kejang demam
Post on 14-Dec-2015
216 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama Penderita : An. R
No. Med rec : 502586
Umur : 1 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Laki – laki
Berat Badan : 8 kg
Alamat : Astaraja, Margahurip, Banjaran, Kab.Bandung
Tanggal dirawat : 04 Februari 2015
Tanggal pemeriksaan : 04 Februari 2015
Ayah
Nama : Tn. A
Umur : 36 tahun
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : Tidak bersedia menyebutkan.
Alamat : Astaraja, Margahurip, Banjaran, Kab.Bandung
Ibu
Nama : Ny. R
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : Tidak bersedia menyebutkan.
Alamat : Astaraja, Margahurip, Banjaran, Kab.Bandung
1
II. ANAMNESIS
Heteroanamnesis diberikan oleh Ibu Kandung tanggal 04 Februari 2015
Keluhan Utama : Panas Badan dan Kejang
Dua hari SMRS pasien panas badan, panas dirasakan perlahan tinggi, dimulai
pada subuh hari. Suhu tidak diukur. Panas badan menurun pada saat siang hari tetapi tidak
mencapai suhu normal, dan meningkat kembali pada saat malam hari. Panas badan
dirasakan turun dengan obat penurun panas. Empat jam kemudian panas naik kembali,
perlahan dan tidak turun lagi hingga pagi. Panas tidak disertai menggigil, keringat malam,
mimisan / perdarahan gusi, bintik bintik perdarahan kulit. Pasien tetap sadar dan dapat
berkomunikasi selama panas. 5 hari SMRS pasien batuk-batuk, batuk dirasakan berupa
batuk kering, tidak disertai pilek, dan dirasakan kadang-kadang terdapat sesak.
1 jam SMRS os kejang. Kejang berlangsung kurang lebih 5 menit. Saat kejang
kepala pasien menengadah ke atas, mata membelalak dan menatap ke atas, lengan kanan
dan kiri bergerak menekuk pada sendi siku lalu lurus lagi berulang-ulang, dan kaki lurus
tegang. Saat kejang pasien langsung dibawa ke IGD Soreang dan diberikan Oksigen dan
diberikan obat anti kejang, sebanyak satu kali. Pasien tampak tenang dan tertidur. 20
menit kemudian pasien bangun dan mulai menangis. Tidak ada kelumpuhan atau
gangguan kesadaran sebelum dan setelah kejang.
BAB : Mencret ±2x/hari sejak 1 hari SMRSI, berupa cairan,
ampas +, lendir -, darah -, ±1/2 gelas satu kali mencret
banyaknya.
BAK : Frekuensi, warna, jumlah dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien baru pertama kali mengalami panas badan disertai
kejang, sebelumnya pasien pernah panas badan tetapi tidak kejang. Pasien belum pernah
mengalami riwayat trauma di sekitar kepala sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah maupun Ibu pasien tidak tahu apakah ada yang
memiliki riwayat kejang saat masih kanak-kanak. Ayah maupun ibu pasien menyangkal
2
adanya riwayat epilepsi. Kakak pasien memiliki riwayat kejang bila sedang panas badan
dengan gejala kejang serupa.
Usaha Berobat : Pasien sudah diberi obat penurun panas, diminum tiga
kali dalam satu hari. Pasien sudah diberi obat batuk namun tidak berangsur membaik.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Anak ke 2 dari 2 anak. Lahir hidup : 2. Lahir mati : -. Abortus : -
Lahir aterm, spontan pervaginam, langsung menangis, ditolong oleh bidan.
Berat badan lahir 3200 gram Panjang Badan : 50 cm.
Perkembangan Anak
Berbalik : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 11 bulan
Bicara mama/papa : 12 bulan
Bicara satu kalimat : -
Membaca : -
Menulis : -
Susunan keluarga
No Nama Umur L/P Hubungan Keluarga
1. Tn. A 36 tahun L Ayah, sehat
2. Ny. R 30 tahun P Ibu, sehat
3. S 5 tahun 2 bulan L Kakak, sehat
4. R 1 tahun P Pasien
3
Imunisasi
No Nama Dasar Ulangan No. Nama
1. BCG 0 bulan (scar+) - 6. HiB -
2. DPT 2 bln 4 bln 6 bln - 7. MMR -
3. Polio 0 bln 2 bln 4 bln - 8. Hep A -
4. Hepatitis B 0 bln 1 bln 6 bln - 9. Cacar air -
5. Campak 9 bln -
Makanan
Usia 0-6 bulan : ASI eksklusif
Usia 6-7 bulan : ASI + MPASI (bubur susu + buah)
Usia 7-9 bulan : ASI + MPASI (bubur tim + buah )
Usia 9-sekarang : ASI + MPASI (nasi lembek + buah)
Penyakit Dahulu
Diare : - Tetanus : - Asma : -
Batuk – Pilek : + Hepatitis : - Alergi : -
Tifes Perut : - TBC : - Kejang : -
Pneumoniae : - Cacar air : - Lainnya : -
Batuk rejan : - Campak : -
Difteri : - Ginjal : -
Penyakit Keluarga
Asma : - Penyakit darah : -
TBC : - Penyakit keganasan : -
Ginjal : - Kencing manis : -
Lainnya : -
4
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Posisi : Tidak terdapat letak paksa
Penampilan umum :
Mental : cengeng
Fisik : sakit
Tanda Vital
Nadi : 132 x / menit, reguler, isi cukup, ekual
Respirasi : 40 x / menit, tipe thorakoabdominal
Suhu : 38, 3 0C (aksiler)
Tensi : -
Pengukuran
Berat Badan : 8,5 kg (89,47 % standard BB/U NCHS)
Panjang Badan : 74 cm (99,59 % standard PB/U NCHS)
Status Gizi : Baik
Lingkar kepala : 47 cm
Lingkar Dada : 49 cm
Lingkar Perut : 47 cm
Lingkar Lengan Atas : 12 cm
Pemeriksaan Sistemik
o Rambut : Hitam, distribusi merata, lebat, tidak mudah dicabut
o Kulit : Pucat (-), Sianosis (-), Ikterik (-), turgor kembali cepat
o Kuku : Sianosis (-), Capillary refill < 2 detik
o Kepala : Bentuk – Ukuran simetris kiri = kanan
o Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Refleks cahaya +/+, pupil
isokor, strabismus (-), nystagmus (-)
5
o THT : PCH (-), Sekret telinga (-), Sekret hidung (-)
Faring tidak hiperemis, T0-T0 tidak hiperemis
o Mulut : Bibir lembab, mukosa basah
o Leher : KGB tidak teraba membesar, Kaku kuduk (-), Tortikolis (-)
o Thorax
Dinding Thorax / Paru-paru
Inspeksi : Bentuk, Pergerakan saat bernafas simetris kiri = kanan
Retraksi (-)
Palpasi : Pergerakan simetris kanan = kiri, vokal fremitus simetris
kanan=kiri. ICS tidak melebar.
Perkusi : Sonor kanan = kiri.
Auskultasi :VBS +/+, Ronchi +/+, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS IV 1 cm medial linea midcllavicularis
kiri, kuat angkat (-), penjalaran (-)
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi Jantung Murni Reguler, Murmur (-)
o Perut
Inspeksi : datar, retraksi epigastrium (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani
o Genital : Perempuan, tidak ada kelainan
o Anus : Tidak ada kelainan
o Anggota Gerak dan Tulang : Tidak ada kelainan , sianosis (-), akral hangat,
tonus otot baik
6
o Status Neurologis
Rangsang meningen (-/-)
Nervi Cranialis 1-12 tak
Motorik : kekuatan baik, tonus otot baik, eutrofi,
Paralisis( -)
Sensibilitas t.a.k
Refleks Fisiologis (+/+)
(APR, KPR,)
Refleks Patologis (-/-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah (04 Februari 2015) :
Hb : 10, 2 gr/ dl
Ht : 31%
L : 3.900/mm3
T : 148.000/mm3
GDS : 90 mg/dL
Pemeriksaan Sinar (04 Februari 2015) :
Foto thorax belum diekspertise
V. DIAGNOSIS
Differential Diagnosis
Kejang demam sederhana
Meningitis e.c bakteri / virus
Diagnosis tambahan
Suspek Bronchopneumonia bilateral
Diagnosis kerja :
Kejang demam sederhana dengan suspek bronchopneumonia bilateral
VI. USUL PEMERIKSAAN
Lumbal Punksi
7
VII. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
- Diet makanan lunak (nasi tim dan lauk pauk ) : 850Kkal / hari
KH (65%) : 550 Kkal
Protein (15%) : 130 Kkal
Lemak (20%) : 170 Kkal
Medikamentosa
- Diazepam 2,5 mg IV
- Ceftazidime 2 x 250 mg IV
- Mikasin 3 x 40 mg IV
- Combivent
- Parasetamol 4 x 10-15mg/Kg BB : 4 x 85 – 127,5 mg
- Bila kejang berikan Diazepam per rektal 5 mg (BB anak <10 kg)
Bila kejang berulang :
o O2 1-2 lt/ menit
o Posisikan pasien dalam keadaan miring
o Longgarkan pakaian
o Buka jalan nafas
8
top related