josé yesid rodríguez quintero centro de investigaciones...

José Yesid Rodríguez Quintero

Centro de Investigaciones Microbiológicas del Cesar

Dirección: Calle 16C #19D - 14 Barrio Dangond (Valledupar- Cesar - Colombia)

Teléfono: 5800126 - 5806696 - 301288735

email: cimcecorreo@gmail.com

Problema mundial

Impacto sobre la atención medica◦ Falla terapéutica

◦ > Estancia hospitalaria

◦ Ingreso a UCI

◦ > Mortalidad

Impacto Económico◦ 4 billones de USD anuales

Clin Infec Dis 2007; 44:159–77

AB•Descubrimiento e introducción de los AB a la practica clínica

•Reducción de mortalidad en infecciones graves: Choque

séptico

Crisis

•Dificultades en la elecciones de AB en el manejo empírico de

ciertas infecciones

Post-AB

•Incremento en muertes en pacientes con infecciones graves

por ausencia de Ab efectivos

Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-23

(Oct 2009-Oct 2010) 234 aislamientos de 7 instituciones de 3 nivel: 5 de Bogotá, 1 de Manizales y 1 de Valledupar.

2,5% de los aislamientos fueros Enterobacterias productoras de BLEE

AB•Descubrimiento e introducción de los AB a la practica clínica

•Reducción de mortalidad en infecciones graves: Choque séptico

Crisis

•Dificultades en la elecciones de AB en el manejo empírico de

ciertas infecciones

Post-AB

•Incremento en muertes en pacientes con infecciones graves por

ausencia de Ab efectivos

Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-23

Estas revisiones capturan patógenos adicionales

E Enterococcus faecium

S Staphylococcus aureus

C Clostridium difficile

A Acinetobacter baumannii

P Pseudomonas aeruginosa

E Enterobacteriaceae

Reconoce la virulencia creciente de C. difficile

Captura K. pneumoniae, Enterobacter spp., y otras especies resistentes incluyendo E.coli y Proteus spp.

Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.

Enterobacterias resistentes a Carbapenem

KPC : 1996: Carolina del Norte

Antibiogram. 2010

NDM: “New Delhi Metalobetalactamasa”:

2010: India

OR IC (95%) Ref.

Uso previo de Fluoroquinolonas 3,39 1.50 - 7.66 1

Uso previo de cefalosporinas de espectro extendido 2,55 1.18 - 5.52 1

Uso previo de carbapenems 1,83 1.02 - 3.27 6

Exposicion previa a 3 antibioticos 2,93 2.43 - 3.53 3

Exposicion previa a 2 antibioticos 2,05 1.70 - 2.47 3

Exposicion previa a 1 antibiotico 1,43 1.19 1.72 3

Piperacilina/Tazobactam p<0.001 2

Uso previo de Clindamicina p<0.001 2

Heridas 4,9 1.1 - 21.8 5

Enfermedad severa 4,31 2.25 - 8.25 1

Cirugia 4 1 - 15.7 5

APACHE II 1,13 1.03 - 1.25 4

Traslado entre diferentes unidades 7,5 1.8 - 31.1 5

Ingreso a UCI 4,27 2.49 - 7.31 6

Ubicacion del

paciente

Factores de riesgo para infecccion por bacterias portadoras de KPCFactor de riego

Exposicion

previa a

antibioticos

Condicion del

paciente

Braz J Infect Dis. 2012 Sep;16(5):416-9Expert Opin Biol Ther. 2012 Jun;12(6):663-71J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1383–1391

Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Dec;30(12):1180-5.

Incremento del uso

de AB de amplio

espectro

Aumento en la

Resistencia AB

Aumento en la

Mortalidad por

Terapia Inapropiada

Soluciones

Evitar el uso innecesario de AB

Escoger adecuadamente el AB◦ AB potentes

◦ Optimización según parámetros PK/PD

◦ Ventana de selección de mutantes estrecha

◦ Menor daño colateral

◦ De-escalar

Acortar la exposición a AB

Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(10):599-602

Antimicrob Agents Chemother. 2011 Dec;55(12):5900-6.

Sin afectar mortalidad, duración de la hospitalización o ingreso a UCI

Clin Infec Dis 2007; 44:159–77Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-23

http://www.saludcapital.gov.co/sitios/VigilanciaSaludPublica 2010

Definición

Serie de intervenciones encaminadas a monitorizar y dirigir el uso de antibióticos en instituciones de salud◦ Incorporan múltiples estrategias en formas

simultaneas

Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

Objetivos

Optimizar desenlaces clínicos

Disminuir el daño colateral del uso de antimicrobianos.◦ Toxicidad◦ Selección de microorganismo patógenos◦ Emergencia de resistencia.

Reducir los costos sin afectar la calidad de la atención (22-26%: US $200 mil a 900 mil).◦ Autofinanciado ◦ AB: 20% costos de farmacia, 40% pacientes

hospitalizados, 50% uso inapropiado

Clin Infec Dis 2007; 44:159–77Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

Equipo multidisciplinario

Infectólogo

Microbiólogo clínico

Epidemiólogo

Jefe de enfermería

Farmacéuticos clínicos

Grupo administrativo del hospital

Clin Infec Dis 2007; 44:159–77 Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

Estrategias

Auditoria prospectiva con intervención y retroalimentación.

Formulación de restrictiva◦ Pre-autorización.

◦ AB no restringidos, Controlados y Restringidos

◦ Aprobación diferida

◦ Rotación de antimicrobianos.

Clin Infec Dis 2007; 44:159–77 Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

Claves para el éxito de los programas◦ Mantenerse a largo plazo para conservar su

eficacia.

◦ Mas exitosos aquellos mas cercanos al prescriptor.

◦ Mas exitosos aquellos con mas compromiso por parte del Infectólogo

Media Jornada (hospital de 3er nivel

◦ Prima el beneficio del paciente sobre el ahorro económico

◦ Esfuerzo continuado por parte del equipo de AB

Clin Infec Dis 1997;24:471-85

Programas de vigilancia de Antimicrobianos

Estrategias complementarias Educación. Guías y protocolos de practica clínica. Formatos para prescripción de

antimicrobianos. Terapia combinada De-escalar terapia antimicrobianas. Optimización de dosis. Cambio de terapias IV a Oral. Historias clínicas electrónicas.

Clin Infec Dis 2007; 44:159–77Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

BMJ (2 March 2004)

Cochrane Library 2009

International Journal of Antimicrobial Agents 37 (2011) 491–503

125 pacientes con bacteriemia por K. pneumoniae KPC.◦ Mortalidad 46%

◦ Monoterapia vs terapia combinada: 54% vs 34%

Combinación: Tigeciclina+Colistina + Meropenem (OR: 0.11; 95% CI: .02-.69; P = .01)

Clin Infect Dis. 2012 Jul 25. [Epub ahead of print

En el multivariado la terapia combinada estuvo independientemente asociada con mayor sobrevida (OR, 0.07 [95% IC, 0.009-0.71], P = 0.02).

Antimicrob Agents Chemother. 2012 Apr;56(4):2108-13.

Estrategias complementarias Educación. Guías y protocolos de practica clínica. Formatos para prescripción de

antimicrobianos. Terapia combinada De-escalar terapia antimicrobianas. Optimización de dosis. Cambio de terapias IV a Oral. Historias clínicas electrónicas.

Clin Infec Dis 2007; 44:159–77Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

Búsqueda sistematica:1996-2010

Intervenciones◦ Restricción de AB o pre-aprobación (6)

◦ Interconsulta con Infectólogo (5)

◦ Guías de ajuste de AB (De-escalar)(2)

◦ Guías de practica clínica profilaxis o tratamiento (2)

◦ Nueva evaluación al 3 día de tratamiento (3)

◦ Asistencia por computador (6)

J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1223–1230

Reducción en:◦ Utilización de AB

(11-38%)

◦ Costos (5-10 d/pte/día)

◦ Duración de terapia

◦ Uso inapropiado

◦ Efectos adversos

◦ Tasas de resistencia

No asociación con◦ Tasas de infección

nosocomial

◦ Estancia

◦ Mortalidad

J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1223–1230

Mono céntrico: Hospital Universitario 12 de Octubre (1.300 camas )

Revisión diaria de informes entregados por farmacia. Selección de tratamientos a revisar. Se generan recomendaciones. 48 h comprobar grado de cumplimiento

Comparación con año previo

Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(4):186-90

Aceptación de 80% de las recomendaciones

Reducción en ◦ 13,8% consumo de AB

◦ Ahorro de 5352 Euros/mes

Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(4):186-90

Comité de Infecciones HRPL

Comité de Infecciones HRPL

Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-23

Comité de Infecciones HRPL

Comité de Infecciones HRPL

Barreras para la implementación y mantenimiento

Médicos: Necesidad individual del paciente.

Costos

Generación de interconsultas

Medir los efectos del programa

Generación de resistencia: Instituciones de cuidado crónico, atención ambulatoria, industria animal.

Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

Los programas para el control deantimicrobianos son clave para el control dela resistencia antimicrobiana.◦ Deben estar directamente relacionados a la

implementación de estrategias de control deinfecciones.

◦ Debe existir un grupo multidisciplinario ycompromiso institucional.