john fowler, md, dabem · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • iv izotonik, ng ile aktif...

Antidepresanlar ile Zehirlenmeler

John Fowler, MD, DABEMKent Hastanesi, İzmir

26 Nisan 2014

Antidepresanlar• MAO inhibitörleri (örn. moklobemid)• TCA – trisiklik• HCA – heterosiklik• SSRI – seçici serotonin geri alım inhibitörleri• venaflaksasin• mirtazapin• bupropion – monosiklik• trazodon

Antidepresanlar: kullanım alanları

• Depresyon• Kronik ağrı• Anksiyete• Fibromiyalji• Uyku ilacı

Türkiye’de ne kadar yaygin?

• Şehir suyuna Prozac® mı konulsun?

Acil servislerin zehirlenmeleri

• 2013, Zile:– ilaçlar tüm zehirlenmelerin %61’i– antidepresanlar ilaç zehirlenmelerinin %37’si– antidepresan zehirlenmesinden ölüm = 0

• 2011, Tahran, çoğu TCA, %1 ölüm• 2009, Bursa

– ilaçlar tüm zehirlenmelerin %49’u– antidepresanlar ilaç zehirlenmelerinin %30’u– antidepresan zehirlenmesinden ölüm = 0

Zile Devlet Hastanesi Acil Servisine Başvuran İntoksikasyon Hastalarının Değerlendirilmesi, GMJ 2014Analysis of Acute Adult Poisoning Cases among Patients Admitted to the Emergency Department in Bursa, Turkey GMJ 2009

Klinik toksikolojide tedavi önerileri: kanıt?

• Parasetamol• Kalsiyum kanal blokerleri• Trisiklik antidepresanlar

• Olgu sunumu? In vitro? Hayvan çalışması?Geriye dönük çalışma? İleriye dönük gözlemsel çalışma? İleriye dönük kontrollü çalışma?

Klinik toksikolojide tedavi önerileri: kanıt?

Trisiklik antidepresanlar• Olgu sunumu (n=1‐2)? %21• Olgu sunumu (n≥3)? %3• In vitro? %7• Hayvan çalışması? %21• Geriye dönük çalışma? %10• İleriye dönük gözlemsel çalışma? %2• İleriye dönük kontrollü çalışma? %6

Klinik toksikolojide tedavi önerileri: kanıt?

Trisiklik antidepresanlar• Olgu sunumu (n=1‐2)? %21• Olgu sunumu (n≥3)? %3• In vitro? %7• Hayvan çalışması? %21• Geriye dönük çalışma? %10• İleriye dönük gözlemsel çalışma? %2• İleriye dönük kontrollü çalışma? %6

Önerilerin %31’inde kanıt yoktu

TCA – trisiklik antidepresanlar:etkileri ve klinik sonucu

K+ kanal bloker QT uzamasıNoradr / serotonin GAİ önce hipertansiyon, sonra 

hipotansiyonNa+ kanal bloker QT uzaması, Brugada bulguları, 

ventr. disritmiler, miyokardkontraktilitesi

Musk. antikolinerjik antikolinerjik toksidromreseptör antagonisti

α‐1 adrenerjik antagonisti hipotansiyonGABA‐α reseptör blokeri epileptik nöbet

Trisiklik antidepresanlar ve EKG

• taşikardi• geniş QRS• Brugada

QT uzaması

• Antipsikotikler (haloperidol, tioridazin) > TCA

> SSRI

QT uzaması

• Antipsikotikler (haloperidol, tioridazin) > TCA

> SSRI

TCA ve EKG değişiklikleri

• Brugadapaterni

TCA ve EKG değişiklikleri

• Ciddi TCA zehirlenmesinde ölüm: %2‐3• Brugada paterni varken ciddi TCA zehirlenmesinde ölüm: %5

Trisiklik antidepresanlar ve EKG

• 2005

QRS genişliği nöbet riski disritmi riski<100 ms düşük düşük100‐160 ms orta düşük>160 yüksek yüksek

Trisiklik antidepresan: fazla alım

• DY, izotonik, EKG• NaHCO3 IV puşe (1‐2 dk)

– Na+ yükü, alkalanizasyon– dar QRS oluncaya kadar (<100‐120 ms)– Na+ 150‐155 mEq/L, pH 7,5‐7,55 oluncaya kadar– her saat venöz kan gazı + elektrolitler kontrolü– NaHCO3 yoksa sodyum asetat veya hipertonik NaCl

Trisiklik antidepresan: fazla alım

• 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet• IV izotonik, NG ileaktif kömür,IV NaHCO3 (88 mEq)

• 5 dk sonra tekrarIV NaHCO3 (88 mEq)

Trisiklik antidepresan: fazla alım

• 2008• geniş QRS / hipotansiyon varsa• NaHCO3 veya hipertonik NaCl?

Trisiklik antidepresan: fazla alım

• 2010• geniş QRS / hipotansiyon varsa NaHCO3 verilir• disritmi gelişirse… lidokain mi Epdantoin mi?

Trisiklik antidepresan: fazla alım

• geniş QRS / hipotansiyon varsa NaHCO3 verilir• disritmi gelişirse… lidokain mi Epdantoin mi?

• Lidokain

Trisiklik antidepresan: fazla alım

• DY, izotonik, EKG• NaHCO3 IV puşe (1‐2 dk)

– Na+ yükü, alkalanizasyon– dar QRS oluncaya kadar (<100‐120 ms)– Na+ 150‐155 mEq/L, pH 7,5‐7,55 oluncaya kadar– her saat venöz kan gazı + elektrolitler kontrolü– NaHCO3 yoksa sodyum asetat veya hipertonik NaCl

• (aktif kömür)

Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım

• 2005, aktif kömür ile ilgili kılavuz• AACT, EAPCCT• En az 50 g aktıf kömür ile• 30 dakikada  %47 • 60 dakikada  %40• 120 dakikada  %16• 180 dakikada  %21

emilmede azalma

Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım

• 2005, aktif kömür ile ilgili kılavuz• AACT, EAPCCT• En az 50 g aktıf kömür ile• 30 dakikada  %47 • 60 dakikada  %40• 120 dakikada  %16• 180 dakikada  %21

emilmede azalma

Trisiklik antidepresan: fazla alım

• DY, izotonik, EKG• NaHCO3 IV puşe (1‐2 dk)

– Na+ yükü, alkalanizasyon– dar QRS oluncaya kadar (<100‐120 ms)– Na+ 150‐155 mEq/L, pH 7,5‐7,55 oluncaya kadar– her saat venöz kan gazı + elektrolitler kontrolü– NaHCO3 yoksa sodyum asetat veya hipertonik NaCl

• (aktif kömür)• (eğer <30 veya 60 dk ise gastrik lavaj)

Antidepresanlar – fazla alım

• 2013• Gastrik lavaj ile ilgili kılavuz (AACT, EAPCCT)• “At present there is no evidence showing that gastric lavage should be used routinely in the management of poisonings. Further, the evidence supporting gastric lavage as a beneficial treatment in special situations is weak, as is the evidence to exclude benefi t in all cases. Gastric lavage should not be performed routinely, if at all for the treatment of poisoned patients.

Antidepresanlar – fazla alım

• 2013• Gastrik lavaj ile ilgili kılavuz (AACT, EAPCCT)• “At present there is no evidence showing that gastric lavage should be used routinely in the management of poisonings. Further, the evidence supporting gastric lavage as a beneficial treatment in special situations is weak, as is the evidence to exclude benefi t in all cases. Gastric lavage should not be performed routinely, if at all for the treatment of poisoned patients.

Trisiklik antidepresan: fazla alım

• Hiperkapneik olmasın…• Sedasyon için benzodiazepin veya propofol

– epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol

• Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon)> Epdantoin

Trisiklik antidepresan: fazla alım

• Hiperkapneik olmasın…• Sedasyon için benzodiazepin veya propofol

– epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol

• Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon)> Epdantoin

• Vazopresör gerekiyorsa noradrenalin

Trisiklik antidepresan: fazla alım

• Hiperkapneik olmasın…• Sedasyon için benzodiazepin veya propofol

– epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol

• Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon)> Epdantoin

• Vazopresör gerekiyorsa noradrenalin• İntralipid    lipidrescue.org

Akut zehirlenmelerde intralipid

• 2010• Örnekler: (trisiklik)• 15 dakikada %20 intralipid 15 mL/kg• 4 dakikada %20 intralipid 12 mL/kg +

izotonik 12 mL/kg + %8,4 NaHCO3 3 mL/kg• 1 dakikada %20 intralipid 1.5 mL/kg verildikten sonra 2 saat infüzyon (0.25 mL/kg/dk) (1,9 L)

Akut zehirlenmelerde intralipid

• 2010• Örnekler: (trisiklik)• 15 dakikada %20 intralipid 15 mL/kg• 4 dakikada %20 intralipid 12 mL/kg +

izotonik 12 mL/kg + %8,4 NaHCO3 3 mL/kg• 1 dakikada %20 intralipid 1.5 mL/kg verildikten sonra 2 saat infüzyon (0.25 mL/kg/dk) (1,9 L)

Trisiklik antidepresan: fazla alım

• Hiperkapneik olmasın…• Sedasyon için benzodiazepin veya propofol

– epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol

• Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon)> Epdantoin

• Vazopresör gerekiyorsa noradrenalin• İntralipid    lipidrescue.org• ECMO

ECMO: ekstrakorporeal membran oksijenasyon

• 2013, bugüne kadar 10 rapor (antidepresan)• Hipoksi/ARDS ise VV(ven‐ven)

• Miyokard kontrak‐tilitesi ise VA (ven‐arter)

Vücut dışındaki tedaviler: diyaliz vs.

• hemodiyaliz, CAPD, hemofiltrasyon, hemoperfüzyon, plasma exchange, CRRT

• 2012 yılında• Trisiklik antidepresanlar

SSRI – seçici serotonin geri alım inhibitörleri

• Fluoksetin (Depreks® / Foxeteva® / Prozac® vs)• Fluovoksamin (Faverin® / Revoxin® vs)• Paroksetin (Paroks® / Limsa® / Noktürn® vs)• Sertralin (Sertral® / Lusitin® / Lustral® vs)• Sitalopram (Cilog® / Atopram® / Citolap® vs)• Essitalopram (Citoles® / Elitrex® / Esmax® vs)

SSRI zehirlenmeleri

• Ajanlar arasında fark var mı?• Nörolojik

SSRI zehirlenmeleri

• Ajanlar arasında fark var mı?• Uzun QT açısında sitalopram: 5 misli risk

Serotonin sendromu

• tek ilaç (idiyosenkratik veya yüksek kan seviyeleri) veya aşırı ilaç alımına bağlı

• Bulgular– nöromüsküler (miyoklonus, hiperrefleksi, tremör, rijidite, ataksi)

– bilinç/davranışsal (ajitasyon, halüsinasyon, epileptik nöbet, koma)

– Otonomik (hipertermi, terleme, taşikardi, hipertansiyon, ishal)

Serotonin sendromu

• Hafif ise: bulantı, kusma, taşikardi, huzursuzluk, ajitasyon

• Ciddi ise: hipertermi, epileptik nöbet, koma, kardiyak arrest

Antidepresanlar ve serotonin sendromu

• MAO inhibitörü • TCA, lityum• SSRİ • buspiron• meperidin • L‐dopa• kokain • amfetamin• atipik antipsikotik (olanzapin, risperidon)• atipik antidepresan (venlafaksin, trazodon)

Serotonin sendromunu yapan ilaçlar

• d

Libby Zion olgusu

• Fenelzin kullanan 18 yaş öğrenci• Ajitasyon, ateş, bilinç değişikliği ile acil servise• Hidrasyon/gözlem için yatırılmış: “viral sendrom”

Libby Zion olgusu

• Hidrasyon/gözlem için yatırılmış: “viral sendrom”• Dolantin verilmiş• Ajitasyon artmış… Telefon order ile bağlar takılmış, haloperidol verilmiş

• Sabah 41,7°C• Kardiyak arrest, ölüm

SSRI ile ilgili hipoglisemi

• Fazla alım ile ilgili• Oktreotid ile düzelmiş

SSRI: kardiyak sorunlar

• Trisiklik antidepresanlardan daha az, fakat…• 21 yaş bayan venlafaksin zehirlenmesinde• bilinç kapanmış, hipotansif, taşikardik

SSRI: kardiyak sorunlar

• Hipertonik NaCl• Lavaj, aktif kömür• 6 saat sonra…

Çocukta tek doz sertralin ileserotonin sendromu

• 9 yaş erkek• davranışsal sorunlar için sertralin reçetesi• 50 mg verildikten sonra karın ağrısı, spazm/nöbet?, bilinç değişikliği

• Ajitasyon, ateş, klonus…• CPK 3859 U/L

Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım

• 65 yaş. bayan, amitriptilin + sitalopram• Kardiyojenik şok…• noradrenalin 40 mcg/dk, vazopresin 4 u/s, insulin 80 u/s, bikarb

Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım

• 65 yaş. bayan, amitriptilin + sitalopram• Kardiyojenik şok…• noradrenalin 40 mcg/dk, vazopresin 4 u/sa, insulin 80 u/sa, bikarb

• insulin 600 u/sa (6 u/kg/sa) x 5 saat

Zehirlenmede kardiyojenik şökve yüksek doz insulin

• Doz? Ne zaman? Komplikasyonlar?

Zehirlenmeye bağlı şok… metilen mavisi

• fluoksitin, valproat, karbamazepin zehirlemesinde• Hipotansiyon…• Eko – hiperdinamik; laktat yüksek

Zehirlenmeye bağlı şok… metilen mavisi

• fluoksitin, valproat, karbamazepin zehirlemesinde• Hipotansiyon…• Eko ‐ hiperdinamik

1.5 mg/kg bolus, sonra infüzyon: 1.5 mg/kg/s x 12 saat… 0.75 mg/kg/s x 12 saat

Özet

Venlafaksin (Efexor® / Venfecto® / Sulinex®)

• SNRI: serotonin‐noradrenalin geri alım inhibitörü• Advers ilaç olayları

– rutin kullanımda– başka ilaçlarla etkileşimler

• Fazla alım– yakınma, bulgu, lab, EKG– tedavi seçenekleri

Mirtazapin(Redepra® / Remeron® / Molrem®)

• α‐2 adrenerjik reseptör blokeri• Advers ilaç olayları

– rutin kullanımda– başka ilaçlarla etkileşimler

• Fazla alım– yakınma, bulgu, lab, EKG– tedavi seçenekleri

Milnasipran(İxel®)

• SNRI: serotonin‐noradenalin geri alım inhibitörü• Advers ilaç olayları

– rutin kullanımda– başka ilaçlarla etkileşimler

• Fazla alım– yakınma, bulgu, lab, EKG– tedavi seçenekleri

Bupropion (Wellbutrin® / Zyban®)

• Amfetamine benziyor• dopamin, noradr., serotonin geri alım inhibitörü• Advers ilaç olayları

– rutin kullanımda: antikolinerjik: orta– başka ilaçlarla etkileşimler

• Fazla alım (erişkinde ölümcül miktar: 10‐25 gr)– epileptik nöbet, sinüs taşikardi (geniş QRS az),– tedavi seçenekleri

Trazodon (Desyrel®)

• serotonin 5‐HT2 reseptör antagonisti• Advers ilaç olayları

– rutin kullanımda– başka ilaçlarla etkileşimler

• Fazla alım– yakınma, bulgu, lab, EKG– tedavi seçenekleri

Serotonin sendromu

Serotonin sendromu