jd maladies cardio-vasculaires: 4 1 ère cause de mortalité en france (33% de la mortalité totale,...
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Maladies cardio-vasculaires: 1ère cause de mortalité en France (33%
de la mortalité totale, 1ére cause chez la femme, 2éme cause chez l ’homme après les tumeurs).
47 267 décès en 1996 par cardiopathies ischémiques (-11% depuis 1991)
43 455 décès par AVC (23% sont âgés de moins de 75 ans)
EPIDEMIOLOGIE
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Dys* Tab** Alc°Dys* Tab** Alc° Dia°° Dia°° BretagneBretagne 11,411,4 / / 38,538,5 23,4 / 23,4 / 15,815,8 11 / 11 / 19,119,1 2,6 / 2,6 / 11,511,5
Normandie-Picardie 8,7 / Normandie-Picardie 8,7 / 3535 21,1 / 21,1 / 17,417,4 8,18,1 / / 17,817,8 2,32,3 / / 12,812,8
Ile de France IIIle de France II 9,2 / 9,2 / 36,236,2 25,9 / 25,9 / 22,322,3 11,6 / 11,6 / 22,722,7 3,1 / 3,1 / 16,316,3Pays de Loire Pays de Loire 8,2 / 8,2 / 33,433,4 21,6 / 21,6 / 18,818,8 10,1 / 10,1 / 20,320,3 2,5 / 2,5 / 12,412,4Alsace-lorraineAlsace-lorraine 11,1 / 11,1 / 38,838,8 27,327,3 / / 1919 12,712,7 / / 2222 3,33,3 / / 15,115,1Nord Pas de CalaisNord Pas de Calais 8,4 / 8,4 / 37,337,3 25 / 25 / 20,320,3 11,3 / 11,3 / 21,521,5 2,8 / 2,8 / 13,713,7BourgogneBourgogne 9,4 / 9,4 / 37,337,3 22,6 / 22,6 / 17,8 17,8 9,6 / 9,6 / 18,818,8 3,4 / 3,4 / 1515Limousin-Auvergne 9,7 / Limousin-Auvergne 9,7 / 3535 21,7 / 21,7 / 16,216,2 9,2 / 9,2 / 18,418,4 2,7 / 2,7 / 13,613,6Rhônes-Alpes 7,1 / Rhônes-Alpes 7,1 / 28,428,4 19,119,1 / / 16,216,2 8,3 / 8,3 / 16,816,8 2,7 / 2,7 / 1313Aquitain 9,3 / Aquitain 9,3 / 35,435,4 22,8 / 22,8 / 17,817,8 11,9 / 11,9 / 2020 2,5 / 2,5 / 14,514,5Midi-PyrénéesMidi-Pyrénées 9,1 / 9,1 / 33,733,7 23,5 / 23,5 / 17,117,1 10,3 / 10,3 / 16,816,8 3 / 3 / 14,514,5Languedoc-ProvenceLanguedoc-Provence 9,1 / 9,1 / 36,336,3 25,2 / 25,2 / 19,519,5 12,5 / 12,5 / 19,419,4 3,2 / 3,2 / 15,715,7
PHARE II PHARE II Données régionalesDonnées régionales
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Le Risque cardio-vasculaire
Risque Cardio-vasculaire Absolu et Relatif: Absolu: Probabilité de survenue d’un accident CV
(infarctus, mort subite) à 10 ans Relatif: Mesure de la force de l’association entre
l’exposition à un fdr et l’événement Estimation du Risque:
Modélisation à partir d’études (Framingham, Score)
Qualitative par simple sommation des fdr Définition du haut risque:
Risque d’accident CV supérieur à 20% à 10 ans
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Multiplication du risque par l’association des FDR
X 3
X 4.5
X 16X 9
X 1.6 X 6 X 4
Hypertension
Tabagisme Hypercholestérolémie
Poulter N. et al. Oxford Med. Press 1993
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Prise en charge des patients adultes atteints d’HTA
essentielle.Actualisation 2005
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Les nouvelles recommandations pour l’HTA.
FRANCAISES: ANAES Avril 2000HAS Octobre 2005
AMERICAINES: JNC VII: JAMA 21 Mai 2003JNC VI: Arch Intern Med 1997
EUROPENNES:ESH/ESC: J Hypertens Juin 2003OMS/ ISH: J Hypertens 1999
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Définition de l ’HTA
Pression artérielle de consultation: 140/90 mmHg par 2 mesures par consultation au cours de 3 consultations successives
sur une période de 3 à 6 mois.
MAPA: 130/ 80 mmHg(24h) 135/ 85 éveil et 120/70 mmHg sommeil
Automesure: 135/85 mmHg
A l ’effort: non recommandé
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Automesure et MAPAIndications
Avant de débuter un traitement: Si PA entre 140-179/ 90-109 mmHg et absence d’AOC,
de diabète, d’ATCD CV ou d’insuffisance rénale Chez le sujet âgé si faisable
En cas d’HTA résistante ou dans l’évaluation thérapeutique
Indications plus spécifiques de la MAPA: Évaluer la variation de la PA nocturne Rechercher une variabilité inhabituelle de la PA:
dysautonomie, SAS, IRC Si l’automesure n’est pas faisable
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Protocole d’automesure:
Appareil huméral validé (site de l’AFSSAPS) Protocole à utiliser: « règle dite des 3 »:
3 mesures le matin 3 mesures le soir 3 jours de suite (activité habituelle) Moyenne des 18 mesures: < 135/ 85 mmHg
Acte médical Education par un professionnel de santé Facteur d’amélioration de l’observance
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L ’HTA blouse blanche et l ’HTA ambulatoire isolée
L ’HTA Blouse blanche ou de consultation: Définition: Pac> 140/90 et normale en
ambulatoire. Rechercher des FdR métaboliques ou AOC Règles hygiéno-diététiques + Suivi régulier
ouTraitement antihypertenseur si AOC associée
L ’HTA ambulatoire isolée: Définition: Pac < 140/ 90 et élevée en ambulatoire
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Systématique: Glycémie à jeun, Cholestérol total, HDL, TG, LDL calculé Créatinine et calcul du DFG (Cockcoft), Kaliémie Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie), ECG de repos
Non systématique:« L’évaluation à la recherche d’une atteinte d’organe cible infraclinique (microalbuminurie, HVG
échographique…) n’est pas recommandée de façon systématique. Cette recherche peut être effectuée dans des cas spécifiques, par des cliniciens ou des équipes spécialisées. »
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Les 6 Facteurs de risque influençant le pronostic: Niveau de PA Âge : Homme> 50 ans, Femme> 60 ans Tabac: Tabagisme en cours ou arrêt de moins de 3 ans Dyslipidémie (g/l) : LDL 1.6g/l et/ou HDL0.4 g/l
ACTD familial CV: IdM ou mort subite: H < 55 ans / F < 65 ans ou AVC< 45 ans
Diabète traité ou non traité Autres paramètres à prendre en compte
Obésité abdominale (TT) : H > 102 cm / F > 88 cm
Sédentarité (< 30 min, 3 fois par semaine) Prise excessive d’alcool (Homme> 3 v/j, Femme> 2 v/j)
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Atteinte de Organes Cibles (AOC)HVG à l’ECG. Une échocardio est indiquée
si symptôme, souffle cardiaque ou anomalie à l’ECG.
Microalbuminurie : 30-300 mg/24 h ou 20 à 200 mg/l.
JD
Autres atteintes cliniquesCérébrovasculaire : AVC ou AIT
Cardiaque : insuffisance coronarienne
Insuffisance Rénale : DFG< 60 ml/mn ou Pturie> 500 mg/j
AOMI
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Pas d'autre FdR
1-2 FdR
> 3 FdR, diabète, AOC
Autres atteintes CV/rénale
Faible moyen Élevé
moyen moyen
Élevé Élevé
Grade 1
140-159
90-99
Grade 2
160-179
100-109
Grade 3
> 180
> 110
Élevé Élevé Élevé
Élevé
Élevé
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QUELS OBJECTIFS Chez l’hypertendu ?
Sujet hypertendu
En cas de diabète associé
En cas d’insuffisance rénale associée En cas d’insuffisance rénale associée si la protéinurie est supérieure à 1g/24heures
130/80
130/80
< 140 /90
130/80 et Pturie< 0.5g/24h
Obtenir la plus grande réduction possible du risque CV total
JD
Prévention Primaire
HTA confirmée Evalua tion du RCV 2 global
HTA non confirmée
Risque é levé
Mesure de la PA > 180 ou 110
Mesures répé tées de la PA 140-179 ou 90-109
Mesure de la PA 120-139 e t 80-89
Confirmer l’HTA (automesure ou MAPA) se lon les recommandations 3
Prise en charge du RCV global*
Risque fa ible 0 FDR CV associé
Risque moyen 1 à 2 FDR CV associés
Risque é levé ≥3 FDR CV et/ou atteinte d’un organe
cible associé et/ou diabète
MHD1 6 mois Puis si objectif non atteint :
Traitement pharmacologique MHD 1 à 3 mois
Puis si objectif non atteint : Traitement pharmacologique
MHD et Traitement pharmacologique
Evaluation du RCV global
MHD et Traitement pharmacologique
PA 140-159 ou 90-99 PA 160-179 ou 100-109
Risque moyen < 3 FDR associés
MHD 1 à 3 mois Puis si objectif non atteint :
Traitement pharmacologique
CIBLES THERAPEUTIQUES: PA < 140 / 90 mmHg sauf
Si Diabète PA < 130 / 80 mmHg
D I A G N O S T I C
Prévention cardiovasculaire primaire
E S T I M A T I O N
DU
R C V
T R A I T E M E N T
Confirmation rapide <15 j :si PA > 180/110
JD
Modification des comportements Arrêt du tabac de la consommation d'alcool (h: 3v/j; f: 2v/j) de la surcharge pondérale (IMC< 25 ou
10%) Exercice physique régulier (30min X 3/sem) des apports sodés (6g/j) et des AG saturés la consommation de fruits et légumes
JD
Choix du traitement pharmacologique Le principal bénéfice des antihypertenseurs est lié à leur effet sur la
baisse de la PA Thiazides, IEC, B bloquants, AA2, Inh Calcique
Certaines classes ont des effets propres ou spécifiques chez certains patients Préférer la monoprise Débuter par une monothérapie ou par une association faiblement dosée.
Le recours à des associations est fréquemment nécessaire pour atteindre l'objectif
JD
Stratégie thérapeutique
Choix thérapeutique de 1° intention Monothérapie ou association fixe à faible dose
Objectif atteint et bonne tolérance à 4 sem
Pas de réponse ?
ou effets indésirables gênants :
Changer de classe thérapeutique
Réponse insuffisante ƒ et bonne tolérance : Augmentation des doses? ou Bithérapie
Objectif atteint à 4 sem
Objectif atteint à 4 sem
Réponse insuffisante et bonne tolérance :Trithérapie (dont un
diurétique thiazidique)
Objectif atteint à 4 sem
HTA Résistante Poursuivre Traitement
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
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JD
Thiazidiques
IC, HSI, Sujets âgés, sujets noirs, AVC, HVG, Néphropathie
Diurétiques de l'anse
Néphropathie, IC
Anti-aldostérone IC (stade 3 ou 4 NYHA)
-bloquants Ins coronarienne, post IDM, IC systolique
IEC IC systolique, Post-IDM, Néphropathie (Non Diabéte), Diabétique (Type 1 et 2) dès microalbuminurie, AVC
ARAII Néphropathie (Non Diabéte), Diabétique (Type 1 et 2) dès microalbuminurie, HVG, IC systolique (si intolérance aux IEC)
Dihydropyridines HSI, Sujets âgés, Ins coronarienne
JD
Conclusions:
Enfin, la reconnaissance de l’automesure! Evaluer le risque cardio-vasculaire absolu Pas d’échocardio, vasculaire, microalbuminurie…
systématiques Buts: < 140/ 90 et 130/ 80 chez Diab et IR (et < 0.5
g/ 24h Protéinurie) La baisse du RCV est surtout liée à la baisse de PA Une polythérapie adaptée le plus souvent! Statine et Aspirine parfois associés
JD
Les lipides
Le cholestérol: VLDL LDL: fraction athérogène HDL: Fraction protectrice
LDL (g/l): CT (g/l) - HDL (g/l) - TG/5 (g/l)si TG< 4g/l
EAL: CT, HDL, LDL, aspect du sérum, TG Pas d ’indication aux dosages des Apo A1,B
JD
Aspirine et statine
Aspirine: (75 mg/j) En prévention secondaire ou si diabète En prévention primaire: Non
A prescrire une fois l ’HTA équilibrée et pas de CI. Statine: Règles hygiéno-diététiques toujours associées
En prévention secondaire: objectif: LDL< 1g/l Si diabète type 2: objectif < 1g/l si diabète avec 2 fdr
(ou RCV > 20%) et/ou atteinte rénale En prévention primaire: Objectif: LDL< 2.2 g/l si 0
fdr, LDL< 1.9 g/l si 1 fdr, LDL< 1.6 g/l si 2 fdr, LDL< 1.3 g/l si > à 2 fdr
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Exemple 1
âge : 35 ansPAS : 110 mm HgPAD : 80 mm Hgtabac : 0diabète : 0absence d’antécédents familiaux
cholestérol total : 2,60 g/lHDL-cholestérol : 0,50 g/ltriglycérides : 3 g/l
LDL-cholestérol = 1,50g/l Score de risque = 0.
Pas de traitement hypolipémiant à envisager
2% à 10 ans
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Exemple 2
âge : 55 ans PAS : 150 mm Hg PAD :85 mm Hg tabac : 5 cigarettes/jour diabète : 0 absence d’antécédents familiaux cholestérol total : 2,40 g/l HDL-cholestérol : 0,30 g/l triglycérides : 3 g/l
LDL-cholestérol = 1,45g/l Score de niveau de risque >2
Seuil d’intervention (LDL>1,30g/) dépassé : mise en route d’un traitement diététique
RA: 33%RR: 2,06
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