Klinik Nütrisyonda Temel Kavramlar

Dr. Kubilay DEMİRAĞ Ege Üniversitesi TF

Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım Bilim Dalı

“Enerji ve nütriyent eksikliğinin veya fazlalığının

yol açtığı akut ve kronik hastalıklar ve bu

durumlara bağlı gelişen nütrisyonel ve metabolik

değişikliklerin önlenmesi, tanı konulması ve

yönetimi ile uğraşan disiplin”

Klinik Nütrisyon

Nütrisyon Bozuklukları

“Alımdaki yetersizlik veya düzensiz

beslenmenin yol açtığı, vücut

kompozisyonunun ve vücut hücre kitlesinin

bozulması sonucu ortaya çıkan fiziksel ve

mental fonksiyonların azalması ve hastalığın

klinik sonucunun kötüleşmesi”

Malnütrisyon

Malnütrisyon Sınıflandırması

KOAH, İBH, KKY, KBY

Travma, enfeksiyon,

yanıklar, majör cerrahi

Disfaji, inme, Parkinson, demans,

anoreksiya, depresyon, kısa

barsak, malabsorpsiyon

Yoksulluk, bakım eksikliği, yas

tutma, kötü diş yapısı, açlık

grevleri

Malnütrisyon sık görülür !

Malnütrisyon sık görülür !

İç hastalıkları 242/1468 16,4

Endokrin hastalıkları 44/504 8,7

Gastroentoroloji 321/1677 19,1

Nefroloji 97/533 18,1

Hematoloji 88/366 24

Medikal Onkoloji 377/867 43,4

Kardiyoloji 117/1032 11,3

Göğüs hatalıkları 157/881 17,8

Nöroloji 350/1459 23,9

Romatoloji 47/719 6,5

Genel Cerrahi 1008/11655 8,6

Göğüs Cerrahisi 27/148 18,2

Kalp damar Cerrahisi 32/292 10,9

Nöroşirürji 137/795 17,2

Ortopedi 92/1580 5,8

Üroloji 68/783 8,6

KBB 56/1416 3,9

Radyasyon Onkolojisi 102/523 19,5

YBK 861/1655 52

Gastro Cerrahisi 144/786 18,3

n= ≥ 3 / < 3 %

29 139 hastanın % 15’i nutrisyonel

açıdan risk altında

Anabilim Dalı

≈ 30.000 hasta hastanede kabulde NRS-2002 sonucu

KEPAN, Cl.Nut., 2009

• 20 İL – 47 HASTANE – 27 KLİNİK - 7576 HASTA

Kadın hasta sayısı- 3739 - %49,4 Erkek hasta sayısı– 3784 - %50,6

Ortanca 56,09 yaş (min:18-max:100)

Ulusal Beslenme Günü – Kasım 2015

UBG – Kasım 2015

UBG – Kasım 2015

Kliniklere Göre Malnütrisyon Risk Oranları

Yoğun Bakım

Majör Cerrahi

Genel medikal

Organ nakli

Nöroloji

Yaşlılar

Delmi M et al. 1990. Lancet 335:1013-1016; Bozzetti F et al. 2001. Lancet 358:1487-1492; Lawson RM et al. 2003. Clin Nutr 22:39-46; Sullivan DH et al. 2002. J Gen Intern Med 17:923-932;

Reilly JJ et al. 1988. JPEN 12:371-376; McCormick et al. 2003. Ir Med J 96:140-142; Soler JJ et al. 2004. Arch Bronchopneumol 40:250-258.

Onkoloji

Malnütrisyon Riski Altındaki Hastalar

Artmış enerji kullanımı

Travma

Kronik hastalıklar

Tüketici hastalıklar

(örn. malignite)

Karaciğer hastalığı

Hipertiroidizm ve

diğer endokrin

bozukluklar

Artmış

besin ögesi kaybı

Maldijesyon

Malabsorbsiyon

Mide bulantısı, kusma

Diyare, yağlı dışkı

Yetersiz besin alımı

Sosyal / finansal problemler

Kendi kendilerine yiyememe

Dişlerdeki sorunlar

Anoreksi

Disfaji

Yaş

Malnütrisyon nedenleri

Malnütrisyonun fizyolojik

fonksiyonlara etkileri

Saunders et al. Malnutrition and undernutrition. Medicine 2011

Psikoloji: depresyon/apati

Azalmış kalp debisi

Renal fonk. bozulma

Kas güçsüzlüğü

Hipotermi

Ventilasyon; kas güçsüzlüğü

KC fonk. bozukluğu

Barsak bütünlüğünde bozulma

İmmünitede bozulma, infeksiyonlara yatkınlık

Yara iyileşmesinde gecikme

Tüm organ sistemleri etkilenir

Nütrisyonel risk ve klinik sonuç arasında ilişki inceleniyor

(n:5051-21 ülke-26 dept.)

• Nütrisyonel durum (NRS 2002)

• Mortalite

• Komplikasyonlar

• Hastanede kalma süresi

Malnütrisyon üzerindeki EuroOOPS çalışması Sorensen J Clin Nut. 2008

EuroOOPS çalışması ‘‘Komplikasyon’’

Sorensen J Clin Nut. 2008

• Komplikasyonlar riskli hastalarda çok sıktır

Riskli hastalarda komplikasyon olsun olmasın HKS artar

8,6

10,912,8

6,9

11,1 10,8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

no complications non-infectious complications

infectious complications

at risk

not at risk

EuroOOPS çalışması ‘‘HKS’’

Sorensen J Clin Nut. 2008

• 1244 elektif cerrahi hastası

• NRS ≥ 3……….% 24.1 (300 / 1244)

• Hastane yatış günü 13 / 7 gün

• Postoperatif komplikasyonlar…%7.23 vs 6.91

335 hasta

Cederholm T , Am. J. Med. 1995;98:67-72

Eş zamanlı olarak konjestif kalp yetmezliği

olan malnütrisyonlu hastalarda kümülatif

mortalite oranı daha yüksekti

Uzun dönemde mortalitede artış

78 milyon Maliyeti ?

Malnütrisyon maliyeti artırır

• Dekübit ülserlerinde % 25 azalma

• Tekrar hastaneye başvuru oranı % 22-28 daha az

• Genel komplikasyonlarda % 14 azalma

• HKS 2 gün daha az

• Mortalitede azalma

• Yaşam kalitesinde artış

Nieuwoudt C,Patient safety and nutrition: is there a connection?

S Afr J Clin Nutr 2014;27(3):102-105

Nütrisyon tedavisi sonuçları iyileştirir

Hastanede yatış süresince çeşitli hasta gruplarında yetersiz nütrisyonal bakımdan dolayı nütrisyonel durumda bir kötüleşme meydana geldiği tanımlanmıştır.

A: İyi beslenen hastaların %9,6’sı hastanede yatış süresince malnütrisyonlu hale gelir.

B: Hastanede yatış süresince hastaneye kabulde malnütrisyonlu olan çok sayıda hasta taburcu edildikleri zaman malnütrisyonlu kalmışlardır (%72).

Figure: Development of malnütrisyon during hospital stay. *

*Guest JF, Panca M, Baeyens JP, De MF, Ljungqvist O, Pichard C ve ark.. Health economic impact of managing hastalar following a community-based diagnosis of malnütrisyon in the UK. Clin Nutr 2011; 30(4):422-9.

Farkındalık / duyarlılık ?

• Malnütrisyon riski altındaki hastaların sadece % 51.8’i nütrisyon desteği aldı

• Başvuruda malnütrisyon riski altında olan, 2 hafta boyunca hospitalize edilen ve nütrisyon desteği alan hastaların % 83’ünde NRS-2002 skoru ≥ 3 olarak devam etti

• Sağlık personelinin nütrisyon konusunda yeterli bilgiye

sahip olmaması

• Kilo ve boy ölçümünde ihmal

• Tetkikler nedeniyle hastanın aç kalması

• Gıda alımını gözlemekte ihmal

• Artan gereksinimlerin (örn. enfeksiyon) anlaşılamaması

• Malnütrisyon taraması ve değerlendirilmesinin

yapılmaması

İyatrojenik malnütrisyon

Tarama: • Hızlı ve basit işlem

• Bir çok kişi yapabilir

• Kilo, besin alımı, hastalığın varlığı temel ayrıntıları

• Sonrasının planlaması;

– Risksiz: tekrardan tarama

– Risk var: nütrisyon planı yap veya değerlendirme için sevk

Değerlendirme: • Detaylı inceleme

• Eğitimli kişi gerekli

• Tüm geçmişi, metabolik incelemesi, fonksiyonel değişkenlere (laboratuvar testleri) değerlendirilmeli

• Endikasyonları, olası yan etkiler ve özel beslenme teknikleri dikkate alınarak tam bakım planı saptanır

Kondrup J 2003

Tanıma / Değerlendirme

NÜTRİSYON DURUMUNUN

DEĞERLENDİRİLMESİ

Klinik nütrisyonda fonksiyonel vücut kitlesi, vücut fonksiyonları ve anabolizma

için gerekli olan besin maddeleri

• Makronütrientler – Karbonhidrat – Lipid – Protein

• Mikronütrientler – Vitamin

• Suda eriyen • Yağda eriyen

– Mineraller • Elektrolit • Eser elementler

• Santral sinir sistemi

• Eritrosit

• Böbrek medullası

• Kemik iliği

• Granülasyon dokusu

Total Enerji Tüketimi (TET - TEE)

• İstirahat enerji tüketimi (~ %60)

+

• Diyete bağlı termogenez (~ %10)

+

• Fiziksel aktivite (~ %30)

Enerji gereksinimi

• Formüller

• Harris-Benedict formülü

• Schofield formülü

• Ağırlığa göre

• İndirekt kalorimetre

Enerji gereksinimi saptama yöntemleri

İET’nin Hesaplanması

• Harris-Benedict Formülü

– Erkek: REE= 66,5 + (13,8 VA) + (5,0 B) – (6,8 Y)

– Bayan: REE= 655 + (9,6 VA) + (1,8 B) – (4,7 Y)

VA : Vücut ağırlığı (kg)

B : Boy (cm)

Y : Yaş (yıl)

TET = İET X AF X IF X SF

Formüller

AF : AKTİVİTE FAKTÖRÜ

Yatakta hareketsiz 1,2

Yatakta hareketli 1,25

Ayakta 1,3

IF : ISI FAKTÖRÜ

38 0C 1,1

39 0C 1,2

40 0C 1,3

SF : STRES FAKTÖRÜ

Postoperatif 1,1

Kırık 1,2

Sepsis 1,3

Peritonit 1,4

Multitravma 1,5

Yanık 1,7-2

Kanser 1,1-1,3

Kafa travması 1,3

HB Düzeltme faktörleri

Yaş Erkek (REE) Bayan(REE)

15-18 17,6 VA+656 13,3 VA+690

19-30 15,0 VA+690 14,8 VA+485

31-60 11,4 VA+870 8,1 VA+842

>60 11,7 VA+585 9,0 VA+856

Schofield Formülü

TET = İET X AF X SF

Formüller

AF : AKTİVİTE FAKTÖRÜ

Yatakta hareketsiz %10

Yatakta hareketli %20

Ayakta %30

SF : STRES FAKTÖRÜ

Postoperatif +%10

Politravma +%30

Ateş (1°C için) +%10

Mekanik Ventilasyon - %10-15

Diyete bağlı termogenez +%10

Schofield düzeltme faktörleri

Klinik pratikte, İET’ni tahmin etmede “basit kurallar” kullanılmaktadır

• Az veya orta derecede stresi olan hastalarda 20-25 kcal/kg/gün

• Multipl travma, beyin hasarı, ağır sepsis gibi belirgin stresi olan

olgularda 25-30 kcal/kg/gün • Ağır yanık gibi aşırı stres durumunda > 30 kcal/kg/gün

Ağırlığa göre

• Hiperglisemi, hiperinsülinizm

• Enerji ve O2 tüketimi ↑, CO2 üretimi ↑

• Hipertrigliseridemi, KCFT bozulma

• Kolestaz, hepatik steatoz

• İmmun disfonksiyon

• Azotemi

• Sıvı retansiyonu

• Refeeding sendromu

Aşırı nütrisyonun zararları

ET : Enerji tüketimi (kcal/gün)

VO2 : O2 tüketimi (L/dk)

VCO2: CO2 üretimi (L/dk)

ET = 3.9 x VO2 + 1.1 x VCO2

İndirekt kalorimetre

Total Parenteral Nutrition

Belirlenen Nütrisyon tedavisi

Oral nütrisyon mümkün mü?

Gastrointestinal fonksiyon yeterli mi?

Oral beslenme + ONS

Enteral nütrisyon

HAYIR

Parenteral Nütrisyon

Oral / EN + Suplemental

Parenteral Nütrisyon

HAYIR

EVET

KISMEN

Tedavi yaklaşımı

Mutlak: 1. Nütrient sunumunu fizyolojik yoldan sağlar 2. Barsak mukozal bütünlüğü devam ettirilir 3. PN’un komplikasyonlarından kaçınılır 4. Maliyet düşük Göreceli: 1. Yara iyileşmesi artar 2. Enfeksiyon ve sepsis insidansı azalır 3. Travmaya hipermetabolik yanıt azalır 4. Hastanede kalış süresi azalır

Enteral Nütrisyonun Yararları

Gut Associated Lymphoid Tissue - G.A.L.T.

• Kemik iliği, dalak, lenf nodları

2.5 x 1010 Ig üreten hücre

• Barsaklar

8.5 x 1010 Ig üreten hücre

Martindale 2010

Barsak İlişkili Lenfoid Doku

ASPEN ESPEN Kanada Rehberi

Yetişkin kritik hastalara kontrendikasyon olmadıkça

birinci seçenek olarak enteral nütrisyon

uygulanmalıdır

Enteral nütrisyon önceliklidir !

Mide

Duodenum

Jejunum Jejunostomi

Perkütan endoskopik gastrostomi

Gastrostomi

Nazogastrik

Orogastrik

Enteral nütrisyon – Erişim yolları

Parenteral nütrisyon – Erişim yolları

Bulantı-Kusma-Şişkinlik-Diyare

Tıkanma Dislokasyon Aspirasyon riski

Dehidratasyon Aşırı hidrasyon Hiperglisemi Elektrolit boz.

Metabolik

Mekanik

Gastrointestinal

Komplikasyonların farkına varılması

Enteral nütrisyon komplikasyonları

Teknik (Mekanik)

Enfektif

Periferik Parenteral Nütrisyon gerekebilir !

Parenteral nütrisyon komplikasyonları

GİS etkileri

Kateter bağımlı

Metabolik

Komplikasyonların farkına varılması

• Gereksiz kesintiler olmaksızın

hastaların yemek yiyebildiği,

hemşire ve servisteki ekiplerin

güvenli nutrisyonel bakım desteği

sağlayabildikleri bir zaman dilimi

• Hastanın yemek yemeye hazır olduğundan emin ol

– Doğru pozisyon

– Doğru ekipman

• Destek sağlanması

– Yeterli diyet ve sıvı alımının olması

Önleme / gıda alımının artırılması

Morbidite ve

mortalitede ↑

Tedavi harcamalarında

Hastanede kalış süresi

Marshall JR. Current Opinion in Clinical Nutrition. 2009;12:539-43. Senesse P, Assenat E, Schneider S. et al. Cancer Treatment Reviews. 2008;34:568-574.

M Planas, A Peñalva, R Burgos. et al. Clinical Nutrition. 2007;26:691-7.

YAŞAM KALİTESİNDE

Komplikasyonlarda artış

Malnütrisyon