selezioneselezione
GISAGISA VREVRE
IR P.aeruginosa
< selezione di P/T,A/S e A/a.Cl
>> FQ
POSSIBILE SELEZIONE DI PATOGENI ANTIBIOTICO RESISTENTI IN REPARTI AD ELEVATO RISCHIO INFETTIVO. I.
POSSIBILE SELEZIONE DI PATOGENI ANTIBIOTICO RESISTENTI IN REPARTI AD ELEVATO RISCHIO INFETTIVO. I.
Cefalosporina 3^ genCefalosporina 3^ gen
CR P.aeruginosaCR P.aeruginosa Klebsiella-ESBL+E.coli-ESBL+EnterobacterCitrobacter
Klebsiella-ESBL+E.coli-ESBL+EnterobacterCitrobacter
MSSAMSSA EnterococcusEnterococcus
imipenemimipenem
IR AcinetobacterIR AcinetobacterS.maltophiliaS.maltophilia
MRSAMRSA
abusoabuso
vancomicinavancomicina
selezioneselezione
GISAGISA VREVRE
IR P.aeruginosa
< selezione con pip/tazo
Tranne P. aeruginosa:Tigeciclina OK
2006 2007
33%
11%
42%
22%
Emergence of Carbapenem Resistance in K. pneumoniae: Mediterranean Area
EARSS database.
Strains often co-producing ESBL and showing an XDR phenotype (S
to tigecyline and colistin only)
Psichogiou et al. – JAC 2008
Uso di antibiotici & resistenza antibiotica
Uso di antibiotici & resistenza antibiotica
Rice LB. Rice LB. Pharmacotherapy.Pharmacotherapy. 1999;19:120S-128S 1999;19:120S-128S..
3030 800800
00
55
1010
1515
2020
2525
Q1Q19494
Q2Q2 Q3Q3 Q4Q4 Q1Q19595
Q2Q2 Q3Q3 Q4Q4 Q1Q19696
Q2Q2 Q3Q3 Q4Q4 Q1Q19797
Q2Q2 Q3Q3 Q4Q4
00
100100
200200
300300
400400
500500
600600
700700Ceftazidime resistenza
Pip/Tazo resistenza
Ceftazidime uso
Pip/Tazo uso
%
%
resi
sten
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Gram
mi d
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ramm
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ceftazidime
ceftazidime
Piperacillin/tazobactam non è appropriato per le Piperacillin/tazobactam non è appropriato per le infezioni riconosciute da germi ESBL +infezioni riconosciute da germi ESBL +
Relation Between Imipenem Consumptionand New Patients Colonized or Infected
with A. baumannii
DDD = Defined daily doses of.DDD = Defined daily doses of.Corbella X et al. Corbella X et al. J Clin MicrobiolJ Clin Microbiol. 2000;38:4086-4095.. 2000;38:4086-4095.
No
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100
IC
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-days
in vitro della Tigeciclina contro anaerobi
I 10 punti di C. difficile1. Agente della colite da antibiotici (tutti gli antibiotici
possono esserne causa)2. Principale causa di colite nosocomiale3. Le spore sono estremamente diffusibili4. Possibili microepidemie ospedaliere5. Principale causa di leucocitosi neutrofila di ndd
insorgente in ospedale6. Talvolta autolimitantesi, altre volte evolve vs
megacolon tossico7. Diagnosi ricerca della tossina A, oppure A & B……8. Terapia: metronidazolo o vancomicina per os per 10
gg9. Occhio alle recidive. Le spore sono antibiotico
resistenti10. Occhio che aumentano i casi di colite A-B+!!!!!
Ma c’è dell’altro!Aumentano i casi dopo
trattamento con i chinoloni e………
in alcuni ospedali fino al 50% di A-B+
Pépin J. CMAJ. 2004Pépin J. CMAJ. 2004
19911991 200320031721 casi1721 casi
35/100,00035/100,000
156/100,000156/100,000
Inc. Gen.Inc. Gen.
102/100,000102/100,000
866/100,000866/100,000Inc>65 aa.Inc>65 aa.
Pépin J. CMAJ. 2004Pépin J. CMAJ. 2004
19911991 200320031721 casi1721 casi
7%7%
18%18%
ComplicazioniComplicazioni
5%5%
14%14%
morti 30dmorti 30d
"Bacteria are cleaverer than men"
"Bacteria are cleaverer than men"
H.C. Neu Professor and Chief of Internal Medicine
Columbia University
H.C. Neu Professor and Chief of Internal Medicine
Columbia University
Science, 1992 Science, 1992
Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care–Associated Bacterial Infections
Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985
Clinical Complications in 150 Cirrhotic Patients With and Without Infections
Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care–Associated Bacterial Infections
Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985
Clinical Complications in 150 Cirrhotic Patients With and Without Infections
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