la riabilitazione dell’ictus cerebrale · • il miglioramento delle capacità diagnostiche,...

LA RIABILITAZIONE DELL’ICTUS CEREBRALE

«Facciamo Rete»Borgo Virgilio (MN)

21 Marzo 2019

Struttura Complessa di Riabilitazione NeuromotoriaPRM di Bozzolo

Azienda Socio Sanitaria Territoriale “Carlo Poma” di Mantova

Dottor Francesco Ferraro

Definizione di ictus

Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale (emiplegia,

afasia,eminattenzione, ecc.) e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore , non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia

cerebrale(OMS - 1989)

IMPORTANZA DELLA RIABILITAZIONE

• Il miglioramento delle capacità diagnostiche, della qualità dell’assistenza e dei progressi delle terapie hanno reso possibile la cura di soggetti affetti da ictus cerebrale aumentandone la sopravvivenza.

• L’aumento dell’età media della popolazione ha incrementato il numero di soggetti con ictus cerebrale affetti da polipatologia e da patologie croniche.

• La sopravvivenza è caratterizzata spesso da disabilità complesse in condizioni cliniche spesso non ancora stabilizzate

OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE

• Portare la persona disabile a raggiungere il

miglior livello di vita possibile sul piano fisico,

funzionale, sociale ed emozionale, con la minor

restrizione delle sue scelte operative pur

nell’ambito dei limiti della menomazione e delle

risorse disponibili

"Linee guida del Ministro della Sanità per le attività di riabilitazione“ 1998

E’ un processo in cui si integrano:ncompetenze professionali multidisciplinarinfunzionamento in rete dei servizi sanitari e sociali

Svolge attività diagnostica e prognostica funzionale

Prevede la formulazione e messa in atto di progetti e programmi mirati a risolvere i problemi specifici dei pazienti ed ad educare le persone ad affrontarli

Che cosa è la riabilitazione?

"Linee guida del Ministro della Sanità per le attività di riabilitazione“ 1998

• La Medicina Riabilitativa si occupa della persona disabile nella sua globalità affrontando: – Le manifestazioni cliniche della malattia (menomazione) – Le conseguenti limitazione delle attività (disabilità) e della capacità di partecipazione (handicap) alle attività della vita quotidiana.– La qualità della vita

CardiologiaPneumologiaNeurologia

Ortopedia, ecc.

Medicina rivolta alla funzione/funzionamento

Medicina d’organo

Medicina riabilitativa

• La riabilitazione non è un semplice atto terapeutico ma un “processo” tanto più complesso quanto più complicate sono le manifestazioni cliniche e funzionali della malattia e tanto più queste influenzano il potenziale di salute di un individuo.

• Essa prevede interventi valutativi, diagnostici e terapeutici finalizzati a portare il soggetto affetto da esiti di ictus cerebrale a muoversi camminare parlare, vestirsi, mangiare e comunicare e far ritorno nel proprio ambiente familiare lavorativo scolastico e sociale.

Al fine di inquadrare nella sua globalità la persona affetta da esiti di Ictus cerebrale è fondamentale considerare cosa determina lo stato di salute di un soggetto

International Classification

of Impairments, Activities,

and Participation

ICIDH-2

Ó WHO, Geneve 1997

* Le conseguenze dirette delle malattie (menomazione)

* La difficoltà a svolgere determinate attività (disabilità)

* L’incapacità a partecipare alla vita sociale (handicap)

* I fattori contestuali* I fattori personali.

Lo stato di salute/funzionamento dell’individuo è frutto dell’interazione dinamica tra

EmiplegiaAfasia

DisfagiaEminattenzione

Dolore ….

CamminoComunicaz.Alimentaz.

Igiene/cura di sé….

LavoroCulturaSportHobby

Abitazione, familiari/care

giverWelfare ….

Fattori psicologici,Socio –culturali

“ALICE”….

Condizione di salute di una persona con Ictus Cerebrale

Interazione di Concetti secondo ICF 2001

Menomazioni causate dall’Ictus cerebrale

•Primitive•Dipendenti direttamente dall’evento lesivo

•Secondarie•Dipendenti dall’immobilizzazione o dall’approccio scorretto

Menomazioni primitive

• Disturbi della vigilanza e dei contenuti della coscienza

• Disturbi motori– tono– posturali– segmentari

• Disturbi neuropsicologici• Disturbi della sensibilità• Disturbi visivi• Disturbi da deficit dei n. cranici

Menomazioni secondarie

• TVP da stasi venosa– Embolie polmonari

• Retrazioni capsulo-legamentose• S. spalla-mano• Spalla ipotonica • Ulcere da decubito• Alterazioni neurovegetative– Ipotensione ortostatica, disturbi

sfinteriali..• Sindrome da allettamento– Problemi polmonari, disorientamento….

Attività e Partecipazione

­ Movimento

­ Comunicazione

­ Cura della propria persona

­ Attività domestiche e lavorative

­ Apprendimento

­ Interazioni interpersonali

­ Vita sociale, civile e di comunità

Funzioni e Strutture

Attività e Partecipaz.

Fattoricontestuali

Barrieremenomazioni disabilità

RIABILITAZIONE

AL FINE DI RAGGIUNGERE IL MAGGIOR RECUPERO FUNZIONALE POSSIBILE È NECESSARIA UN MODELLO ORGANIZZATIVO BASATO SU UNA

PRESA IN CARICO

PRECOCEGLOBALE

CONTINUATIVA PERSONALIZZATA

MULTIPROFESSIONALE

CHE SI BASI SULLA FORMULAZIONE DEL PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE (PRI) E SULLA MESSA IN ATTO DEI PROGRAMMI RIABILITATIVI (PRI).

Modello organizzativo

• Team multidisciplinare e multiprofessionale• Team riabilitativo coordinato dal Fisiatra che

prende in carico il paziente e lo segue in tutto il percorso intra-ospedaliero

• Definizione del PRI ed individuazione del setting riabilitativo appropriato e trasferimento nelle strutture dedicate in tempi congrui

• Applicazione dei programmi riabilitativi• Segnalazione alle strutture territoriali per

dimissioni che garantiscano la continuità assistenziale

• Presa in carico da parte delle strutture territoriali

TEAM MULTIPROFESSIONALE

paziente

Fisiatra

Fisioterapista

Terapista occupazionale

Psicologo

Tecnico ortopedico

LogopedistaInfermiere

Ass.Sociale

Familiari/CaregiverOSS/ausiliari

Neuropsicologo

Neurologo

Progetto Riabilitativo Individuale (PRI)

è l’insieme delle proposizioni elaborate dall’équipe che stabilisce

üObiettivi üTempi di attuazione üProgrammi riabilitativiüFigure professionali coinvolte.

• Rieducazione neuromotoria

• Ried. neuropsicologica,

• Terapia occupazionale,

• Ortesi, protesi e ausili,

• Terapie mediche e chirurgiche (chirurgiafunzionale)

• Terapie fisiche

• Psicoterapia

• Educazione sanitaria

Programmi Riabilitativi

FASE ACUTA

•CORRETTE POSTURE •PRECOCE MOBILIZZAZ AL LETTO •PREVENZIONE DANNI SECONDARI (SPALLA DOLOROSA, DECUBITI, TVP…)•VALUTAZIONE DELLA DEGLUTIZIONE LOGOTERAPIA•TERAPIA MEDICA

•FACILITAZIONE AI PASSAGGI POSTURALI •CONTROLLO DEL TRONCO DA SEDUTO•TRATTAMENTO ARTO SUPERIORE•VALUTAZ E TRATTAMENTO NEUROPSICOLOGICO

Stroke Unit 6-10 giorni

FASE POST-ACUTA

•FACILITAZIONE AI PASSAGGI POSTURALI •CONTROLLO DEL TRONCO DA SEDUTO•TRATTAMENTO ARTO SUPERIORE•VALUTAZ E TRATTAMENTO NEUROPSICOLOGICO•TOSSINA BOTULINICA

•VERTICALIZZAZIONE•RIEDUCAZIONE DELLA DEAMBULAZIONE•ADOZIONE DI AUSILI-ORTESI•CAMMINO SU TAPIS ROULANT CON SOSPENSIONE DI CARICO•CONSTRAINT THERAPY•MIRROR THERAPY ???

Reparto di Riabilitazione specialistica

10 – 60 giorni

BALANCE PLATFORM

CAMMINO SU TREADMILL IN SOSPENSIONE DI CARICO

CAMMINO ED EQUILIBRIO

REO-GO

MIT-MANUS

CONSTRAINT INDUCED MOVEMENT THERAPY (CIMT)

ARTO SUPERIORE

FASE DAGLI ESITI

•TRATTAMENTO DELLA SPASTICITA’ (BACLOFEN PER OS ED INTRATECALE, TOSSINA BOTULINICA, CHIRURGIA FUNZIONALE)

•TERAPIA OCCUPAZIONALE•COINVOLGIMENTO DEI FAMIGLIARI NEL RIENTRO A DOMICILIO

FASE DELLA STABILIZZAZIONE

??? •ATTIVITA’ FISICA ADATTATA???

DAY HOSPITALAMBULATORIODOMICIIO

FINO A QUANDO?

STROKE UNIT/NEUROLOGIAUU.OO. DI MEDICINA

UU.OO.DI RIAB DI RIABLITAZIONE SPECIALISTICA

RIABIL GEN.GERIATRICA

RIABIL. MANTEN.

DOMICILIO

DAY HOSPITAL

RSA

AMBULATORIALE

Rischio!

Faseospedaliera

Fase territoriale

Come garantire la continuità assistenziale

PRIMA DELLE DIMISSIONI• Fornire corretta e tempestiva informazione al

M.M.G., al Distretto Sanitario ed ai Servizi Sociali • Coinvolgere ed addestrare il paziente, la famiglia e il

caregiver• Informazioni sulla presenza di Associazioni e Gruppi di

Volontariato (ALICE).• Ottimizzare le attività residue nel contesto abituale

favorendo una costante attività motoria• Effettuare follow-up periodici

È fondamentale che la riabilitazione medica si integri con la riabilitazione sociale senza confusione di ruoli

SOCIALE

BARRIERE

Obiettivo: garantire la massima partecipazione possibile alla vita sociale ed economica, con la minor restrizione possibile delle sue

scelte operative, indipendentemente dalla gravità della menomazione e dalla disabilità residua.

MEDICA

MENOMAZIONEATTIVITÀ

per l’attenzione !

Grazie

Team Riabilitativo

• OspedalieroFisiatraNeurologo FisioterapistaLogopedistaNeuropsicologo Ter. Occupaz.Infermiere/OSSPsicologoAss.SocialeFamiliari/Caregiver

• TerritorialeM.M.G. e/o di Distretto

Fisiatra Ter. Occupazionale

FisioterapistaLogopedista

Infermiere/OSSPsicologo

Neuropsicologo Ass.Sociale

Familiari/Caregiver

Persona

Regione LombardiaDeliberazione N. VII/19883 DEL 16.12.2004Oggetto: Riordino della rete delle attività di Riabilitazione

DELIBERA

2. Di definire le aree di intervento riabilitativo in:• riabilitazione specialistica, • riabilitazione generale e geriatrica, • riabilitazione di mantenimento, così come stabilito nell’allegato 1, parte

integrante e sostanziale del presente provvedimento

Nei reparti di riabilitazione specialistica si accede

• nell'immediata fase post acuta delle malattie • quando è necessario un intervento

riabilitativo ad elevato impegno medico specialistico e tecnico-strumentale

• Quando è possibile influenzare positivamente il recupero riducendo l'entità della menomazione /disabilità;

Regione Lombardia DEL. N. VII/19883 DEL 16.12.2004: Riordino della rete delle attività di Riabilitazione

U.O. di Riabilitazione Neuromotoria Neuromotoriadel PRM di Bozzolo – A.O. “Carlo Poma” di Mantova

• 56 posti letto di riabilitazione specialistica

• 8 posti di day hospital• Medici • Fisioterapisti• Massofisioterapisti • Logoterapiste • Psicologo • Infermieri• Oss e Ausiliari

Area della riabilitazione generale e geriatrica

| in fase di consolidamento della disabilità da pregresso evento (evento indice) e quando le condizioni generali del paziente e la prognosi degli esiti della menomazione controindicano un intervento riabilitativo intenso e settoriale

| in presenza di recidive dell’evento indice con ridotta probabilità di recupero funzionale

| in età evolutiva, in presenza di disabilità che richiedono tempi protratti di intervento abilitativi – riabilitativo

| in seguito a trasferimento da unità operativa (U.O.) di riabilitazione specialistica per la continuazione del progetto riabilitativo individualizzato (P.R.I.)

| in età geriatrica in concomitanza di pluripatologia a rischio di riacutizzazione (instabilità)

Regione Lombardia DEL. N. VII/19883 DEL 16.12.2004: Riordino della rete delle attività di Riabilitazione

Riabilitazione generale e geriatrica

• caratterizzata da un forte supporto assistenziale e da un moderato impegno terapeutico, tale da richiedere una presa in carico specificatamente riabilitativa ed una attività complessiva specifica valutabile da una a tre ore giornaliere.

è rivolta al trattamento di

• disabilità importanti, spesso multiple, con possibili esiti permanenti che richiedono una presa in carico nel lungo termine mediante la formulazione di un progetto riabilitativo individuale;

• disabilità transitorie e\o minimali che richiedono un breve programma terapeutico riabilitativo

Area della riabilitazione di mantenimento

• Vengono definiti interventi riabilitativi di mantenimento quelli da effettuarsi nel periodo precedente la dimissione verso il domicilio o le residenze sanitario assistenziali o altra struttura socio sanitaria. Tali interventi hanno l’obiettivo di raggiungere sia la stabilizzazione delle condizioni cliniche sia anche “piccoli guadagni funzionali”, in un contesto di ricovero riabilitativo caratterizzato da una bassa intensità assistenziale.

Regione Lombardia DEL. N. VII/19883 DEL 16.12.2004: Riordino della rete delle attività di Riabilitazione

OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE

• Curare e contenere la disabilità, mantenendo più a

lungo possibile l’autonomia, facilitando quando

possibile il reinserimento socio-lavorativo al fine

di garantire la miglior qualità di vita possibile

favorendo il miglioramento dello stato di salute

della persona