ischémies mésentériques d. journois hegp - paris
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Ischémies mésentériques
D. Journois
HEGP - Paris
Quelles sont les propositions vraies ?
En artériographie l'arcade de Riolan : Est toujours visible ; Est un réseau anastomotique ; Est une variation anatomique peu fréquente ; N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ; N'est visible que chez 20% des patients.
Le débit sanguin mésentérique est de :
3% du débit cardiaque 12% du débit cardiaque 20% du débit cardiaque 35% du débit cardiaque 40% du débit cardiaque
Rappel anatomique
Tronc coeliaque Art. mésentérique supérieure Art. mésentérique inférieure
Tronc coeliaque
Artères mésentériques
Arcade de Riolan
Art. mésentérique supérieure
Art. mésentérique inférieure
Circulation terminale
Veines mésentériques
Physiopathologie de la circulation mésentérique
Tonus artériolaire régulant le débit (20-35% du DC) : Débit pression-indépendant = régulation
myogénique métabolique
Débit pression-dépendant sous 40 mmHg de PAM Sepsis :
Existence de dysfonctions spécifiques Vallet B et al. J Appl Physiol 1994;76:783-800
Physiopathologie de l'ischémie mésentérique
3' Couleur modifiée
15' Perte de fonction
3h Perte de cellules villositaires
6h Nécrose transmurale = péritonite
Sténoses digestives, lésions de reperfusion
Les collatérales
Evitent les symptômes Symptôme = gravité+ -
Les lésions de reperfusion
Radicaux libres Leucocytes activés (myéloperoxydase) Plaquettes activées (thromboses) Cytokines Endotoxines Bactéries
Facteurs essentiels du pronostic
Ischémie mésentérique occlusive
Embolies artérielles (55%)• Troubles du rythme, ectasie OG, etc.• 40% d'antécédents emboliques• 20% d'embolies simultanées• AMS -> A. Colique moyenne -> iléon terminal
Thromboses veineuses (20%)Hypercoagulabilité :
AT, C, S, grossesseSyndrômes myéloprolifératifsInflammation intra-abdominale
Thromboses artérielles (25%)Athérome, angor intestinal (50%), amaigrissementDissection, anevrismes, vascularitesAMS -> angle DJ - angle colique G
Ischémie mésentérique non occlusive
Ischémies aiguës• Bas débits primitifs (choc hémorragique…)• Vasoconstriction réflexe• Catécholamines, SRA, vasopressine• Agents vasoconstricteurs (adrénaline, NA)
Ischémies chroniques• Athérome = 95%• Proximales• Suppléances• 2/3 :
• Mikkelsen WP. Am J Surg 1957;94:262-9
Diagnostic clinique
• Rare (< 2% des admissions, Hay JM, 1990) • Difficile : peu de symptômes spécifiques• Faisceau d'arguments :
• Athérome, âge, facteurs de risque ;• Notion "d'angor intestinal" ;• Douleurs intenses ;• Silence abdominal ;• Diarrhée sanglante tardive.
Diagnostic biologique
• Acidose métabolique• Hyperlactatémie• Hyperleucocytose (15-20 G/L)• Hémoconcentration• LDH, non spécifiques• [Amylase + Phosphorémie + CPKbb]
• Jameson BJS 1982• CPKbb > 20 ng/mL -> Sp de 100%• D-Lactate > 20 mg/mL Sp=Se=90%
Murray MJ et al. Am J Surg 1994;167:575-8
ASP, TDM
• Elimine les autres affections• Calcifications…• Epaississement de paroi (TDM)
Echographie doppler
• Gênée par les gaz• Nécessite un excellent opérateur• Exploration proximale exclusive
Artériographie
Diagnostic• images spécifiques• thrombotique = proximal• embolique = distal
Analyse des collatéralesTraitement
Stent, désobstructionAttention à la dose d'iode (!)
Hyperhydratation
Autres techniques
Flux muqueux laser-dopplerTechnique limitée au colon (ou stomies)
pHi muqueux (tonométrie)• Non efficace sur l'AMS par voie gastrique
"Vol" TC -> AMS (Boley et al. 1991)
• Prédiction des complications ischémique postopératoires par voie sigmoidienne
Fiddian-Green R et al. Arch Surg 1986;12:654-60
Réanimation
Restaurer l'hémodynamique
Expansion volémique
Monitorage de la précharge dépendance
Inotropes si besoin (précharge indépendance + bas débit)Nevière 1996, Levy 1997
VasoconstricteurA éviter : adrénaline, dopamine, vasopressine
Aspiration gastrique, antibioprophylaxie, électrolytes.
Cathétérisme
Angioplastie à ballonnet
Désobstruction par Fogarty
Papavérine, streptokinase, r-tPA, urokinase)
Chirurgie
Bilan des lésions
Aspect + odeur
Compréhension du mécanisme (pouls de l'AMS) ;
Evaluation de la réversibilité (lidocaine, eau chaude)
Chirurgie vasculaire bien codifiée
Résections segmentaires, stomies, reprise à 48 heures.
Héparine.
Quelles sont le propositions vraies ?
En artériographie l'arcade de Riolan : Est toujours visible ; Est un réseau anastomotique ; Est une variation anatomique peu fréquente ; N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ; N'est visible que chez 20% des patients.
Le débit sanguin mésentérique est de :
3% du débit cardiaque ; 12% du débit cardiaque ; 20% du débit cardiaque ; 35% du débit cardiaque ; 40% du débit cardiaque.
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