klinik nütrisyondatuked.org/wp-content/uploads/2017/11/kubilay-demirag... · 2017-11-07 · İç...
Post on 09-Mar-2020
15 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Klinik Nütrisyonda Temel Kavramlar
Dr. Kubilay DEMİRAĞ Ege Üniversitesi TF
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım Bilim Dalı
“Enerji ve nütriyent eksikliğinin veya fazlalığının
yol açtığı akut ve kronik hastalıklar ve bu
durumlara bağlı gelişen nütrisyonel ve metabolik
değişikliklerin önlenmesi, tanı konulması ve
yönetimi ile uğraşan disiplin”
Klinik Nütrisyon
Nütrisyon Bozuklukları
“Alımdaki yetersizlik veya düzensiz
beslenmenin yol açtığı, vücut
kompozisyonunun ve vücut hücre kitlesinin
bozulması sonucu ortaya çıkan fiziksel ve
mental fonksiyonların azalması ve hastalığın
klinik sonucunun kötüleşmesi”
Malnütrisyon
Malnütrisyon Sınıflandırması
KOAH, İBH, KKY, KBY
Travma, enfeksiyon,
yanıklar, majör cerrahi
Disfaji, inme, Parkinson, demans,
anoreksiya, depresyon, kısa
barsak, malabsorpsiyon
Yoksulluk, bakım eksikliği, yas
tutma, kötü diş yapısı, açlık
grevleri
Malnütrisyon sık görülür !
Malnütrisyon sık görülür !
İç hastalıkları 242/1468 16,4
Endokrin hastalıkları 44/504 8,7
Gastroentoroloji 321/1677 19,1
Nefroloji 97/533 18,1
Hematoloji 88/366 24
Medikal Onkoloji 377/867 43,4
Kardiyoloji 117/1032 11,3
Göğüs hatalıkları 157/881 17,8
Nöroloji 350/1459 23,9
Romatoloji 47/719 6,5
Genel Cerrahi 1008/11655 8,6
Göğüs Cerrahisi 27/148 18,2
Kalp damar Cerrahisi 32/292 10,9
Nöroşirürji 137/795 17,2
Ortopedi 92/1580 5,8
Üroloji 68/783 8,6
KBB 56/1416 3,9
Radyasyon Onkolojisi 102/523 19,5
YBK 861/1655 52
Gastro Cerrahisi 144/786 18,3
n= ≥ 3 / < 3 %
29 139 hastanın % 15’i nutrisyonel
açıdan risk altında
Anabilim Dalı
≈ 30.000 hasta hastanede kabulde NRS-2002 sonucu
KEPAN, Cl.Nut., 2009
• 20 İL – 47 HASTANE – 27 KLİNİK - 7576 HASTA
Kadın hasta sayısı- 3739 - %49,4 Erkek hasta sayısı– 3784 - %50,6
Ortanca 56,09 yaş (min:18-max:100)
Ulusal Beslenme Günü – Kasım 2015
UBG – Kasım 2015
UBG – Kasım 2015
Kliniklere Göre Malnütrisyon Risk Oranları
Yoğun Bakım
Majör Cerrahi
Genel medikal
Organ nakli
Nöroloji
Yaşlılar
Delmi M et al. 1990. Lancet 335:1013-1016; Bozzetti F et al. 2001. Lancet 358:1487-1492; Lawson RM et al. 2003. Clin Nutr 22:39-46; Sullivan DH et al. 2002. J Gen Intern Med 17:923-932;
Reilly JJ et al. 1988. JPEN 12:371-376; McCormick et al. 2003. Ir Med J 96:140-142; Soler JJ et al. 2004. Arch Bronchopneumol 40:250-258.
Onkoloji
Malnütrisyon Riski Altındaki Hastalar
Artmış enerji kullanımı
Travma
Kronik hastalıklar
Tüketici hastalıklar
(örn. malignite)
Karaciğer hastalığı
Hipertiroidizm ve
diğer endokrin
bozukluklar
Artmış
besin ögesi kaybı
Maldijesyon
Malabsorbsiyon
Mide bulantısı, kusma
Diyare, yağlı dışkı
Yetersiz besin alımı
Sosyal / finansal problemler
Kendi kendilerine yiyememe
Dişlerdeki sorunlar
Anoreksi
Disfaji
Yaş
Malnütrisyon nedenleri
Malnütrisyonun fizyolojik
fonksiyonlara etkileri
Saunders et al. Malnutrition and undernutrition. Medicine 2011
Psikoloji: depresyon/apati
Azalmış kalp debisi
Renal fonk. bozulma
Kas güçsüzlüğü
Hipotermi
Ventilasyon; kas güçsüzlüğü
KC fonk. bozukluğu
Barsak bütünlüğünde bozulma
İmmünitede bozulma, infeksiyonlara yatkınlık
Yara iyileşmesinde gecikme
Tüm organ sistemleri etkilenir
Nütrisyonel risk ve klinik sonuç arasında ilişki inceleniyor
(n:5051-21 ülke-26 dept.)
• Nütrisyonel durum (NRS 2002)
• Mortalite
• Komplikasyonlar
• Hastanede kalma süresi
Malnütrisyon üzerindeki EuroOOPS çalışması Sorensen J Clin Nut. 2008
EuroOOPS çalışması ‘‘Komplikasyon’’
Sorensen J Clin Nut. 2008
• Komplikasyonlar riskli hastalarda çok sıktır
Riskli hastalarda komplikasyon olsun olmasın HKS artar
8,6
10,912,8
6,9
11,1 10,8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
no complications non-infectious complications
infectious complications
at risk
not at risk
EuroOOPS çalışması ‘‘HKS’’
Sorensen J Clin Nut. 2008
• 1244 elektif cerrahi hastası
• NRS ≥ 3……….% 24.1 (300 / 1244)
• Hastane yatış günü 13 / 7 gün
• Postoperatif komplikasyonlar…%7.23 vs 6.91
335 hasta
Cederholm T , Am. J. Med. 1995;98:67-72
Eş zamanlı olarak konjestif kalp yetmezliği
olan malnütrisyonlu hastalarda kümülatif
mortalite oranı daha yüksekti
Uzun dönemde mortalitede artış
78 milyon Maliyeti ?
Malnütrisyon maliyeti artırır
• Dekübit ülserlerinde % 25 azalma
• Tekrar hastaneye başvuru oranı % 22-28 daha az
• Genel komplikasyonlarda % 14 azalma
• HKS 2 gün daha az
• Mortalitede azalma
• Yaşam kalitesinde artış
Nieuwoudt C,Patient safety and nutrition: is there a connection?
S Afr J Clin Nutr 2014;27(3):102-105
Nütrisyon tedavisi sonuçları iyileştirir
Hastanede yatış süresince çeşitli hasta gruplarında yetersiz nütrisyonal bakımdan dolayı nütrisyonel durumda bir kötüleşme meydana geldiği tanımlanmıştır.
A: İyi beslenen hastaların %9,6’sı hastanede yatış süresince malnütrisyonlu hale gelir.
B: Hastanede yatış süresince hastaneye kabulde malnütrisyonlu olan çok sayıda hasta taburcu edildikleri zaman malnütrisyonlu kalmışlardır (%72).
Figure: Development of malnütrisyon during hospital stay. *
*Guest JF, Panca M, Baeyens JP, De MF, Ljungqvist O, Pichard C ve ark.. Health economic impact of managing hastalar following a community-based diagnosis of malnütrisyon in the UK. Clin Nutr 2011; 30(4):422-9.
Farkındalık / duyarlılık ?
• Malnütrisyon riski altındaki hastaların sadece % 51.8’i nütrisyon desteği aldı
• Başvuruda malnütrisyon riski altında olan, 2 hafta boyunca hospitalize edilen ve nütrisyon desteği alan hastaların % 83’ünde NRS-2002 skoru ≥ 3 olarak devam etti
• Sağlık personelinin nütrisyon konusunda yeterli bilgiye
sahip olmaması
• Kilo ve boy ölçümünde ihmal
• Tetkikler nedeniyle hastanın aç kalması
• Gıda alımını gözlemekte ihmal
• Artan gereksinimlerin (örn. enfeksiyon) anlaşılamaması
• Malnütrisyon taraması ve değerlendirilmesinin
yapılmaması
İyatrojenik malnütrisyon
Tarama: • Hızlı ve basit işlem
• Bir çok kişi yapabilir
• Kilo, besin alımı, hastalığın varlığı temel ayrıntıları
• Sonrasının planlaması;
– Risksiz: tekrardan tarama
– Risk var: nütrisyon planı yap veya değerlendirme için sevk
Değerlendirme: • Detaylı inceleme
• Eğitimli kişi gerekli
• Tüm geçmişi, metabolik incelemesi, fonksiyonel değişkenlere (laboratuvar testleri) değerlendirilmeli
• Endikasyonları, olası yan etkiler ve özel beslenme teknikleri dikkate alınarak tam bakım planı saptanır
Kondrup J 2003
Tanıma / Değerlendirme
NÜTRİSYON DURUMUNUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Klinik nütrisyonda fonksiyonel vücut kitlesi, vücut fonksiyonları ve anabolizma
için gerekli olan besin maddeleri
• Makronütrientler – Karbonhidrat – Lipid – Protein
• Mikronütrientler – Vitamin
• Suda eriyen • Yağda eriyen
– Mineraller • Elektrolit • Eser elementler
• Santral sinir sistemi
• Eritrosit
• Böbrek medullası
• Kemik iliği
• Granülasyon dokusu
Total Enerji Tüketimi (TET - TEE)
• İstirahat enerji tüketimi (~ %60)
+
• Diyete bağlı termogenez (~ %10)
+
• Fiziksel aktivite (~ %30)
Enerji gereksinimi
• Formüller
• Harris-Benedict formülü
• Schofield formülü
• Ağırlığa göre
• İndirekt kalorimetre
Enerji gereksinimi saptama yöntemleri
İET’nin Hesaplanması
• Harris-Benedict Formülü
– Erkek: REE= 66,5 + (13,8 VA) + (5,0 B) – (6,8 Y)
– Bayan: REE= 655 + (9,6 VA) + (1,8 B) – (4,7 Y)
VA : Vücut ağırlığı (kg)
B : Boy (cm)
Y : Yaş (yıl)
TET = İET X AF X IF X SF
Formüller
AF : AKTİVİTE FAKTÖRÜ
Yatakta hareketsiz 1,2
Yatakta hareketli 1,25
Ayakta 1,3
IF : ISI FAKTÖRÜ
38 0C 1,1
39 0C 1,2
40 0C 1,3
SF : STRES FAKTÖRÜ
Postoperatif 1,1
Kırık 1,2
Sepsis 1,3
Peritonit 1,4
Multitravma 1,5
Yanık 1,7-2
Kanser 1,1-1,3
Kafa travması 1,3
HB Düzeltme faktörleri
Yaş Erkek (REE) Bayan(REE)
15-18 17,6 VA+656 13,3 VA+690
19-30 15,0 VA+690 14,8 VA+485
31-60 11,4 VA+870 8,1 VA+842
>60 11,7 VA+585 9,0 VA+856
Schofield Formülü
TET = İET X AF X SF
Formüller
AF : AKTİVİTE FAKTÖRÜ
Yatakta hareketsiz %10
Yatakta hareketli %20
Ayakta %30
SF : STRES FAKTÖRÜ
Postoperatif +%10
Politravma +%30
Ateş (1°C için) +%10
Mekanik Ventilasyon - %10-15
Diyete bağlı termogenez +%10
Schofield düzeltme faktörleri
Klinik pratikte, İET’ni tahmin etmede “basit kurallar” kullanılmaktadır
• Az veya orta derecede stresi olan hastalarda 20-25 kcal/kg/gün
• Multipl travma, beyin hasarı, ağır sepsis gibi belirgin stresi olan
olgularda 25-30 kcal/kg/gün • Ağır yanık gibi aşırı stres durumunda > 30 kcal/kg/gün
Ağırlığa göre
• Hiperglisemi, hiperinsülinizm
• Enerji ve O2 tüketimi ↑, CO2 üretimi ↑
• Hipertrigliseridemi, KCFT bozulma
• Kolestaz, hepatik steatoz
• İmmun disfonksiyon
• Azotemi
• Sıvı retansiyonu
• Refeeding sendromu
Aşırı nütrisyonun zararları
ET : Enerji tüketimi (kcal/gün)
VO2 : O2 tüketimi (L/dk)
VCO2: CO2 üretimi (L/dk)
ET = 3.9 x VO2 + 1.1 x VCO2
İndirekt kalorimetre
Total Parenteral Nutrition
Belirlenen Nütrisyon tedavisi
Oral nütrisyon mümkün mü?
Gastrointestinal fonksiyon yeterli mi?
Oral beslenme + ONS
Enteral nütrisyon
HAYIR
Parenteral Nütrisyon
Oral / EN + Suplemental
Parenteral Nütrisyon
HAYIR
EVET
KISMEN
Tedavi yaklaşımı
Mutlak: 1. Nütrient sunumunu fizyolojik yoldan sağlar 2. Barsak mukozal bütünlüğü devam ettirilir 3. PN’un komplikasyonlarından kaçınılır 4. Maliyet düşük Göreceli: 1. Yara iyileşmesi artar 2. Enfeksiyon ve sepsis insidansı azalır 3. Travmaya hipermetabolik yanıt azalır 4. Hastanede kalış süresi azalır
Enteral Nütrisyonun Yararları
Gut Associated Lymphoid Tissue - G.A.L.T.
• Kemik iliği, dalak, lenf nodları
2.5 x 1010 Ig üreten hücre
• Barsaklar
8.5 x 1010 Ig üreten hücre
Martindale 2010
Barsak İlişkili Lenfoid Doku
ASPEN ESPEN Kanada Rehberi
Yetişkin kritik hastalara kontrendikasyon olmadıkça
birinci seçenek olarak enteral nütrisyon
uygulanmalıdır
Enteral nütrisyon önceliklidir !
Mide
Duodenum
Jejunum Jejunostomi
Perkütan endoskopik gastrostomi
Gastrostomi
Nazogastrik
Orogastrik
Enteral nütrisyon – Erişim yolları
Parenteral nütrisyon – Erişim yolları
Bulantı-Kusma-Şişkinlik-Diyare
Tıkanma Dislokasyon Aspirasyon riski
Dehidratasyon Aşırı hidrasyon Hiperglisemi Elektrolit boz.
Metabolik
Mekanik
Gastrointestinal
Komplikasyonların farkına varılması
Enteral nütrisyon komplikasyonları
Teknik (Mekanik)
Enfektif
Periferik Parenteral Nütrisyon gerekebilir !
Parenteral nütrisyon komplikasyonları
GİS etkileri
Kateter bağımlı
Metabolik
Komplikasyonların farkına varılması
• Gereksiz kesintiler olmaksızın
hastaların yemek yiyebildiği,
hemşire ve servisteki ekiplerin
güvenli nutrisyonel bakım desteği
sağlayabildikleri bir zaman dilimi
• Hastanın yemek yemeye hazır olduğundan emin ol
– Doğru pozisyon
– Doğru ekipman
• Destek sağlanması
– Yeterli diyet ve sıvı alımının olması
Önleme / gıda alımının artırılması
Morbidite ve
mortalitede ↑
Tedavi harcamalarında
Hastanede kalış süresi
Marshall JR. Current Opinion in Clinical Nutrition. 2009;12:539-43. Senesse P, Assenat E, Schneider S. et al. Cancer Treatment Reviews. 2008;34:568-574.
M Planas, A Peñalva, R Burgos. et al. Clinical Nutrition. 2007;26:691-7.
YAŞAM KALİTESİNDE
Komplikasyonlarda artış
Malnütrisyon
top related