laporan pagi 1nov pneumonia

Identitas

Nama : Ny. Tumini Yatno S Usia : 75 tahun No RM : 755218 Alamat : Dompol, Kemalang, Klaten

KU : Sesak nafasKonsep diagnosis

PULMO Akut :

Benda asing Aspirasi Asma Pneumonia Pneumothorak

Chronic : PPOK Asma Ca paru, Penyakit paru

interstitial TB, Pneumothorak Efusi pleura

Lain-lain:• Kronis

• Anemia• Keganasan

intrathoraks• Penyakit

neuromuskular• Kelainan bentuk dada• Gagal ginjal kronis• Sepsis

(Harrison IM, 2004)

NON-PULMO

Jantung:• Akut :

- Efusi perikardia - Edema paru akut- MI

• Kronis : - CHF- Kelainan katub

jantung

RPS2 MSMRS OS mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas setiap

saat, tidak dipicu dingin atau debu. Sesak nafas saat beraktivitas (+), sesak nafas saat berbaring (-), terbangun malam hari karena sesak (-). Disertai batuk berdahak. Dahak berwarna putih, kental, tidak disertai darah. Demam (-), pilek (-), pusing (-), sakit kepala (-), sakit tenggorokan (-), nyeri menelan (-), lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), keringat malam (-), nafsu makan tidak menurun, penurunan BB drastis (-), trauma dada (-), riw. operasi besar (-). BAB 2 hari sekali, konsistensi padat, warna kuning-coklat, darah (-), lendir (-). BAK 3-4x sehari, 2-3 gelas belimbing, warna kuning jernih, darah (-), nyeri (-). OS pergi berobat ke puskesmas, diberi obat (?), sesak dan batuk mereda, tetapi saat tidak minum obat, sesak kembali muncul.

HMRS OS mengeluhkan sesak nafas yg semakin memberat. Tidak dipicu oleh asap, debu, ataupun dingin. Batuk tidak memberat. Demam (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri telan (-), pusing (-), nyeri kepala (-), perut terasa membesar (-), kaki bengkak (-). Nafsu makan tidak menurun, penurunan BB drastis (-). BAB & BAK tidak ada keluhan.

Riwayat merokok (-), perokok pasif (-), memasak dengan kayu (+), bekerja sebagai buruh tani.

HMRS masuk UGD Penanganan:

Infus NaCL 16 tpmInj. Ranitidin 1A/12jamInj. Furosemid 1A

GDS di UGD: 210

RPD

Riwayat HT, DM sakit jantung, alergi disangkal

RPK

Tidak ada keluarga yang menderita sesak nafas

Resume anamnesis

Seorang perempuan berusia 75 tahun, datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas berat, disertai batuk berdahak putih kental. Demam (-), lemas (+), BAB & BAK tidak ada keluhan. Sudah pernah berobat ke puskesmas namun belum sembuh. OS

Riwayat HT, DM sakit jantung, alergi disangkal. Riwayat keluarga menderita sesak nafas disangkal. OS memasak menggunakan kayu.

Differential diagnosis

CAP dd TB paru Observasi Hiperglikemi ec susp stress

hiperglikemi dd DM2NO

Pemeriksaan Fisik di Bangsal KU lemah, tampak sesak nafas dan batuk Kesadaran : CM TB: 150 cmBB: 45 kg

Vital sign:TD : 115/70 mmHg, a.brachialis, lengan

kanan, posisi tidur, manset dewasaN : 80x/mnt, a.radialis, regulerRR : 20x/mnt,abdominothoracal, teraturT : 37,1 C

KepalaCA (-/-)SI (-/-)

LeherJVP tidak meningkatLnn tidak teraba

Thorax Paru

Anterior Posterior

Inspeksi diameter antero-posterior < latero-lateral,ketinggalan gerak (-)barrel chest (-), jarak sela iga dbnretraksi intercosta (+),Warna kulit kemerahan (-), biru (-)

barrel chest (-),Warna kulit kemerahan (-), biru (-)

Palpasi NT (-), pengembangan paru simetris, fremitus taktil meningkat pada thorax dextra lobus inferior

NT (-), pengembangan paru simetris, fremitus taktil meningkat pada thorax dextra lobus inferior

Perkusi Sonor (+/+) pada lobus superior, redup pada thorax dextra lobus inferior

Sonor (+/+) pada lobus superior, redup pada thorax dextra lobus inferior

Auskultasi Vesikuler (+/+), RBK (+/+), RBB (+/+) wheezing (-/-),Ekspirium diperpanjang (-)

Vesikuler (+/+), RBK (+/+), RBB (+/+) wheezing (-/-),Ekspirium diperpanjang (-)

Thorax jantung

Inspeksi IC tampak pada SIC 5 LMCS

Palpasi IC teraba pada SIC 5 LMCS

Perkusi Cardiomegali (-)

Auskultasi Suara S1 (+) reguler, suara S2 (+) reguler, bising (-)

Abdomen

Inspeksi Dinding perut sejajar dengan dinding dada, peristaltik tidak tampak, distensi perut (-)

Auskultasi Bunyi usus (+) 7x/mnt

Perkusi Timpani di 13 titik, shifting dullnes (-), hepatomegali (-),splenomegali (-)

Palpasi NT (-), hepar ttb, lien ttb.

ExtremitasEdem

Akral hangatWPK <2dtkSianosis

Clubbing finger (-)Warna kulit sawo matang

- -

- -

- -

- -

Diagnosis Banding

CAP dd TB paru Observasi Hiperglikemi ec susp stress

hiperglikemi dd DM2NO

Plan

Ro thorax Darah rutin

Ro thorax

Darah rutin AL = 17,9 AE = 3,88 HB = 11,6 HCT = 34,9 MCV = 89,9 MCH = 29,9 MCHC = 33,2 AT = 280

Lymph = 8,4 % Mxd = 6,1 % Neut = 88,5 %

Diagnosis Kerja

CAP

Managemen farmakologis O2 3 L/ menit

Inj. Ceftriaxone 1g/ 12 jam Tab. Azitromicin 500 mg 1dd1 selama 3

hari Tab. Ambroxol 30 mg 3dd1

Plan

Cek sputum BTA 3x (sewaktu-pagi-sewaktu)

Kultur sputum Cek GDP & GD 2 jam PP Cek HbA1c