jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu...

Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Yaklaşımlar

Doç Dr Polat DursunBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

Jinekolojik Onkoloji BDAnkara

P. Dursun et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2014) xxx–xxx

P. Dursun et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2014) xxx–xxx

Serviks Kanserinde Fertilitenin Korunması

Üreme Çağında Serviks Kanseri

2000‘de ABD’deki Serviks Ca %25’i < 40 yaş.

2004’de ABD’deki Serviks Ca %43’ü < 45 yaş (n=4000)

İngiltere’de Serviks Ca’nin %40’ı < 45 yas (n=1000)

Seli E, Tangir J. Fertility preservation options for female patients with malignancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2005 Jun;17(3):299–308.

İleri Anne Yaş Gebeliklerinde Artış

Doğum Oranında Artış (1990 vs 2002)

-35-39 yaş %31-40-45 yaş %51

35-39 yaş arası ilk doğum %28 artış …

Seli E, Tangir J. Fertility preservation options for female patients with malignancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2005 Jun;17(3):299–308.

Serviks Kanserinin Klasik Yönetimi

Erken Evreler: RH veya RT

Lokal ileri Evreler : Kemoradyasyon

Evre IVA: Ekzenterasyon

Evre IVB: KT

Üreme geri DönüşümsüzKaybolur !!!

Cx Ca Yönetimindeki DeğişimlerLaparoskopik LND

Sentinel Lenf Nodu

Lap.assisted Radikal Vajinal Histerektomi

Sinir Koruyucu Radikal Histerektomi

Fertilite Koruyucu Cerrahi Yaklaşımlar ( RVT,RAT vd.)

Radikal Vajinal TrakelektomiPelvik Lenfadenektomi Servikal amputasyonParametrektomi1/3 üst vajinektomiUterine fundusun korunması ve vajene anastomozu

Cancer 2000;88:1877–82. 2000 American Cancer Society.

Radikal Vajinal Trakelektomi1.Aşama

Lap.PLND

LN Negatifse(Frozen veya Final )

2.AşamaVajinal Trakelektomi

Üst 1/3 vajenektomiParametrektomi+Cx AmputasyonSerklajUtx ve Vajen anastomozu

Operatif Teknik

1. Laparoskopik Faz 2. Vajinal Faz

Laparoskopik Faz Laparoskopik Pelvik LND

Sentinel Node (Immediate F/S or Final Pathology)

Vajinal Faz Schauta’nın radikal

vajinal histerektomisine çok benzer

Deneyim gerekli

Plante M. Fertility preservation in the management of gynecologic cancers. Curr Opin Oncol 2000, 12:497–507

Plante M. Fertility preservation in the management of gynecologic cancers. Curr Opin Oncol 2000, 12:497–507

Hasta Seçimi1. Fertilite isteği;2. Yaş < 40;3. Evre Ia1 LVSI, Ia2, Ib1;4. Tumor çapı < 2 cm;5. Sınırlı endoservikal tutulum (kolposkopi veya MRI ile belirlenmiş) 6. Pelvik LN ve diğer uzak metastazların olmaması7. Kötü prognozlu histolojilerin olmaması (nöroendokrin,clear

cell );8. Laparoskopi ve radikal vajinal cerrahide deneyimli Jinekolog

onkolog

Dursun P, LeBlanc E, Nogueira MC. Radical vaginal trachelectomy (Dargent's operation) : a critical review of the literature. Eur J Surg Oncol. 2007 Oct;33(8):933-41. Epub 2007 Jan 5.

Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar Hasta seçimi en kritik aşama

(<2 cm, SCC, LVSI(-), …)

LN negatif olmalı (SLN,total PLN)FrozenKesin histopatolojik tanı

Cerrahi sınır negatif olmalı- Endoservikal cerrahi sınır (5,7,10 mm)- Parametrial cerrahi sınır

L.T. Gien, A. Covens / Gynecologic Oncology 117 (2010) 350–357

Onkolojik SonuçlarSurvival RekürrensMorbidite

Dursun P, LeBlanc E, Nogueira MC. Radical vaginal trachelectomy (Dargent's operation) : a critical review of the literature. Eur J Surg Oncol. 2007 Oct;33(8):933-41. Epub 2007 Jan 5.

RVT’den Sonra Nüks Yerleri

Santral %15Parametrium %19Pelvik yan duvar %19Paraaortik LN %15Pelvik %4Supraklavikular %4Intraabdominal %8Uzak metastaz %4

NATURE CLINICAL PRACTICE ONCOLOGY BEINER AND COVENS JUNE 2007 VOL 4 NO 6

Nüks = %2.8

RVT Gebelik Sonuçları Gebeliğe ne zaman izin verilmeli ?

İnfertilite riski (servikal mukus,istmik stenoz ve adezyon vd.)

İkinci trimester abortus riski

PPROM

Enfeksiyon

Servikal yetmezlik

-Dursun P, LeBlanc E, Nogueira MC. Radical vaginal trachelectomy (Dargent's operation) : a critical review of the literature. Eur J Surg Oncol. 2007 Oct;33(8):933-41. -Y. Sonoda et al. / Gynecologic Oncology 108 (2008) 214–219

RVT Gebelik SonuçlarıGebelik Girişimi Olanlarda Başarı %41-79

Birinci Trimester Abortus %16-20

İkinci Trimester Kayıp %1337 Haftanın üzerinde doğum 50-85 (60%)Preterm Doğum %38

Shepherd, J. H., Milliken D. A. (2008). Clinical Oncology 20, 395—400

2008 yılı itibariyle11 Merkez, 790 Hasta

302 Gebelik190 Canlı doğum

Serilerdeki hasta sayısı: 8-158

RVT VaryantlarıAbdominal Radikal Trakelektomi

Total Laparoskopik Radikal Trakelektomi

Less Radikal Trakelektomi (Basit / kon)

Total Robotik Trakelektomi

Dursun P,Ayhan A,Kuscu E. New Surgical Approaches for the Management of Cervical Carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2008 May;34(5):487-96.

N.R. Abu-Rustum, Y. Sonoda / Gynecologic Oncology 104 (2007) S56–S59

N.R. Abu-Rustum, Y. Sonoda / Gynecologic Oncology 104 (2007) S56–S59

N.R. Abu-Rustum, Y. Sonoda / Gynecologic Oncology 104 (2007) S56–S59

N.R. Abu-Rustum, Y. Sonoda / Gynecologic Oncology 104 (2007) S56–S59

Case Reports in Surgery

Neoadjuvant Kemoterapi ve RVTFertilitesini korumak isteyen büyük tümörlerde

Paclitaxel–Ifosfamide–Cisplatin

M. Plante et al. / Gynecologic Oncology 101 (2006) 367–370

Trakelektomi Sonrası Gebelik Takibi

Yatak istirahatiSeri servikal uzunluk ölçümüProfilaktik antibiyotik Profilaktik tokolotikSteroid

L.T. Gien, A. Covens / Gynecologic Oncology 117 (2010) 350–357

Hastanın Bilgilendirilmesi Gereken Konular

Int J Gynecol Cancer 2009;19: 1407-1411)

Ovarian Transpozisyon

Dursun P,Ayhan A, Yanik FB, Kuscu E.Ovarian transposition for the preservation of ovarian function in young patients with cervical carcinoma Eur J Gynaecol Oncol. 2009;30(1):13-5

Sonmezer M,Oktay K. Orthotopic and heterotopic ovarian tissue transplantation Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.

Sonuçlar RVT erken evre tümörlerde geçerli ve başarılı bir

yaklaşımdır

Rekürrens ve ölüm oranları standart cerrahi ile benzerdir.

Gebelik komplikasyonları artmakla birlikte sonuçlar yüz güldürücüdür.

Morbiditesi daha az.

Daha geniş seriler ve uzun takip gerekli

“Aydınlatılmış Onam”

Endometrium Kanserinde Fertilitenin Korunması

Endometrium kanseri en sık jinekolojik kanser

Ortalama görülme yaşı 61

ABD de 43,200 yeni vaka

%10-20 ‘si premenopozal dönemde tanı alır

%5-10 40 yaşından önce tanı alır (Obes ve PCOS)

Tip 1 vs Tip 2 Endometrium Kanseri

P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138

< 40 y Endometrium Ca

Çok iyi diferansiye

Endometriuma sınırlı

LN ve uzak metastaz çok az

Prognozu çok iyi P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138

Standart Tedavi TAH BSO

Periton sitolojisi

Pelvik – Paraaortik LND

Omentektomi

Endometrium Kanserinde Fertilitenin Korunması

Parsiyel Koruma(Partial preservation of fertility)

Total Koruma(Total preservation of

fertility)

Histerektomi yapılır En az bir over korunur

Taşıyıcı annelik

Histerektomi yapılmazOverler korunur

Yüksek Doz Progesteron

W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505

Endometrium Ca Overleri Korumak Güvenli mi ?

N=495 Overlerin korunması: 176

10-y overall survival94.5% over korunan 91.3% BSO

Endometrium kanseri konservatif tedavi kriterleri

Yaşın genç olması (< 40 yaş)

Hastada fertiliteyi koruma arzusu

Endometrioid endometrium Ca

Evre IA, G1 tümör ( Miyometrial invazyon MRI aracılığı ile dışlanmış)

Progesteron reseptörü (PR) pozitif tümör ?

Progesteron tedavisine kontrendikasyon bulunmaması ( normal KCFT, DVT /PTE olmaması)

P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505

Fertilitenin Korunmasının YöntemleriYüksek Doz Progesteron Mirena Operatif HS ile tümör rezeksiyonu GnRH Anologları Aramoz inhibitörleri Kombine

P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12

Hormon Tipi

Ramirez et al., Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138

Tedaviye Yanıt Oranları

1. Başlangıç cevap : %75-85

2. Tam Yanıt : %48- 66

P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12

Hormon Dozu ve Süresi 200-800 mg MPA

80-320 mg Megestrol Asetat

Tedavi süresi en az 2-6 ay

P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12

İzlem Sıklığı ve Takip Protokolü

2-6 ay (2-6)

Karmen, D&C,Ofis H/S, MRI ?

P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12

Gebelik Oranları

%13 – 83

Spontan vs. ART ?

P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12

Onkolojik Riskler 1. Persistan veya Progresif Hastalık: %14-25

2. Tam yanıt sonrası Rekürrens:%23-35

P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12

Uzak Metastazlar Görülebilir

Yüksek Grade ve Myometrial Invazyon Varlığında Fertilite Korunması

N=48Tam Yanıt

76.5%, stage IA, grade 2–3 without myometrial invasion

73.9%, stage IA, grade 1 with superficial myometrial invasion

87.5% stage IA, grade 2–3 with superficial myometrial invasion

Rekürrens23.1%, stage IA, grade 2–3 without myometrial invasion

47.1%, stage IA, grade 1 with superficial myometrial invasion

71.4%, stage IA, grade 2–3 with superficial myometrial invasionObstet Gynecol 2013;122:7–14)

Yüksek Grade ve Myometrial Invazyon Varlığında Fertilite Korunması-2

Obstet Gynecol 2013;122:7–14)

Yüksek Grade ve Myometrial Invazyon Varlığında Fertilite Korunması-3

Obstet Gynecol 2013;122:7–14)

Türk Jinekolojik Onkoloji Grubunun Endometrium Kanseri Fertilite Korunması Çalışması

47 patients enrolled

43 patients analyzed

4 patients exluded due to incomplete data

18% No responseor persistance

82% Complete response 5% Recurrenceduring follow-up

39% Pregnancy (+) 61% Pregnancy (-)Hysterectomy performedTumors were limited the uterine cavity

IVF 60%Spontaneous 13%

Spontaneous after ICSI 13%ICSI 7%IUI 7%

P. Dursun et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 119 (2012) 270–273

11 center

> 10 Vaka İçeren Seriler

Yanıt Oranı : %42- 100Persistans % 15-58

Gebelik Oranı: %13-83Rekürens Oranı : %5-67

P. Dursun et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 119 (2012) 270–273

Sonuç Genç ve fertilite korunmasını isteyen

hastalarda

Yüksek doz progesteron ile fertilitenin korunması mümkün

Tedavi merkezileştirilmeli

Onkolojik riskler hasta ile paylaşılmalı ve onam alınmalı

Over Kanserinde Fertilitenin Korunması

%3 17’si, 40 yaş altında görülür.Duska LR et al., Cancer 1999

Evre 1 epitelial over kanserlerinin %8’i, 35 yaş altında görülür.Trimbos JB. et al., Curr Opin Obstet Gynecol 2004

Konservatif Cerrahi Amaç, uterusun ve bir overin korunup fertilitenin devamının

sağlanmasıdır.

Tam cerrahi evrelemebatın içi eksplorasyon,süpheli alanlardan biopsi,yıkama suyu,omentektomi,appendektomi,lenf nodu biyopsileri yapılmalı ve (‐) olmalıdır.

Ayrıca, endometrial kanseri dışlamak amacıyla endometrial biyopsi uygulanmalıdır.%14 endometroid ovarian kanser endometrium kanseri ile birlikte

DiSaia PJ.Conservative management of the patient with early gynecologic

cancer.CA Cancer J Clin.1989;39:135‐154

Yakın takip olabilmeli Seröz, müsinöz,endometroid subtipleri Evre 1A Kapsül intakt, Adezyon yok, Over yüzeyinde veya mesoovaryumda infiltrasyon

yok

Konservatif tedavi alan epitelyal over kanserli 282 hastada;‐113 gebelik,‐33 relaps,‐16 ölüm gerçekleşti.• Erken invaziv epitelyal over kanserinde konservatif yönetimin obstetrik veonkolojik sonuçları iyidir

T. Maltaris et al., Gynecol Oncol, 2006

EOC Fertilite Korunursa Nüks ve Ölüm

Nüks %14, Ölüm %7Salani R. et al., Clin Obstet and Gynecol, 2012

Nüks Grade ve İleri Evre ile Artar

Epitelial over kanserli, konservatif tedavi uygulanmış 62 hastalık seride, 11 olgu nüks, 6 olgu ex• Evre >1C (p=0.0014)• Grade 3 (p=0.0002) anlamlı olarak düşük başarı oranı mevcut.

J.Y. Park et al., Gynecol Oncol, 2008

ESGO Önerileri

80

Histolojik Tanı KriterleriEpitelial pleomorfizmMitotik aktivitede artışHücresel atipiStromal invazyonun olmaması

81

BOT İntraoperatif Yaklaşım Frozen sonucu BOT ise fertilite arzulanmayan daha yaşlı

kadınlarda standart tedavi TAH + BSO

Fertilite arzusu var ve tümör bir overe sınırlı: USO Ovaryan kistektomi (%10-15 rekürrens ve ek cerrahi riski)

Fertilite arzusu var ve tümör bilateral: Bilateral kistektomi USO + kontrlateral kistektomi uygulanabilir

BSO’nun kaçınılmaz olduğu genç hastalarda gelecekte donör oositleri ile IVF teknikleri uygulaması için uterus korunabilir

Tinelli R et al., Gynecol Oncol, 2006

Gershenson, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002

BOT Fertilite Koruyucu Yaklaşım Sonuçları

(Kistektomi, USO, USO + Kistektomi )

83

N. Boran et al. / Gynecologic Oncology 97 (2005) 845–851

N= 143 Radikal cerrahi n=155 fertilite koruyucu yaklaşım Rekürrens

Radikal cerrahi %7.7 vs Fertilite koruyucu %4.9 p=0.28

En sık nüks yeri geride kalan korunan over dokusu !

Gebelik isteyen 51 hastanın %88’i gebe kalabilmiş. 54 term gebelik

Sonuç Genç ve fertilite isteyen hastalarda fertilite koruyucu yaklaşım

denenebilir.Int J Gynecol Cancer. 2011 May;21(4):640-6.

Fertilite Koruyucu Yaklaşım ve Nüks Oranları

C. Romagnolo et al. / Gynecologic Oncology 101 (2006) 255– 260

360 BOT,

176 hasta radikal cerrahi (23 laparoscopically and 153 laparotomically),

184 fertility-sparing surgery (48 laparoscopically and 136 laparotomically).

45 hasta adj. KT. 18 hastada nüks bunların 5’i ex

Radikal ve konservatif grupta nüks oranları benzer (4.9% vs. 5.1%, p=0.923).

DFS Radikal ve Konservatif grupta farklı değil 34 gebelik

BOT de fertilite koruyucu yaklaşım başarılı ve ilk tercih olmalı

Gynecol Oncol. 2009 Apr;113(1):75-82.

Low malignant potential ovarian tumors have excellent survival, and the patients can be treated safely by conservative surgery

A. Ayhan et al. / Gynecologic Oncology 98 (2005) 439–445

LS vs LT Rekürrens Oranları

Nüks LS : % 60 , LT :% 26

P=0.0001

Fertilite Koruyucu vs. Radikal Cerrahi

Disease-free survival

Ann Oncol. 2005 Mar;16(3):403-10.

90

Cerrahi tipine göre progresyonsuz sağkalım

Romagnolo C, Gynecologic Oncology, 2005

Cerrahi Tipi ve Rekürrens Oranları-2

Int J Gynecol Cancer 2011;21: 640Y646

Türk Jinekolojik Onkoloji Grubu BOT Çalışması

Gynecol Oncol. 2013 Sep 7. pii: S0090-8258(13)01123-2

Türk Jinekolojik Onkoloji Grubu BOT Çalışması N=539, 14 merkez

Nüks oranı Konservatif %8 radikal cerrahi %3

Evreleme %54 ‘de yapılmış

Evrelenen ve evrelenmeyenlerde onkolojik sonuçlar farklı değil

Konservatif ve radikal cerrahide onkolojik sonuçlar farklı değil

Gynecol Oncol. 2013 Sep 7. pii: S0090-8258(13)01123-2

Sonuç BOT de fertilite koruyucu yaklaşım denenebilir

BOT’de kistektomi nüks riski daha fazladır.

Fertilite korunması için uygun bir hasta grubudur.

Onkolojik riskler hasta ile paylaşılmalıdır.

Fertility Preservation is feasibleCentralization

Close follow-upMultidisciplinary approach

Int J Gynecol Cancer 2010;20: 1613-1619)

Teşekkürler