lampiran peraturan daerah kabupaten nomor 10 … · lampiran peraturan daerah kabupaten boyolali...
Post on 27-Oct-2020
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAMPIRAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR 10 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO KABUPATEN BOYOLALI
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SIMO KABUPATEN BOYOLALI
I. REKAM MEDIK (Dokumen Medik)
No Rekam Medik Jasa
Bahan Jasa
Sarana Jasa
Pelayanan Jumlah
1 Rawat Jalan - 3.000 2.000 5.000
2 Rawat Inap - 8.000 2.000 10.000
II. RAWAT JALAN
No Poliklinik Jasa
Bahan Jasa
Sarana Jasa
Pelayanan Jumlah
1 Poli Umum - 1.300 7.700 9.000
2 Poli Umum Sore - 1.300 8.700 10.000
3 Poli Gigi - 1.300 8.700 10.000
4 Poli Spesialis - 1.300 15.700 17.000
5 konsul antar dokter spesialis - - 13.000 13.000
6 IGD - 4.000 12.000 16.000
7 konsul spesialis di IGD -
25.000 25.000
8 observasi - 25.000 17.000 42.000
III. RAWAT INAP
No Uraian Jasa
Bahan Jasa
Sarana Jasa
Pelayanan Jumlah
a sewa kamar per hari
1 teladan - 90.000
90.000
2 kelas I - 60.000
60.000
3 kelas II - 39.000
39.000
4 kelas III - 22.500
22.500
b visite dokter ahli per hari
1 teladan - - 60.000 60.000
2 kelas I - - 38.000 38.000
3 kelas II - - 24.000 24.000
4 kelas III - - 11.000 11.000
-2-
c visite dokter umum per hari
1 teladan - - 39.000 39.000
2 kelas I - - 25.000 25.000
3 kelas II - - 16.000 16.000
4 kelas III - - 7.000 7.000
d konsultasi
1 teladan - - 60.000 60.000
2 kelas I - - 48.000 48.000
3 kelas II - - 26.000 26.000
4 kelas III - - 13.000 13.000
e asuhan keperawatan per hari
1 teladan - - 39.000 39.000
2 kelas I - - 25.000 25.000
3 kelas II - - 16.000 16.000
4 kelas III - - 7.000 7.000
IV. BANGSAL BAYI
A. Bayi Normal
No Uraian Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan Jumlah
a sewa kamar per hari
1 teladan - 90.000
90.000
2 kelas I - 60.000
60.000
3 kelas II - 39.000
39.000
4 kelas III - 18.000
18.000
b visite dokter ahli per hari
1 teladan - - 59.000 59.000
2 kelas I - - 38.000 38.000
3 kelas II - - 23.000 23.000
4 kelas III - - 11.000 11.000
c visite dokter umum per hari
1 teladan - - 39.000 39.000
2 kelas I - - 25.000 25.000
3 kelas II - - 16.000 16.000
4 kelas III - - 7.000 7.000
d asuhan keperawatan per hari
1 teladan - - 39.000 39.000
2 kelas I - - 25.000 25.000
3 kelas II - - 16.000 16.000
4 kelas III - - 7.000 7.000
-3-
B. Bayi Dengan Perawatan Khusus
No Uraian Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan Jumlah
a sewa kamar per hari
1 teladan - 112.000
112.000
2 kelas I - 82.000
82.000
3 kelas II - 59.000
59.000
4 kelas III - 27.000
27.000
b visite dokter ahli per hari
1 teladan - - 67.000 67.000
2 kelas I - - 48.000 48.000
3 kelas II - - 35.000 35.000
4 kelas III - - 16.000 16.000
c visite dokter umum per hari
1 teladan - - 45.000 45.000
2 kelas I - - 36.000 36.000
3 kelas II - - 23.000 23.000
4 kelas III - - 11.000 11.000
d konsultasi
1 teladan - - 112.000 112.000
2 kelas I - - 82.000 82.000
3 kelas II - - 59.000 59.000
4 kelas III - - 27.000 27.000
e asuhan keperawatan per hari
1 teladan - - 45.000 45.000
2 kelas I - - 36.000 36.000
3 kelas II - - 23.000 23.000
4 kelas III - - 11.000 11.000
V. HIGH CARE UNIT (HCU)
No Uraian Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan Jumlah
a sewa kamar per hari
1 teladan - 112.000
112.000
2 kelas I - 82.000
82.000
3 kelas II - 60.000
60.000
4 kelas III - 29.000
29.000
5 pasien dari luar - 60.000 - 60.000
b visite dokter ahli per hari
1 teladan - - 67.000 67.000
2 kelas I - - 48.000 48.000
3 kelas II - - 35.000 35.000
4 kelas III - - 16.000 16.000
5 pasien dari luar - - 35.000 35.000
-4-
c visite dokter umum per hari
1 teladan - - 45.000 45.000
2 kelas I - - 36.000 36.000
3 kelas II - - 23.000 23.000
4 kelas III - - 11.000 11.000
5 pasien dari luar - - 25.000 25.000
d konsultasi
1 teladan - - 112.000 112.000
2 kelas I - - 82.000 82.000
3 kelas II - - 59.000 59.000
4 kelas III - - 27.000 27.000
5 pasien dari luar - - 60.000 60.000
e asuhan keperawatan per hari
1 teladan - - 45.000 45.000
2 kelas I - - 36.000 36.000
3 kelas II - - 23.000 23.000
4 kelas III - - 11.000 11.000
5 pasien dari luar - - 25.000 25.000
VI. TINDAKAN MEDIK OPERATIF
A. Kecil
No Kamar
Perawatan Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Dokter Operator
Dokter Anestesi
Asisten Operator
Asisten Anestesi
1 teladan harga
bahan + 10 %
40.000 250.000 90.000 50.000 35.000
2 kelas I 35.000 225.000 80.000 45.000 30.000
3 kelas II 14.000 163.000 57.000 25.000 25.000
4 kelas III 12.000 120.000 42.000 18.000 18.000
B. Sedang
No Kamar
Perawatan Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Dokter Operator
Dokter Anestesi
Asisten Operator
Asisten Anestesi
1 teladan harga
bahan + 10 %
90.000 500.000 175.000 100.000 70.000
2 kelas I 70.000 400.000 140.000 80.000 55.000
3 kelas II 50.000 290.000 105.000 60.000 40.000
4 kelas III 18.000 192.000 68.000 29.000 29.000
C. Besar
No Kamar
Perawatan Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Dokter Operator
Dokter Anestesi
Asisten Operator
Asisten Anestesi
1 teladan harga
bahan + 10
%
170.000 900.000 315.000 180.000 135.000
2 kelas I 130.000 700.000 250.000 140.000 105.000
3 kelas II 100.000 550.000 200.000 110.000 85.000
4 kelas III 42.000 400.000 147.000 83.000 63.000
-5-
D. Khusus
No Kamar
Perawatan Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Dokter
Operator
Dokter
Anestesi
Asisten
Operator
Asisten
Anestesi
1 teladan harga
bahan + 10
%
275.000 1.500.000 525.000 225.000 225.000
2 kelas I 220.000 1.200.000 420.000 180.000 180.000
3 kelas II 160.000 900.000 315.000 135.000 135.000
4 kelas III 112.500 650.000 227.000 97.500 97.500
E. Endoscopi
No Kamar Perawatan Jasa Bahan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Jumlah
1 teladan harga
bahan +
10 %
800.000
575.000 1.375.000
2 kelas I 525.000 1.325.000
3 kelas II 475.000 1.275.000
4 kelas III 425.000 1.225.000
Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); 2. Anestesi lokal tidak dikenakan jasa medik; dan 3. tarif tindakan operasi cito adalah 1 1/2 (satu setengah kali ) operasi terencana.
VII. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
Uraian Jasa Bahan Jasa Sarana Jasa Pelayanan
tindakan medik non operatif
harga bahan + 10 %
150.000 150.000
VIII. TINDAKAN DI RAWAT JALAN
A. Tindakan medik umum
No Uraian Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan
1 Mantouk test
harga bahan +
10 %
1.500 4.500
2 medikasi luka 1.500 4.500
3 Angkat jahitan <5 1.500 4.500
4 Angkat jahitan 5-10 1.500 9.500
5 Necrotomi <5cm 1.500 9.500
6 ganti tampon 1.500 4.500
7 Ganti balut 1.500 4.500
8 af gyps 3.000 15.000
9 af cateter 1.500 9.500
10 Necrotomi >5cm 4.000 20.000
-6-
B. Tindakan poli klinik spesialis
No Uraian Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan
1 Papsmear
harga bahan
+ 10 %
7.500 60.500
2 Pasang pesarium 3.000 30.000
3 af pesarium 1.500 22.500
4 Pasang IUD 3.000 23.000
5 Pasang susuk 3.000 23.000
6 Ekstraksi IUD 3.000 23.000
7 Ekstraksi susuk 3.000 23.000
8 Pemeriksaan Visus 1.500 15.500
9 koreksi visus 1.500 15.500
10 corpus alienum di permukaan 1.500 15.500
11 Direct opthalmoskopi 1.500 15.500
12 Epilasi bulu mata 1.500 15.500
13 Cerumenprop 3.000 15.000
14 Corpus alienum 3.000 15.000
15 Paracentesa/aspirasi 3.000 15.000
16 Calori test 1.500 7.500
17 Caustik/albothyl 1.500 7.500
18 Ektraksi komedo ringan 1.500 15.500
19 Ekstraksi komedo berat 3.500 30.500
20 Ekstraksi millium ringan 3.500 37.500
21 Ekstraksi millium berat 7.500 75.500
22 Injeksi keloid 1.500 15.500
23 EC kosmetik keratosis ringan 11.000 75.000
24 EC kosmetik keratosis berat 22.500 150.500
25 EC acrocordon ringan 11.000 75.000
26 EC acrocordon berat 22.500 150.500
27 EC millium kelamin 22.500 150.500
28 EC condiloma 22.500 150.500
29 Injeksi intra artikulair 3.000 23.000
30 Kontrol IUD
2.000 10.000
Keterangan: Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%)
-7-
IX. TINDAKAN DI RAWAT INAP
No tindakan medik umum di rawat inap Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Teladan Kelas I KelasII Kelas
III
1 Injeksi IM/IV/SC
harga
bahan + 10 %
1.500 8.000 6.000 3.500 1.500
2 Pasang IV cateter/penflon 1.500 13.000 9.000 5.500 2.500
3 Pasang infus 1.500 13.000 9.000 5.500 2.500
4 Af infus 1.500 8.000 6.000 3.500 1.500
5 Pasang cateter 1.500 16.500 11.500 7.500 3.500
6 Af cateter 1.500 8.000 6.000 3.500 1.500
7 Medikasi luka 1.500 11.300 8.250 5.500 2.500
8 Necrotomi 1.500 19.500 12.500 7.500 3.500
9 pasang tampon 1.500 14.500 12.500 7.500 3.500
10 Ganti tampon 1.500 11.300 8.250 5.500 2.500
11 Jahit luka <5 1.500 25.000 18.500 10.500 5.500
12 Jahit luka 5-10 3.000 43.000 31.000 19.000 8.000
13 Jahit luka >10 4.500 50.500 35.500 20.500 9.500
14 Pasang NGT 3.000 15,000 11.000 7.000 3.000
15 Aff NGT 1.500 8000 6.000 3.500 1.500
16 Suprapubic punksi 3.000 32.000 24.000 15.000 7.000
17 Pasang spalk fracture 1.500 9.500 6.500 3.500 1.500
18 Pasang gypsona 3.000 66.000 46.000 31.000 17.000
19 Aff gypsona 1.500 39.500 25.500 15.500 6.500
20 Pasang ransel verban 1.500 13.000 9.500 5.500 2.500
21 Pasang oropharengeal tube 1.500 33.500 24.500 15.500 6.500
22 Pengambilan darah ateri 1.500 17.500 12.500 7.500 3.500
23 Lavement 1.500 14.500 10.500 7.500 3.500
-8-
24 Nebulaizer 3.000 26.000 18.000 11.000 5.000
25 Bilas lambung 1.500 40.500 28.500 19.500 8.500
26 pasang infus pump 3.500 16.500 12.500 8.500 3.500
27 pasang syringe pump 3.500 16.500 12.500 8.500 3.500
28 insisi/eksisi 4.000 22.500 16.500 12.000 5.000
29 dilatasi phimosis 3.000 21.500 15.500 11.000 5.000
30 reposisi mandibula 1.500 34.000 24.000 16.500 8.500
31 negle ekstraksi 3.000 35.500 25.500 18.000 8.000
32 infus umbilikalis 1.500 21.000 15.000 10.500 5.500
33 fototherapi 3.500 16.500 12.500 8.500 3.500
34 reposisi frakture sederhana 1.500 14.500 10.500 7.500 3.500
35 breast care 1.500 14.500 10.500 7.500 3.500
36 pemasangan pulse oksimetri 3.500 16.500 12.500 8.500 3.500
37 pengawasan transfusi 3.000 10.500 8.000 5.000 2.000
38 pemasangan dan pengawasan bed side monitor
5.000 19.000 15.000 9.000 3.000
39 Ganti infus
harga
bahan + 10 %
1.000 7.500 5.500 4.000 2.000
40 Memasukkan obat suppositoria/pervaginam 2.000 5.000 4.000 3.000 2.000
41 Af Drain 2.000 20.000 15.000 10.000 7.500
42 Medikasi Sedang 2.000 20.000 15.000 10.000 7.500
43 Medikasi Besar 2.000 40.000 30.000 20.000 15.000
44 RJP 10.000 40.000 30.000 25.000 15.000
45 Blood Warmer 9.000 2.000 1.500 1.000 1.000
46 Sliding Scale 2.000 22.000 20.000 17.000 15.000
47 Irigasi BPH 2.000 8.000 5.500 4.000 2.000
48 Monitor DJJ / CTG 5.000 20.000 15.000 10.000 7.500
49 Suction 2.000 10.000 7.500 5.000 2.500
50 Perawatan Jenazah 2.000 20.000 15.000 10.000 7.500
-9-
51 Pengawasan Irigasi 2.000 5.000 4.000 3.000 2.000
52 Af Irigasi 2.000 20.000 15.000 10.000 7.500
53 Af Traksi 2.000 12.500 10.000 7.500 5.000
54 Spooling Irigasi 2.000 10.000 7.500 5.000 2.500
55 Bladder Training 2.000 10.000 7.500 5.000 2.500
56 Darm Slang 2.000 10.000 7.500 5.000 2.500
57 Sceren 2.000 12.500 10.000 7.500 5.000
58 Oral Hygiene 2.000 7.500 5.000 3.000 2.000
59 Pasang Mayo 2.000 35.000 30.000 25.000 20.000
60 Defibrilator 10.000 60.000 50.000 40.000 30.000
61 Pengawasan Inkubator 2.000 14.000 10.000 7.000 4.000
62 Manual Placenta 4.000 35.000 30.000 25.000 20.000
63 Eksplorasi 6.000 35.000 30.000 25.000 20.000
64 Pemasangan Oksigen 2.000 4.000 3.000 2.000 2.000
65 Konselor ASI 2.000 12.000 10.000 6.000 4.000
66 Konselor KB 2.000 12.000 10.000 6.000 4.000
67 Pemakaian O2 50 / liter
68 Amputasi Jari 5.000 30.000 25.000 20.000 15.000
Keterangan: Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%)
-10-
X. TINDAKAN PERSALINAN
A. Persalinan Fisiologis
No persalinan fisiologis Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan
a dokter ahli
harga bahan +
10 %
1 teladan 100.000 450.000
2 kelas I 80.000 350.000
3 kelas II 58.000 300.000
4 kelas III 20.000 200.000
b dokter umum
1 teladan 100.000 300.000
2 kelas I 72.000 250.000
3 kelas II 35.000 225.000
4 kelas III 20.000 150.000
c bidan
1 teladan - -
2 kelas I 62.000 225.000
3 kelas II 32.500 195.000
4 kelas III 20.000 120.000
Ket : Biaya persalinan dikenakan hanya untuk 1 (satu) pemberi
pelayanan
B. Persalinan Patologis
No persalinan patologis Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan
a dokter ahli
harga
bahan + 10 %
1 teladan 100.000 650.000
2 kelas I 80.000 500.000
3 kelas II 60.000 425.000
4 kelas III 30.000 300.000
b dokter umum
1 teladan 100.000 425.000
2 kelas I 80.000 350.000
3 kelas II 60.000 300.000
4 kelas III 30.000 225.000
Keterangan: Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%)
-11-
XI. RESUSITASI BAYI BARU LAHIR
No resusitasi Jasa Bahan Jasa Sarana Jasa Pelayanan
a dokter ahli
1 teladan - - 250.000
2 kelas I - - 200.000
3 kelas II - - 175.000
4 kelas III - - 105.000
b tenaga terlatih
1 teladan - - 100.000
2 kelas I - - 75.000
3 kelas II - - 65.000
4 kelas III - - 45.000
-12-
XII. TINDAKAN GIGI DAN MULUT
A. Periodontologi
No Jenis Tindakan Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Teladan Kelas I Kelas II Kelas III
1 Pembersihan karang gigi perregio harga bahan
+ 10 %
3.000 28.000 23.000 19.000 15.000
2 Curretage perregio 3.000 33.000 28.000 23.000 18.000
3 Flourodasi perregio 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000
B. Bedah Mulut
No Jenis Tindakan Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Teladan Kelas I Kelas II Kelas
III
1 Pencabutan gigi susu dengan topical aplikasi
harga bahan + 10 %
3.000 25.000 20.000 16.000 12.000
2 Pencabutan gigi susu dengan anestesi injeksi 3.000 25.000 20.000 16.000 12.000
3 Pencabutan gigi permanen dengan anestesi
injeksi 3.000 32.000 32.000 22.000 18.000
4 Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi fraktur
3.000 40.000 40.000 29.000 24.000
5 Pencabutan operasi gigi/odontectomi 3.000 98.000 98.000 72.000 60.000
6 Buka jahitan 3.000 23.000 21.000 16.000 12.000
7 Operculectomi 3.000 40.000 34.000 29.000 24.000
8 Ganti tampon 3.000 23.000 21.000 19.000 17.000
9 Fixasi gigi per rahang 3.000 98.000 83.000 72.000 60.000
10 Buka fixasi 3.000 23.000 20.000 16.000 12.000
11 Insisi mucocele 3.000 61.000 50.000 39.000 30.000
12 Insisi abses Intra Oral 3.000 35.000 27.000 19.000 13.000
13 Incisi abses extra oral 3.000 51.000 40.000 31.000 23.000
14 Medikasi
3.000 18.000 14.000 10.000 7.000
-13-
C. Konservasi
No Jenis Tindakan Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Teladan Kelas I Kelas II Kelas III
1 Tumpatan sementara
harga bahan + 10 %
3.000 25.000 21.000 16.000 12.000
2 Pulpacapping 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000
3 Pulpectomi perkunjungan 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000
4 Pulpotomi perkunjungan 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000
5 Pengisian saluran akar 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000
6 Tumpatan amalgam 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000
7 Tumpatan glass ionomer /ART/GI 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000
8 Tumpatan composit/sinar kecil 3.000 65.000 57.000 49.000 42.000
9 Tumpatan composit /sinar sedang 3.000 65.000 57.000 49.000 42.000
10 Tumpatan composit /sinar besar 3.000 65.000 57.000 49.000 42.000
14 Trepanasi gigi 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000
15 Fissure sealent perregio 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000
Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); 2. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas II.; dan 3. Pasien HCU dikenakan sebesar tarif kelas asal.
-14-
XIII. TINDAKAN REHABILITASI MEDIK
A. Fisioterapi
No Jenis Tindakan Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Teladan Kelas I Kelas II Kelas III
1 Infra Red IR harga bahan
+ 10 %
2.000 22.000 15.000 10.000 7.000
2 Infra Red IR Standing 3.000 25.000 17.000 12.000 8.000
3 Electric Stimulator ES 3.000 23.000 16.000 11.000 7.000
4 Laser
3.000 23.000 16.000 11.000 7.000
5 Ultra Sound US
3.000 23.000 16.000 11.000 7.000
6 Short Wave Diathermi SWD
4.000 30.000 22.000 16.000 11.000
7 Micro Wave Diathermi MWD
4.000 30.000 22.000 16.000 11.000
8 TENS
4.000 30.000 22.000 16.000 11.000
9 Traksi
4.000 32.000 24.000 17.000 12.000
10 Terapi Latihan Exercise
4.000 21.000 14.000 10.000 7.000
11 General Exercise
1.000 21.000 14.000 10.000 7.000
12 Vibrator
1.500 20.500 13.500 9.500 6.500
13 Static bycicle
4.000 30.000 22.000 16.000 11.000
Ket: 1. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%)
2. Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas III
-15-
B. Konsultasi Dan Visite/Konsultasi lanjutan Psikolog
No Uraian Jasa Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Teladan Kelas I Kelas II Kelas
III
1 TES INTELEGENSIA Harga Bahan
+ 10%
Harga Bahan + 10%
7.500 40.000 35.000 32.000 30.000
2 TES KEPRIBADIAN 5.000 22.000 20.000 16.000 14.000
3 TES BAKAT MINAT 5.000 5.000 4.000 3.000 2.000
4 TES KLINIS
a. SOMATISASI
Harga Bahan + 10%
3.000 12.000 10.000 8.000 4.000
b. TMAS 3.000 12.000 10.000 8.000 4.000
c. BDI 3.000 12.000 10.000 8.000 4.000
d. NSQ 4.000 12.000 11.000 8.000 6.000
e. SKALA STRESS 3.000 12.000 10.000 8.000 4.000
f. WW 3.000 12.000 10.000 8.000 4.000
g. EYSENK 3.000 12.000 10.000 8.000 4.000
5 TES KERJA
a. KRAEPELIN Harga Bahan + 10%
5.000 18.000 17.000 16.000 15.000
b. MSDT 4.000 12.000 10.000 8.000 6.000
6 KONSELING & PSIKOTERAPI
a. Konsultasi Psikologi satu kali tatap muka 1.000 10.000 30.000 25.000 20.000 15.000
b. Psikoterapi Sederhana (Suportif Terapi) 2.000 15.000
30.000 25.000
20.000 17.000
c. Psikoterapi Sedang (Kognitif
Terapi/Behavior Terapi/Spiritual Terapi) 4.000
20.000
40.000 35.000 30.000 25.000
d. Psikoterapi Kompleks (Psikoanalisa Terapi, CBT,Terapi Keluarga/ Terapi
Kelompok
5.000 25.000
50.000 45.000 35.000 30.000
-16-
C. Okupasi Terapi
No Jenis Tindakan Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Teladan Kelas I Kelas II Kelas III
1 Aktivitas Pribadi
harga
bahan + 10 %
1.000 14.000 11.000 8.000 6.000
2 Aktivitas Pekerjaan/Persiapan Pekerjaan 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000
3 Aktivitas Rekreasi 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000
4 PBM 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000
5 Terapi Kogniti&Persepsi 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000
6 Sensory Integrasi 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000
7 Akademi Training 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000
8 Terapi Anak dg gangguan perilaku 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000
9 Terapi Anak dg gangguan tumbuh kembang 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000
10 Terapi Anak dg Gangguan Komunikasi 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000
11 Terapi Sensibilitas 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000
Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); dan 2. Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas III.
-17-
XIV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
A. Hematologi
B. Kimia darah
No Uraian Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Teladan Kelas I Kelas II Kelas III
1. Ureum 23.000 3.000 5.000 4.000 3.000 3.000
2. Creatinin 23.000 3.000 5.000 4.000 3.000 3.000
3. Gula 11.000 3.000 4.000 3.000 2.000 2.000
4. Total protein
24.000 3.000 4.000 3.000 2.000 2.000
5. albumin 23.000 3.000 4.000 3.000 2.000 2.000
6. Bil total 26.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000
7. Bil direct 26.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000
8. Asam urat 30.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000
9. Colesterol total
22.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000
10. HDL 23.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000
11. Trigliserid 31.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000
12. ALT 16.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000
13. AST 16.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000
C. Imunologi
No Uraian Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Teladan Kelas I Kelas II Kelas
III
1. BTA 4.000 5.000 7.000 7.000 6.000 5.000
2. PP test 6.000 3.000 5.000 5.000 4.000 3.000
3. Asto 4.000 2.000 15.000 15.000 14.000 13.000
4. Widal 29.000 3.000 14.000 14.000 12.000 10.000
5. Dengue Ig G dan M 79.000 3.000 14.000 14.000 12.000 10.000
6. Malaria Ig G & M 93.000 3.000 6.500 6.500 5.500 4.500
7. Dengue NS1 99.000 3.000 7.500 7.500 6.500 5.500
8. Mantoux Tes 13.9150 2000 6000 6000 6000 6.000
9. Plasma protein
7.500 7.500 6.000 5.000
No Uraian Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Teladan Kelas I Kelas II Kelas III
1. Darah rutin
23.000 3.000 6000 6000 5000 4000
2. Gol darah 2.000 1.500 2000 2000 1500 1000
3. HbsAg 7.000 3.000 7000 7000 6000 5000
4. Anti Hbs 9.000 3.000 7000 7000 6000 5000
-18-
D. Urinalisasi
No Uraian Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Teladan Kelas I Kelas II Kelas III
1. Urine rutin 11.000 3.000 6.000 6.000 5.000 4.000
2. Urine reduksi 11.000 3,000 4.000 3.000 2.000 2.000
3. Urine protein 11.000 3,000 4.000 4.000 3,000 2.000
4. Urine bilirubin 11.000 3,000 4.000 4.000 3,000 2.000
5. Urine keton 11.000 3,000 4.000 4.000 3,000 2.000
6. sediment 11.000 3,000 4.000 4.000 3,000 2.000
E. Pemeriksaan Feses dan Sperma
No Uraian Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Teladan Kelas I Kelas II Kelas III
1 Feces rutin 6000 3000 6.000 6.000 5.000 4.000
2 Darah samar harga bahan
+ 10 %
2.000 6.000 6.000 5.000 4.000
3 Sisa pencernaan lugol
2.000 6.000 6.000 5.000 4.000
4 Sperma analisa 2.000 12.000 12.000 10.000 8.000
Keterangan :
1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); 2. Pasien rawat jalan dikenakan tarif kelas II; 3. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas I;
4. Pasien HCU dikenakan sebesar tarif kelas asal; dan
XV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
A. Foto Non Kontras 1X Expose
No Kamar
Perawatan
Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
dr ahli radiografer
1 teladan harga
bahan + 10 %
21.200 25.000 15.000
2 kelas I 21.200 22.500 13.000
3 kelas II 21.200 20.000 11.000
4 kelas III 21.200 15.000 7.500
B. Foto Non Kontras 2x Expose
No Kamar
Perawatan Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
dr ahli radiografer
1 teladan harga
bahan + 10 %
39.700 25.000 15.000
2 kelas I 39.700 22.500 13.000
3 kelas II 39.700 20.000 11.000
4 kelas III 39.700 15.000 7.500
-19-
C. Foto Cito Non Kontras 1x Expose
No Kamar
Perawatan
Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
dr ahli radiografer
1 teladan harga bahan
+ 10 %
21.200 35.000 22.000
2 kelas I 21.200 32.500 20.000
3 kelas II 21.200 30.000 17.000
4 kelas III 21.200 27.500 13.000
D. Foto Cito Non Kontras 2x Expose
No Kamar
Perawatan Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
dr ahli radiografer
1 teladan harga bahan + 10 %
39.700 35.000 22.000
2 kelas I 39.700 32.500 20.000
3 kelas II 39.700 30.000 17.000
4 kelas III 39.700 27.500 13.000
-20-
E. Foto Kontras
No TINDAKAN Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Teladan Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
dr ahli radiografer dr ahli radiografer dr ahli radiografer dr ahli radiografer
1 Appendicogram 55.650 39.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 25.000 13.000
2 IVP 111.300 39.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 25.000 13.000
3 MDF 67.200 39.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 25.000 13.000
4 Cystogram 44.800 39.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 25.000 13.000
5 CIL 74.200 39.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 25.000 13.000
6 HSG 33.600 39.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 25.000 13.000
F. Foto Cito Kontras
No TINDAKAN Jasa
Bahan Jasa
Sarana
Jasa Pelayanan
Teladan Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
dr ahli radiografer dr ahli radiografer dr ahli radiografer dr ahli radiografer
1 Appendicogram 55.650 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 38.000 19.000
2 IVP 111.300 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 38.000 19.000
3 MDF 67.200 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 38.000 19.000
4 Cystogram 44.800 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 38.000 19.000
5 CIL 74.200 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 38.000 19.000
6 HSG 33.600 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 38.000 19.000
Keterangan: 1. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%) 2. Pasien rawat jalan dikenakan tarif kelas III; dan 3. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas II.
-21-
XVI. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK DIAGNOSTIK
A. ECG
No Kamar Perawatan Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan
1 teladan harga
bahan +
10 %
6.000 25.000
2 kelas I 6.000 25.000
3 kelas II 5.000 20.000
4 kelas III 5.000 18.000
B. USG
No URAIAN Jasa
Bahan Jasa
Sarana Teladan
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
1 USG Upper Lower 21.000 20.000 55.000 45.000 26.000 24.000
2 USG Urologi/Ginekology
10.000 20.000 55.000 45.000 26.000 24.000
3 USG Obstetri 10.000 20.000 55.000 45.000 26.000 24.000
4 USG Khusus 21.000 20.000 55.000 45.000 26.000 24.000
5 USG Colour Doppler/Vasculer
36.000 40.000 55.000 45.000 26.000 24.000
6 Echo Cardiography 36.000 75.000 55.000 45.000 26.000 24.000
7 USG Thorax 21.000 40.000 55.000 45.000 26.000 24.000
C. EEG BRAIN MAPPING
No Kamar Perawatan Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan
1 teladan harga
bahan +
10 %
70.000 55.000
2 kelas I 70.000 50.000
3 kelas II 70.000 45.000
4 kelas III 70.000 35.000
Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan +
10%); 2. Pasien rawat jalan dikenakan tarif kelas III; 3. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas II; dan 4. Pasien HCU dikenakan sebesar tarif kelas asal.
XVII. PELAYANAN GIZI A. Konsultasi Gizi
No pelayanan gizi Jasa
Bahan Jasa
Sarana Jasa
Pelayanan
1 teladan - - 31.000
2 kelas I - - 23.000
3 kelas II - - 16.000
4 kelas III - - 7.000
-22-
B. Pengolahan Bahan Makanan
No Kamar
Perawatan
Jasa
Bahan Jasa Sarana
Jasa
Pelayanan
1 teladan 34.000 4.000 5.000
2 kelas I 28.000 3.000 5.000
3 kelas II 25.000 2.000 4.000
4 kelas III 18.500 2.000 3.500
Keterangan: Tarif konsultasi gizi pasien rawat jalan setara dengan kelas III.
XVIII. PELAYANAN FARMASI
Harga jual obat/ perbekalan farmasi = harga beli + (maksimal 20% x harga beli)
XIX. PELAYANAN KIR DAN UJI KESEHATAN
No Jenis Pelayanan Jasa
Bahan Jasa
Sarana Jasa
Pelayanan Jumlah
1 KIR untuk sekolah - 2.000 8.000 10.000
2 KIR untuk melamar
pekerjaan 4.000 10.000 14.000
3 KIR untuk asuransi dan
perjalanan ke luar negeri - 4.000 15.000 19.000
4 KIR untuk adopsi - 4.000 15.000 19.000
XX. PEMAKAIAN AMBULANCE / MOBIL JENAZAH
NO Tujuan Jarak (km)
Jarak
PP jasa
bahan (BBM)
jasa sarana
jasa pelayanan
Jumlah
1 Kec. Simo 10 20
Harga
BBM Saat ini
9.500 12.500 22.000
2 Kec Teras 15 30 15.500 20.000 35.500
3 Kec Mojosongo 20 40 21.500 27.500 49.000
4 Kec Boyolali 25 50 27.500 35.000 62.500
5 Kec Musuk 30 60 33.500 42.500 76.000
6 Kec Cepogo 30 60 33.500 42.500 76.000
7 Kec Selo 40 80 45.500 57.500 103.000
8 Kec Ampel 22 44 23.900 30.500 54.400
9 Kec Karanggede 30 60 33.500 42.500 76.000
10 Kec wonosegoro 35 70 39.500 50.000 89.500
11 Kec Juwangi 45 90 51.500 65.000 116.500
-23-
12 Kec Kemusu 20 40 51.500 65.000 116.500
13 Kec Andong 15 30 15.500 20.000 35.500
14 Kec Klego 12 24 15.500 20.000 35.500
15 Kec Nogosari 12 24 15.500 20.000 35.500
16 Kec. Banyudono 15 30 15.500 20.000 35.500
17 Kec Sambi 12 24 11.900 15.500 27.400
18 Kec Sawit 20 40 21.500 27.500 49.000
19 Kec Ngemplak 15 30 15.500 20.000 35.500
luar boyolali
1 Surakarta 35 70 39.500 58.750 98.250
2 klaten 60 120 69.500 102.5000 172.000
3 jogjakarta 100 200 117.500 172.5000 290.000
4 semarang 150 300 177.500 260.000 437.5000
Keterangan: Jasa bahan (BBM) menyesuaikan harga BBM saat itu dengan perhitungan 1 liter per 8 Kilometer
XXI. VISUM ET REPERTUM
No Jenis Pelayanan Jasa
Bahan Jasa
Sarana Jasa
Pelayanan Jumlah
1 visum hidup - 4.000 14.000 18.000
2 visum mati (luar) - 8.000 47.000 55.000
3 Resume Medik (untuk asuransi) - 2.000 20.000 22.000
XXII. PENGOLAHAN LIMBAH PADAT KLINIS DAN LAUNDRY
No Jenis Pelayanan Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan Jumlah
1 pengolahan limbah
padat klinis / kilogram - 14.000 4.000 18.000
2 tarif laundry /
kilogram - 3.000 2.000 5.000
XXIII. PEMAKAIAN KAMAR JENAZAH
No Kamar
Perawatan
Jasa
Bahan
Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan Jumlah
1 teladan - 67.000 11.750 78.750
2 kelas I - 47.000 8.750 55.750
3 kelas II - 32.000 6.500 38.500
4 kelas III - 17.000 4.000 21.000
5 jenazah dari luar
32.000 6.500 38.500
-24-
XXIV. PERAWATAN PEMULASARAAN JENAZAH
Jenis Pelayanan Jasa Bahan Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan
perawatan, pemulasaraan dan jenazah
harga bahan + 10 %
20.000 100.000
Keterangan: Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%)
XXV. VCT
No URAIAN JASA
BAHAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
1 Konseling Pra Test
harga bahan + 10%
- 10.000
2 Rapid Test - -
3 Konseling Pasca Test
- 15.000
Keterangan: Tarif Tindakan VCT ditetapkan dari penjumlahan Jasa Sarana, Jasa Pelayanan
XXVI. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NO KELOMPOK TARIF KETERANGAN
1
PRAKTEK LAPANGAN
a. D3/sederajat 75.000 orang/periode
b.D4/S1/Sederajat 100.000 orang/periode
c.Ners/S2/Sederajat 150.000 orang/periode
2
PENELITIAN
a.Karya Tulis 150.000 per judul
b.Skripsi 200.000 per judul
c.Tesis 200.000 per judul
3
PRAKTEK KERJA LAPANGAN
a.Lembaga Pendidikan & Ketrampilan 50.000 orang/periode
b.SMA/SMK 50.000 orang/periode
c. Study Banding 100.000 per orang/hari
d. Magang 150.000 orang/bulan
-25-
XXVII. BANK DARAH
No Jenis
Pemeriksaan
Jasa
Bahan
Jasa
Sarana Teladan
Kelas
1
Kelas
2
Kelas
3
1 Cross Match 18.350 2.000 16.000 16.000 11.000 10.000
2 Golongan Darah 2.300 1.000 3.000 3.000 2.250 2.250
3 WB, PRC,Plasma - 2.000 17.000 17.000 16.000 16.000
4 PRP 19.500 24.700 20.000 15.000 10.000 10.000
Keterangan: Jasa Bahan untuk pemeriksaan WB, PRC dan Plasma disesuaikan dengan keputusan Pengurus PMI Propinsi Jawa Tengah
BUPATI BOYOLALI,
SENO SAMODRO
top related