isquemia mesenterica

ISQUEMIA MESENTERICA

GUIMEDIC MÉXICO

DRA. ZUHEILL ROSALES

ISQUEMIA MESENTERICA

La ISQUEMIA MESENTÉRICA es una entidad vascular poco común que se define como:

Un déficit circulatorio sanguíneo, ya sea total o parcial con respecto a los requerimientos intestinales.

• Alto índice de mortalidad 70-80%

…Definición

• Generalmente es reconocida cuando debuta como un infarto o cuando hay historia de dolor postprandial crónico progresivo.

Lo más importante en su manejo es:– El reconocimiento precoz– Adecuado estudio diagnóstico– Tratamiento agresivo

Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 101 - 105

Clasificación

De acuerdo a la etiología 1. Isquemia mesentérica arterio-oclusiva

2. Isquemia mesentérica no oclusiva.

3. Trombosis venosa mesentérica.

De acuerdo al tiempo de evolución1. IM aguda

2. IM crónica

Harrison, Principles of internal medicine. 17th Ed. Chapter 292. Intestinal ischemia.

Etiología

Revista Peruana de Radiología. Vol. 3 • Nº 7 • 1999; Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 101–105

Etiología

Revista Peruana de Radiología. Vol. 3 • Nº 7 • 1999; Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 101–105

Epidemiología

• La forma más frecuente de isquemia mesentérica es aguda oclusiva por embolia de origen cardiaco.

• Representa el 0.1% de todas las admisiones hospitalarias.

• Los factores de riesgo para trombosis arterial incluyen: aterosclerosis, hipovolemia, ICC, IAM, edad avanzada, CA intra-abdominal.

Epidemiología

• Aproximadamente 2/3 de los pacientes son mujeres.

• La incidencia de colitis isqumémica como consecuencia de cirugía aórtica electiva es de 5-9% y dicha incidencia se triplica si la cirugía es de emergencia.

• Una investigación en Chile determinó que la frecuenciade esta patología es de 8,8 casos por c/1.000 operaciones de urgencia

Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 101 – 105; Deron J Tessier, MD. Mesenteric Artery Thrombosis. emedicine.com; Harrison, Principles of internal medicine. 17th Ed. Chapter 292. Intestinal ischemia.

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

ANATOMIA CIRCULACION ESPLACNICA

1- TRONCO CELIACO

a) art. Esplénica

b) art. Hepática común

c) art. Coronario estomáquica

2- ART. MESENTERICA SUPERIOR

3- ART. MESENTERICA INFERIOR

FISIOLOGÍA

• El intestino está protegido contra la isquemia por su circulación colateral.

• La isquemia crónica sólo se manifiesta cd se ocluyen al menos dos de estos vasos.

• La vasoconstricción mesentérica desempeña un papel muy importante en el desarrollo de isquemia.

• Efecto vasodilatador de la isquemia.

• Lesión por reperfusión.

• SUPRESIÓN BRUSCA DEL FLUJO ARTERIALESPASMO VASCULAR--------- INTESTINO SE TORNA PALIDO E HIPERTONICO----------CON AUMENTO DEL PERISTALTISMO INTESTINAL--------(SIN EDEMA NI HEMORRAGIA)

• ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD CELULAR-------SALIDA DE LIQUIDO AL ESPACIO INTERTICIAL---------SE FORMA UN TERCER ESPACIO-----------INTESTINO LUCE OSCURO ----TROMBOSIS MASIVA DEL TERRITORIO VENOSO-------AUSENCIA DEL PERISTALTISMO-AUMENTO CRECIMIENTO BACTERIANO INTRALUMINAL E INTRAVASCULAR-------------SEPSIS -------MUERTE

FISIOPATOLOGIA

DIAGNÓSTICO

Clínica

• Urgencia quirúrgica

• Varones entre la 5ta y 6ta décadas

• Coronariopatía, fibrilación auricular aterosclerosis, embolias.

Isquemia mesentérica :clínica

• PRIMER PERIODO: 1-.6 horas:

• dolor periumbilical de fuerte intensidad que no calma con analgesico, nauseas, vomitos, diarreas sanguinolentas, posición antalgica.– Abdomen: no hay signos de irritación

peritoneal, ruidos intestinales aumentados

Isquemia mesentérica

• SEGUNDO PERIODO: “CALMA ENGAÑOSA” 2-6 HORAS.

• Paciente mejora del dolor abdominal, sin embargo hay hipotensión, taquicardia, distensión abdominal. Ruidos hidroaereos disminiudos.

Isquemia mesentérica

• TERCER PERIODO: (IRREVERSIBLE)– Shock intenso– Facies toxicas, fiebre– Signos de irritacion

peritoneal– Sepsis abdominal

ISQUEMIA MESENTERICA

Diagnóstico

• Clínica, antecedentes

• Infarto hemorrágico: GB > 20.000

Ht. fosfatasa, amilasa

• Acidosis metabólica

• Rx simple de abd: signos indirectos– Asas ID con aire

Isquemia mesenterica

LABORATORIO

*Leucocitosis muy marcada > 20.000

• CK-MB a partir 6ª hora de isquemia

• Fosfatasas alcalinas a partir 12ª hora

• LDH a la 3ª hora ( alta especificidad )

• Déficit de bases

• Amilasemia

• Aumento fosfato sérico ( signo tardio )

Isquemia mesenterica

•Radiologia Simple:

.La radiologia normal no descarta isquemia

.Signos muy sugerentes (son tardíos e indican gangrena):

. Neumatosis

. Gas en vena porta

. La radiologia se realiza para excluir otras causas de dolor

• Estudios con bario

• TC abdominal

RADIOLOGIA

Diagnóstico

• Arteriografía: – Embolos– Trombos– Vasoconstricción mesent.

• Interrupción súbita de la arteria

• Embolo fragmentado: – Múltiples defectos de llenado en ramas

periféricas

Sospecha Isquemia mesentérica

Reanimación

Rx simple abdomen

Sospecha isquemia arterial

Angiografía

Trombosis Embolia Vasoconstricción Normal

Sospecha trombosis venosa

TC con contraste

Peritonitis

PapaverinaObservación

Papaverina laparotomía

Repetir angiografía

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Objetivos – Alivio de la vasoconstricción – Resección de cualquier porción de intestino

con necrosis franca.

TRATAMIENTO

• Heparina (Proparin) i.v.

• Papaverina (1 ml=80 mg) ampollas; 1-2 ampollas diarias I.M.

• Cirugía-resección

TRATAMIENTO

• La solución acuosa estéril tiene un pH de 5.0 a 7.5. Siempre que se añada la

heparina a una solución para venoclisis, se tendrá cuidado de invertir el frasco de la solución cuando me nos 6 veces para

asegurar una mezcla adecuada y se observará que no queden glóbulos de heparina. No es efectivo por vía oral.

TRATAMIENTO

• Si se administra por venoclisis, el tiempo de coagulación se determinará cada

cuatro horas en las primeras etapas del tratamiento.

TRATAMIENTO

• La dosificación se considera apropiada cuando el tiempo activado parcial de

protrombina (APPT) es de 1.5 a 2.1 del tiempo normal, o cuando el tiempo de

coagulación de la sangre total se incrementa alrededor de 2.5 a 3 veces

frente a la de la muestra de control.

TRATAMIENTO

• Venoclisis: Iniciar con 5,000 U, en inyección intravenosa y continuar con

20,000 a 40,000 U cada 24 horas, disueltas en 1,000 ml de solución de

cloruro de sodio al 0.9% (o cualquier otra solución compatible).

TRATAMIENTO Qx

• Revascularización del territorio isquémico.

• Embolectomía mesentérica.

• Puente aorto mesentérico.

PUENTE AORTO MESENTÉRICO

• Evaluar la vitalidad intestinal.

• Resecar tejidos necróticos.

• Sobrevida de 5 años.

• ““Los cirujanos habrán de tener mucho Los cirujanos habrán de tener mucho cuidado cuando empuñen el bisturí: cuidado cuando empuñen el bisturí: Debajo de sus maravillosas incisiones Debajo de sus maravillosas incisiones se agita un gran deseo de vivir”se agita un gran deseo de vivir”

• GRACIAS