lampiran peraturan daerah kabupaten nomor 10 … · lampiran peraturan daerah kabupaten boyolali...

LAMPIRAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI

NOMOR 10 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH

NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO KABUPATEN BOYOLALI

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SIMO KABUPATEN BOYOLALI

I. REKAM MEDIK (Dokumen Medik)

No Rekam Medik Jasa

Bahan Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Jumlah

1 Rawat Jalan - 3.000 2.000 5.000

2 Rawat Inap - 8.000 2.000 10.000

II. RAWAT JALAN

No Poliklinik Jasa

Bahan Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Jumlah

1 Poli Umum - 1.300 7.700 9.000

2 Poli Umum Sore - 1.300 8.700 10.000

3 Poli Gigi - 1.300 8.700 10.000

4 Poli Spesialis - 1.300 15.700 17.000

5 konsul antar dokter spesialis - - 13.000 13.000

6 IGD - 4.000 12.000 16.000

7 konsul spesialis di IGD -

25.000 25.000

8 observasi - 25.000 17.000 42.000

III. RAWAT INAP

No Uraian Jasa

Bahan Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Jumlah

a sewa kamar per hari

1 teladan - 90.000

90.000

2 kelas I - 60.000

60.000

3 kelas II - 39.000

39.000

4 kelas III - 22.500

22.500

b visite dokter ahli per hari

1 teladan - - 60.000 60.000

2 kelas I - - 38.000 38.000

3 kelas II - - 24.000 24.000

4 kelas III - - 11.000 11.000

-2-

c visite dokter umum per hari

1 teladan - - 39.000 39.000

2 kelas I - - 25.000 25.000

3 kelas II - - 16.000 16.000

4 kelas III - - 7.000 7.000

d konsultasi

1 teladan - - 60.000 60.000

2 kelas I - - 48.000 48.000

3 kelas II - - 26.000 26.000

4 kelas III - - 13.000 13.000

e asuhan keperawatan per hari

1 teladan - - 39.000 39.000

2 kelas I - - 25.000 25.000

3 kelas II - - 16.000 16.000

4 kelas III - - 7.000 7.000

IV. BANGSAL BAYI

A. Bayi Normal

No Uraian Jasa

Bahan

Jasa

Sarana

Jasa

Pelayanan Jumlah


1 teladan - 90.000

90.000

2 kelas I - 60.000

60.000

3 kelas II - 39.000

39.000


18.000


1 teladan - - 59.000 59.000

2 kelas I - - 38.000 38.000

3 kelas II - - 23.000 23.000

4 kelas III - - 11.000 11.000


1 teladan - - 39.000 39.000

2 kelas I - - 25.000 25.000

3 kelas II - - 16.000 16.000

4 kelas III - - 7.000 7.000

d asuhan keperawatan per hari

1 teladan - - 39.000 39.000

2 kelas I - - 25.000 25.000

3 kelas II - - 16.000 16.000

4 kelas III - - 7.000 7.000

-3-

B. Bayi Dengan Perawatan Khusus

No Uraian Jasa

Bahan

Jasa

Sarana

Jasa

Pelayanan Jumlah


1 teladan - 112.000

112.000

2 kelas I - 82.000

82.000

3 kelas II - 59.000

59.000


27.000


1 teladan - - 67.000 67.000

2 kelas I - - 48.000 48.000

3 kelas II - - 35.000 35.000

4 kelas III - - 16.000 16.000


1 teladan - - 45.000 45.000

2 kelas I - - 36.000 36.000

3 kelas II - - 23.000 23.000

4 kelas III - - 11.000 11.000

d konsultasi

1 teladan - - 112.000 112.000

2 kelas I - - 82.000 82.000

3 kelas II - - 59.000 59.000

4 kelas III - - 27.000 27.000


1 teladan - - 45.000 45.000

2 kelas I - - 36.000 36.000

3 kelas II - - 23.000 23.000

4 kelas III - - 11.000 11.000

V. HIGH CARE UNIT (HCU)

No Uraian Jasa

Bahan

Jasa

Sarana

Jasa

Pelayanan Jumlah


1 teladan - 112.000

112.000

2 kelas I - 82.000

82.000

3 kelas II - 60.000

60.000


29.000

5 pasien dari luar - 60.000 - 60.000


1 teladan - - 67.000 67.000

2 kelas I - - 48.000 48.000

3 kelas II - - 35.000 35.000

4 kelas III - - 16.000 16.000

5 pasien dari luar - - 35.000 35.000

-4-


1 teladan - - 45.000 45.000

2 kelas I - - 36.000 36.000

3 kelas II - - 23.000 23.000

4 kelas III - - 11.000 11.000

5 pasien dari luar - - 25.000 25.000

d konsultasi

1 teladan - - 112.000 112.000

2 kelas I - - 82.000 82.000

3 kelas II - - 59.000 59.000

4 kelas III - - 27.000 27.000

5 pasien dari luar - - 60.000 60.000


1 teladan - - 45.000 45.000

2 kelas I - - 36.000 36.000

3 kelas II - - 23.000 23.000

4 kelas III - - 11.000 11.000

5 pasien dari luar - - 25.000 25.000

VI. TINDAKAN MEDIK OPERATIF

A. Kecil

No Kamar

Perawatan Jasa

Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan

Dokter Operator

Dokter Anestesi

Asisten Operator

Asisten Anestesi

1 teladan harga

bahan + 10 %

40.000 250.000 90.000 50.000 35.000

2 kelas I 35.000 225.000 80.000 45.000 30.000

3 kelas II 14.000 163.000 57.000 25.000 25.000

4 kelas III 12.000 120.000 42.000 18.000 18.000

B. Sedang

No Kamar

Perawatan Jasa

Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan

Dokter Operator

Dokter Anestesi

Asisten Operator

Asisten Anestesi

1 teladan harga

bahan + 10 %

90.000 500.000 175.000 100.000 70.000

2 kelas I 70.000 400.000 140.000 80.000 55.000

3 kelas II 50.000 290.000 105.000 60.000 40.000

4 kelas III 18.000 192.000 68.000 29.000 29.000

C. Besar

No Kamar

Perawatan Jasa

Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan

Dokter Operator

Dokter Anestesi

Asisten Operator

Asisten Anestesi

1 teladan harga

bahan + 10

%

170.000 900.000 315.000 180.000 135.000

2 kelas I 130.000 700.000 250.000 140.000 105.000

3 kelas II 100.000 550.000 200.000 110.000 85.000

4 kelas III 42.000 400.000 147.000 83.000 63.000

-5-

D. Khusus

No Kamar

Perawatan Jasa

Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan

Dokter

Operator

Dokter

Anestesi

Asisten

Operator

Asisten

Anestesi

1 teladan harga

bahan + 10

%

275.000 1.500.000 525.000 225.000 225.000

2 kelas I 220.000 1.200.000 420.000 180.000 180.000

3 kelas II 160.000 900.000 315.000 135.000 135.000

4 kelas III 112.500 650.000 227.000 97.500 97.500

E. Endoscopi

No Kamar Perawatan Jasa Bahan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Jumlah

1 teladan harga

bahan +

10 %

800.000

575.000 1.375.000

2 kelas I 525.000 1.325.000

3 kelas II 475.000 1.275.000

4 kelas III 425.000 1.225.000

Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); 2. Anestesi lokal tidak dikenakan jasa medik; dan 3. tarif tindakan operasi cito adalah 1 1/2 (satu setengah kali ) operasi terencana.

VII. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

Uraian Jasa Bahan Jasa Sarana Jasa Pelayanan

tindakan medik non operatif

harga bahan + 10 %

150.000 150.000

VIII. TINDAKAN DI RAWAT JALAN

A. Tindakan medik umum

No Uraian Jasa

Bahan

Jasa

Sarana

Jasa

Pelayanan

1 Mantouk test

harga bahan +

10 %

1.500 4.500

2 medikasi luka 1.500 4.500

3 Angkat jahitan <5 1.500 4.500

4 Angkat jahitan 5-10 1.500 9.500

5 Necrotomi <5cm 1.500 9.500

6 ganti tampon 1.500 4.500

7 Ganti balut 1.500 4.500

8 af gyps 3.000 15.000

9 af cateter 1.500 9.500

10 Necrotomi >5cm 4.000 20.000

-6-

B. Tindakan poli klinik spesialis

No Uraian Jasa

Bahan

Jasa

Sarana

Jasa

Pelayanan

1 Papsmear

harga bahan

+ 10 %

7.500 60.500

2 Pasang pesarium 3.000 30.000

3 af pesarium 1.500 22.500

4 Pasang IUD 3.000 23.000

5 Pasang susuk 3.000 23.000

6 Ekstraksi IUD 3.000 23.000

7 Ekstraksi susuk 3.000 23.000

8 Pemeriksaan Visus 1.500 15.500

9 koreksi visus 1.500 15.500

10 corpus alienum di permukaan 1.500 15.500

11 Direct opthalmoskopi 1.500 15.500

12 Epilasi bulu mata 1.500 15.500

13 Cerumenprop 3.000 15.000

14 Corpus alienum 3.000 15.000

15 Paracentesa/aspirasi 3.000 15.000

16 Calori test 1.500 7.500

17 Caustik/albothyl 1.500 7.500

18 Ektraksi komedo ringan 1.500 15.500

19 Ekstraksi komedo berat 3.500 30.500

20 Ekstraksi millium ringan 3.500 37.500

21 Ekstraksi millium berat 7.500 75.500

22 Injeksi keloid 1.500 15.500

23 EC kosmetik keratosis ringan 11.000 75.000

24 EC kosmetik keratosis berat 22.500 150.500

25 EC acrocordon ringan 11.000 75.000

26 EC acrocordon berat 22.500 150.500

27 EC millium kelamin 22.500 150.500

28 EC condiloma 22.500 150.500

29 Injeksi intra artikulair 3.000 23.000

30 Kontrol IUD

2.000 10.000

Keterangan: Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%)

-7-

IX. TINDAKAN DI RAWAT INAP

No tindakan medik umum di rawat inap Jasa

Bahan

Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan

Teladan Kelas I KelasII Kelas

III

1 Injeksi IM/IV/SC

harga

bahan + 10 %

1.500 8.000 6.000 3.500 1.500

2 Pasang IV cateter/penflon 1.500 13.000 9.000 5.500 2.500

3 Pasang infus 1.500 13.000 9.000 5.500 2.500

4 Af infus 1.500 8.000 6.000 3.500 1.500

5 Pasang cateter 1.500 16.500 11.500 7.500 3.500

6 Af cateter 1.500 8.000 6.000 3.500 1.500

7 Medikasi luka 1.500 11.300 8.250 5.500 2.500

8 Necrotomi 1.500 19.500 12.500 7.500 3.500

9 pasang tampon 1.500 14.500 12.500 7.500 3.500

10 Ganti tampon 1.500 11.300 8.250 5.500 2.500

11 Jahit luka <5 1.500 25.000 18.500 10.500 5.500

12 Jahit luka 5-10 3.000 43.000 31.000 19.000 8.000

13 Jahit luka >10 4.500 50.500 35.500 20.500 9.500

14 Pasang NGT 3.000 15,000 11.000 7.000 3.000

15 Aff NGT 1.500 8000 6.000 3.500 1.500

16 Suprapubic punksi 3.000 32.000 24.000 15.000 7.000

17 Pasang spalk fracture 1.500 9.500 6.500 3.500 1.500

18 Pasang gypsona 3.000 66.000 46.000 31.000 17.000

19 Aff gypsona 1.500 39.500 25.500 15.500 6.500

20 Pasang ransel verban 1.500 13.000 9.500 5.500 2.500

21 Pasang oropharengeal tube 1.500 33.500 24.500 15.500 6.500

22 Pengambilan darah ateri 1.500 17.500 12.500 7.500 3.500

23 Lavement 1.500 14.500 10.500 7.500 3.500

-8-

24 Nebulaizer 3.000 26.000 18.000 11.000 5.000

25 Bilas lambung 1.500 40.500 28.500 19.500 8.500

26 pasang infus pump 3.500 16.500 12.500 8.500 3.500

27 pasang syringe pump 3.500 16.500 12.500 8.500 3.500

28 insisi/eksisi 4.000 22.500 16.500 12.000 5.000

29 dilatasi phimosis 3.000 21.500 15.500 11.000 5.000

30 reposisi mandibula 1.500 34.000 24.000 16.500 8.500

31 negle ekstraksi 3.000 35.500 25.500 18.000 8.000

32 infus umbilikalis 1.500 21.000 15.000 10.500 5.500

33 fototherapi 3.500 16.500 12.500 8.500 3.500

34 reposisi frakture sederhana 1.500 14.500 10.500 7.500 3.500

35 breast care 1.500 14.500 10.500 7.500 3.500

36 pemasangan pulse oksimetri 3.500 16.500 12.500 8.500 3.500

37 pengawasan transfusi 3.000 10.500 8.000 5.000 2.000

38 pemasangan dan pengawasan bed side monitor

5.000 19.000 15.000 9.000 3.000

39 Ganti infus

harga

bahan + 10 %

1.000 7.500 5.500 4.000 2.000

40 Memasukkan obat suppositoria/pervaginam 2.000 5.000 4.000 3.000 2.000

41 Af Drain 2.000 20.000 15.000 10.000 7.500

42 Medikasi Sedang 2.000 20.000 15.000 10.000 7.500

43 Medikasi Besar 2.000 40.000 30.000 20.000 15.000

44 RJP 10.000 40.000 30.000 25.000 15.000

45 Blood Warmer 9.000 2.000 1.500 1.000 1.000

46 Sliding Scale 2.000 22.000 20.000 17.000 15.000

47 Irigasi BPH 2.000 8.000 5.500 4.000 2.000

48 Monitor DJJ / CTG 5.000 20.000 15.000 10.000 7.500

49 Suction 2.000 10.000 7.500 5.000 2.500

50 Perawatan Jenazah 2.000 20.000 15.000 10.000 7.500

-9-

51 Pengawasan Irigasi 2.000 5.000 4.000 3.000 2.000

52 Af Irigasi 2.000 20.000 15.000 10.000 7.500

53 Af Traksi 2.000 12.500 10.000 7.500 5.000

54 Spooling Irigasi 2.000 10.000 7.500 5.000 2.500

55 Bladder Training 2.000 10.000 7.500 5.000 2.500

56 Darm Slang 2.000 10.000 7.500 5.000 2.500

57 Sceren 2.000 12.500 10.000 7.500 5.000

58 Oral Hygiene 2.000 7.500 5.000 3.000 2.000

59 Pasang Mayo 2.000 35.000 30.000 25.000 20.000

60 Defibrilator 10.000 60.000 50.000 40.000 30.000

61 Pengawasan Inkubator 2.000 14.000 10.000 7.000 4.000

62 Manual Placenta 4.000 35.000 30.000 25.000 20.000

63 Eksplorasi 6.000 35.000 30.000 25.000 20.000

64 Pemasangan Oksigen 2.000 4.000 3.000 2.000 2.000

65 Konselor ASI 2.000 12.000 10.000 6.000 4.000

66 Konselor KB 2.000 12.000 10.000 6.000 4.000

67 Pemakaian O2 50 / liter

68 Amputasi Jari 5.000 30.000 25.000 20.000 15.000


-10-

X. TINDAKAN PERSALINAN

A. Persalinan Fisiologis

No persalinan fisiologis Jasa

Bahan

Jasa

Sarana

Jasa

Pelayanan

a dokter ahli

harga bahan +

10 %

1 teladan 100.000 450.000

2 kelas I 80.000 350.000

3 kelas II 58.000 300.000

4 kelas III 20.000 200.000

b dokter umum

1 teladan 100.000 300.000

2 kelas I 72.000 250.000

3 kelas II 35.000 225.000

4 kelas III 20.000 150.000

c bidan

1 teladan - -

2 kelas I 62.000 225.000

3 kelas II 32.500 195.000

4 kelas III 20.000 120.000

Ket : Biaya persalinan dikenakan hanya untuk 1 (satu) pemberi

pelayanan

B. Persalinan Patologis

No persalinan patologis Jasa

Bahan

Jasa

Sarana

Jasa

Pelayanan

a dokter ahli

harga

bahan + 10 %

1 teladan 100.000 650.000

2 kelas I 80.000 500.000

3 kelas II 60.000 425.000

4 kelas III 30.000 300.000

b dokter umum

1 teladan 100.000 425.000

2 kelas I 80.000 350.000

3 kelas II 60.000 300.000

4 kelas III 30.000 225.000


-11-

XI. RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

No resusitasi Jasa Bahan Jasa Sarana Jasa Pelayanan

a dokter ahli

1 teladan - - 250.000

2 kelas I - - 200.000

3 kelas II - - 175.000

4 kelas III - - 105.000

b tenaga terlatih

1 teladan - - 100.000

2 kelas I - - 75.000

3 kelas II - - 65.000

4 kelas III - - 45.000

-12-

XII. TINDAKAN GIGI DAN MULUT

A. Periodontologi

No Jenis Tindakan Jasa

Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan

Teladan Kelas I Kelas II Kelas III

1 Pembersihan karang gigi perregio harga bahan

+ 10 %

3.000 28.000 23.000 19.000 15.000

2 Curretage perregio 3.000 33.000 28.000 23.000 18.000

3 Flourodasi perregio 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000

B. Bedah Mulut


Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan

Teladan Kelas I Kelas II Kelas

III

1 Pencabutan gigi susu dengan topical aplikasi

harga bahan + 10 %

3.000 25.000 20.000 16.000 12.000

2 Pencabutan gigi susu dengan anestesi injeksi 3.000 25.000 20.000 16.000 12.000

3 Pencabutan gigi permanen dengan anestesi

injeksi 3.000 32.000 32.000 22.000 18.000

4 Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi fraktur

3.000 40.000 40.000 29.000 24.000

5 Pencabutan operasi gigi/odontectomi 3.000 98.000 98.000 72.000 60.000

6 Buka jahitan 3.000 23.000 21.000 16.000 12.000

7 Operculectomi 3.000 40.000 34.000 29.000 24.000

8 Ganti tampon 3.000 23.000 21.000 19.000 17.000

9 Fixasi gigi per rahang 3.000 98.000 83.000 72.000 60.000

10 Buka fixasi 3.000 23.000 20.000 16.000 12.000

11 Insisi mucocele 3.000 61.000 50.000 39.000 30.000

12 Insisi abses Intra Oral 3.000 35.000 27.000 19.000 13.000

13 Incisi abses extra oral 3.000 51.000 40.000 31.000 23.000

14 Medikasi

3.000 18.000 14.000 10.000 7.000

-13-

C. Konservasi


Bahan

Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan


1 Tumpatan sementara

harga bahan + 10 %

3.000 25.000 21.000 16.000 12.000

2 Pulpacapping 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000

3 Pulpectomi perkunjungan 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000

4 Pulpotomi perkunjungan 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000

5 Pengisian saluran akar 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000

6 Tumpatan amalgam 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000

7 Tumpatan glass ionomer /ART/GI 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000

8 Tumpatan composit/sinar kecil 3.000 65.000 57.000 49.000 42.000

9 Tumpatan composit /sinar sedang 3.000 65.000 57.000 49.000 42.000

10 Tumpatan composit /sinar besar 3.000 65.000 57.000 49.000 42.000

14 Trepanasi gigi 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000

15 Fissure sealent perregio 3.000 25.000 21.000 16.000 12.000

Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); 2. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas II.; dan 3. Pasien HCU dikenakan sebesar tarif kelas asal.

-14-

XIII. TINDAKAN REHABILITASI MEDIK

A. Fisioterapi


Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan


1 Infra Red IR harga bahan

+ 10 %

2.000 22.000 15.000 10.000 7.000

2 Infra Red IR Standing 3.000 25.000 17.000 12.000 8.000

3 Electric Stimulator ES 3.000 23.000 16.000 11.000 7.000

4 Laser

3.000 23.000 16.000 11.000 7.000

5 Ultra Sound US

3.000 23.000 16.000 11.000 7.000

6 Short Wave Diathermi SWD

4.000 30.000 22.000 16.000 11.000

7 Micro Wave Diathermi MWD

4.000 30.000 22.000 16.000 11.000

8 TENS

4.000 30.000 22.000 16.000 11.000

9 Traksi

4.000 32.000 24.000 17.000 12.000

10 Terapi Latihan Exercise

4.000 21.000 14.000 10.000 7.000

11 General Exercise

1.000 21.000 14.000 10.000 7.000

12 Vibrator

1.500 20.500 13.500 9.500 6.500

13 Static bycicle

4.000 30.000 22.000 16.000 11.000

Ket: 1. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%)

2. Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas III

-15-

B. Konsultasi Dan Visite/Konsultasi lanjutan Psikolog

No Uraian Jasa Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan


III

1 TES INTELEGENSIA Harga Bahan

+ 10%

Harga Bahan + 10%

7.500 40.000 35.000 32.000 30.000

2 TES KEPRIBADIAN 5.000 22.000 20.000 16.000 14.000

3 TES BAKAT MINAT 5.000 5.000 4.000 3.000 2.000

4 TES KLINIS

a. SOMATISASI

Harga Bahan + 10%

3.000 12.000 10.000 8.000 4.000

b. TMAS 3.000 12.000 10.000 8.000 4.000

c. BDI 3.000 12.000 10.000 8.000 4.000

d. NSQ 4.000 12.000 11.000 8.000 6.000

e. SKALA STRESS 3.000 12.000 10.000 8.000 4.000

f. WW 3.000 12.000 10.000 8.000 4.000

g. EYSENK 3.000 12.000 10.000 8.000 4.000

5 TES KERJA

a. KRAEPELIN Harga Bahan + 10%

5.000 18.000 17.000 16.000 15.000

b. MSDT 4.000 12.000 10.000 8.000 6.000

6 KONSELING & PSIKOTERAPI

a. Konsultasi Psikologi satu kali tatap muka 1.000 10.000 30.000 25.000 20.000 15.000

b. Psikoterapi Sederhana (Suportif Terapi) 2.000 15.000

30.000 25.000

20.000 17.000

c. Psikoterapi Sedang (Kognitif

Terapi/Behavior Terapi/Spiritual Terapi) 4.000

20.000

40.000 35.000 30.000 25.000

d. Psikoterapi Kompleks (Psikoanalisa Terapi, CBT,Terapi Keluarga/ Terapi

Kelompok

5.000 25.000

50.000 45.000 35.000 30.000

-16-

C. Okupasi Terapi


Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan


1 Aktivitas Pribadi

harga

bahan + 10 %

1.000 14.000 11.000 8.000 6.000

2 Aktivitas Pekerjaan/Persiapan Pekerjaan 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000

3 Aktivitas Rekreasi 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000

4 PBM 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000

5 Terapi Kogniti&Persepsi 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000

6 Sensory Integrasi 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000

7 Akademi Training 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000

8 Terapi Anak dg gangguan perilaku 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000

9 Terapi Anak dg gangguan tumbuh kembang 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000

10 Terapi Anak dg Gangguan Komunikasi 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000

11 Terapi Sensibilitas 1.000 14.000 11.000 8.000 6.000

Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); dan 2. Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas III.

-17-

XIV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

A. Hematologi

B. Kimia darah

No Uraian Jasa

Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan


1. Ureum 23.000 3.000 5.000 4.000 3.000 3.000

2. Creatinin 23.000 3.000 5.000 4.000 3.000 3.000

3. Gula 11.000 3.000 4.000 3.000 2.000 2.000

4. Total protein

24.000 3.000 4.000 3.000 2.000 2.000

5. albumin 23.000 3.000 4.000 3.000 2.000 2.000

6. Bil total 26.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000

7. Bil direct 26.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000

8. Asam urat 30.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000

9. Colesterol total

22.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000

10. HDL 23.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000

11. Trigliserid 31.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000

12. ALT 16.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000

13. AST 16.000 3.000 5000 4.000 3.000 3.000

C. Imunologi

No Uraian Jasa

Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan


III

1. BTA 4.000 5.000 7.000 7.000 6.000 5.000

2. PP test 6.000 3.000 5.000 5.000 4.000 3.000

3. Asto 4.000 2.000 15.000 15.000 14.000 13.000

4. Widal 29.000 3.000 14.000 14.000 12.000 10.000

5. Dengue Ig G dan M 79.000 3.000 14.000 14.000 12.000 10.000

6. Malaria Ig G & M 93.000 3.000 6.500 6.500 5.500 4.500

7. Dengue NS1 99.000 3.000 7.500 7.500 6.500 5.500

8. Mantoux Tes 13.9150 2000 6000 6000 6000 6.000

9. Plasma protein

7.500 7.500 6.000 5.000

No Uraian Jasa

Bahan

Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan


1. Darah rutin

23.000 3.000 6000 6000 5000 4000

2. Gol darah 2.000 1.500 2000 2000 1500 1000

3. HbsAg 7.000 3.000 7000 7000 6000 5000

4. Anti Hbs 9.000 3.000 7000 7000 6000 5000

-18-

D. Urinalisasi

No Uraian Jasa

Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan


1. Urine rutin 11.000 3.000 6.000 6.000 5.000 4.000

2. Urine reduksi 11.000 3,000 4.000 3.000 2.000 2.000

3. Urine protein 11.000 3,000 4.000 4.000 3,000 2.000

4. Urine bilirubin 11.000 3,000 4.000 4.000 3,000 2.000

5. Urine keton 11.000 3,000 4.000 4.000 3,000 2.000

6. sediment 11.000 3,000 4.000 4.000 3,000 2.000

E. Pemeriksaan Feses dan Sperma

No Uraian Jasa

Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan


1 Feces rutin 6000 3000 6.000 6.000 5.000 4.000

2 Darah samar harga bahan

+ 10 %

2.000 6.000 6.000 5.000 4.000

3 Sisa pencernaan lugol

2.000 6.000 6.000 5.000 4.000

4 Sperma analisa 2.000 12.000 12.000 10.000 8.000

Keterangan :

1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); 2. Pasien rawat jalan dikenakan tarif kelas II; 3. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas I;

4. Pasien HCU dikenakan sebesar tarif kelas asal; dan

XV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

A. Foto Non Kontras 1X Expose

No Kamar

Perawatan

Jasa

Bahan

Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan

dr ahli radiografer

1 teladan harga

bahan + 10 %

21.200 25.000 15.000

2 kelas I 21.200 22.500 13.000

3 kelas II 21.200 20.000 11.000

4 kelas III 21.200 15.000 7.500

B. Foto Non Kontras 2x Expose

No Kamar

Perawatan Jasa

Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan

dr ahli radiografer

1 teladan harga

bahan + 10 %

39.700 25.000 15.000

2 kelas I 39.700 22.500 13.000

3 kelas II 39.700 20.000 11.000

4 kelas III 39.700 15.000 7.500

-19-

C. Foto Cito Non Kontras 1x Expose

No Kamar

Perawatan

Jasa

Bahan

Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan

dr ahli radiografer

1 teladan harga bahan

+ 10 %

21.200 35.000 22.000

2 kelas I 21.200 32.500 20.000

3 kelas II 21.200 30.000 17.000

4 kelas III 21.200 27.500 13.000

D. Foto Cito Non Kontras 2x Expose

No Kamar

Perawatan Jasa

Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan

dr ahli radiografer

1 teladan harga bahan + 10 %

39.700 35.000 22.000

2 kelas I 39.700 32.500 20.000

3 kelas II 39.700 30.000 17.000

4 kelas III 39.700 27.500 13.000

-20-

E. Foto Kontras

No TINDAKAN Jasa

Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan

Teladan Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3

dr ahli radiografer dr ahli radiografer dr ahli radiografer dr ahli radiografer

1 Appendicogram 55.650 39.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 25.000 13.000

2 IVP 111.300 39.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 25.000 13.000

3 MDF 67.200 39.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 25.000 13.000

4 Cystogram 44.800 39.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 25.000 13.000

5 CIL 74.200 39.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 25.000 13.000

6 HSG 33.600 39.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 25.000 13.000

F. Foto Cito Kontras

No TINDAKAN Jasa

Bahan Jasa

Sarana

Jasa Pelayanan

Teladan Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3

dr ahli radiografer dr ahli radiografer dr ahli radiografer dr ahli radiografer

1 Appendicogram 55.650 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 38.000 19.000

2 IVP 111.300 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 38.000 19.000

3 MDF 67.200 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 38.000 19.000

4 Cystogram 44.800 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 38.000 19.000

5 CIL 74.200 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 38.000 19.000

6 HSG 33.600 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 38.000 19.000

Keterangan: 1. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%) 2. Pasien rawat jalan dikenakan tarif kelas III; dan 3. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas II.

-21-

XVI. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK DIAGNOSTIK

A. ECG

No Kamar Perawatan Jasa

Bahan

Jasa

Sarana

Jasa

Pelayanan

1 teladan harga

bahan +

10 %

6.000 25.000

2 kelas I 6.000 25.000

3 kelas II 5.000 20.000

4 kelas III 5.000 18.000

B. USG

No URAIAN Jasa

Bahan Jasa

Sarana Teladan

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

1 USG Upper Lower 21.000 20.000 55.000 45.000 26.000 24.000

2 USG Urologi/Ginekology

10.000 20.000 55.000 45.000 26.000 24.000

3 USG Obstetri 10.000 20.000 55.000 45.000 26.000 24.000

4 USG Khusus 21.000 20.000 55.000 45.000 26.000 24.000

5 USG Colour Doppler/Vasculer

36.000 40.000 55.000 45.000 26.000 24.000

6 Echo Cardiography 36.000 75.000 55.000 45.000 26.000 24.000

7 USG Thorax 21.000 40.000 55.000 45.000 26.000 24.000

C. EEG BRAIN MAPPING

No Kamar Perawatan Jasa

Bahan

Jasa

Sarana

Jasa

Pelayanan

1 teladan harga

bahan +

10 %

70.000 55.000

2 kelas I 70.000 50.000

3 kelas II 70.000 45.000

4 kelas III 70.000 35.000

Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan +

10%); 2. Pasien rawat jalan dikenakan tarif kelas III; 3. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas II; dan 4. Pasien HCU dikenakan sebesar tarif kelas asal.

XVII. PELAYANAN GIZI A. Konsultasi Gizi

No pelayanan gizi Jasa

Bahan Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan

1 teladan - - 31.000

2 kelas I - - 23.000

3 kelas II - - 16.000

4 kelas III - - 7.000

-22-

B. Pengolahan Bahan Makanan

No Kamar

Perawatan

Jasa

Bahan Jasa Sarana

Jasa

Pelayanan

1 teladan 34.000 4.000 5.000

2 kelas I 28.000 3.000 5.000

3 kelas II 25.000 2.000 4.000

4 kelas III 18.500 2.000 3.500

Keterangan: Tarif konsultasi gizi pasien rawat jalan setara dengan kelas III.

XVIII. PELAYANAN FARMASI

Harga jual obat/ perbekalan farmasi = harga beli + (maksimal 20% x harga beli)

XIX. PELAYANAN KIR DAN UJI KESEHATAN

No Jenis Pelayanan Jasa

Bahan Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Jumlah

1 KIR untuk sekolah - 2.000 8.000 10.000

2 KIR untuk melamar

pekerjaan 4.000 10.000 14.000

3 KIR untuk asuransi dan

perjalanan ke luar negeri - 4.000 15.000 19.000

4 KIR untuk adopsi - 4.000 15.000 19.000

XX. PEMAKAIAN AMBULANCE / MOBIL JENAZAH

NO Tujuan Jarak (km)

Jarak

PP jasa

bahan (BBM)

jasa sarana

jasa pelayanan

Jumlah

1 Kec. Simo 10 20

Harga

BBM Saat ini

9.500 12.500 22.000

2 Kec Teras 15 30 15.500 20.000 35.500

3 Kec Mojosongo 20 40 21.500 27.500 49.000

4 Kec Boyolali 25 50 27.500 35.000 62.500

5 Kec Musuk 30 60 33.500 42.500 76.000

6 Kec Cepogo 30 60 33.500 42.500 76.000

7 Kec Selo 40 80 45.500 57.500 103.000

8 Kec Ampel 22 44 23.900 30.500 54.400

9 Kec Karanggede 30 60 33.500 42.500 76.000

10 Kec wonosegoro 35 70 39.500 50.000 89.500

11 Kec Juwangi 45 90 51.500 65.000 116.500

-23-

12 Kec Kemusu 20 40 51.500 65.000 116.500

13 Kec Andong 15 30 15.500 20.000 35.500

14 Kec Klego 12 24 15.500 20.000 35.500

15 Kec Nogosari 12 24 15.500 20.000 35.500

16 Kec. Banyudono 15 30 15.500 20.000 35.500

17 Kec Sambi 12 24 11.900 15.500 27.400

18 Kec Sawit 20 40 21.500 27.500 49.000

19 Kec Ngemplak 15 30 15.500 20.000 35.500

luar boyolali

1 Surakarta 35 70 39.500 58.750 98.250

2 klaten 60 120 69.500 102.5000 172.000

3 jogjakarta 100 200 117.500 172.5000 290.000

4 semarang 150 300 177.500 260.000 437.5000

Keterangan: Jasa bahan (BBM) menyesuaikan harga BBM saat itu dengan perhitungan 1 liter per 8 Kilometer

XXI. VISUM ET REPERTUM


Bahan Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Jumlah

1 visum hidup - 4.000 14.000 18.000

2 visum mati (luar) - 8.000 47.000 55.000

3 Resume Medik (untuk asuransi) - 2.000 20.000 22.000

XXII. PENGOLAHAN LIMBAH PADAT KLINIS DAN LAUNDRY


Bahan

Jasa

Sarana

Jasa

Pelayanan Jumlah

1 pengolahan limbah

padat klinis / kilogram - 14.000 4.000 18.000

2 tarif laundry /

kilogram - 3.000 2.000 5.000

XXIII. PEMAKAIAN KAMAR JENAZAH

No Kamar

Perawatan

Jasa

Bahan

Jasa

Sarana

Jasa

Pelayanan Jumlah

1 teladan - 67.000 11.750 78.750

2 kelas I - 47.000 8.750 55.750

3 kelas II - 32.000 6.500 38.500

4 kelas III - 17.000 4.000 21.000

5 jenazah dari luar

32.000 6.500 38.500

-24-

XXIV. PERAWATAN PEMULASARAAN JENAZAH

Jenis Pelayanan Jasa Bahan Jasa

Sarana

Jasa

Pelayanan

perawatan, pemulasaraan dan jenazah

harga bahan + 10 %

20.000 100.000


XXV. VCT

No URAIAN JASA

BAHAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

1 Konseling Pra Test

harga bahan + 10%

- 10.000

2 Rapid Test - -

3 Konseling Pasca Test

- 15.000

Keterangan: Tarif Tindakan VCT ditetapkan dari penjumlahan Jasa Sarana, Jasa Pelayanan

XXVI. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NO KELOMPOK TARIF KETERANGAN

1

PRAKTEK LAPANGAN

a. D3/sederajat 75.000 orang/periode

b.D4/S1/Sederajat 100.000 orang/periode

c.Ners/S2/Sederajat 150.000 orang/periode

2

PENELITIAN

a.Karya Tulis 150.000 per judul

b.Skripsi 200.000 per judul

c.Tesis 200.000 per judul

3

PRAKTEK KERJA LAPANGAN

a.Lembaga Pendidikan & Ketrampilan 50.000 orang/periode

b.SMA/SMK 50.000 orang/periode

c. Study Banding 100.000 per orang/hari

d. Magang 150.000 orang/bulan

-25-

XXVII. BANK DARAH

No Jenis

Pemeriksaan

Jasa

Bahan

Jasa

Sarana Teladan

Kelas

1

Kelas

2

Kelas

3

1 Cross Match 18.350 2.000 16.000 16.000 11.000 10.000

2 Golongan Darah 2.300 1.000 3.000 3.000 2.250 2.250

3 WB, PRC,Plasma - 2.000 17.000 17.000 16.000 16.000

4 PRP 19.500 24.700 20.000 15.000 10.000 10.000

Keterangan: Jasa Bahan untuk pemeriksaan WB, PRC dan Plasma disesuaikan dengan keputusan Pengurus PMI Propinsi Jawa Tengah

BUPATI BOYOLALI,

SENO SAMODRO

lampiran peraturan daerah kabupaten nomor 10 … · lampiran peraturan daerah kabupaten boyolali...

Documents