investigacion de accidentes de aviación y la seguridad ... · uno de los principios básicos de la...

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN

Y LA SEGURIDAD OPERACIONAL EN VENEZUELA

La  actividad  de  Investigación  de Accidentes  de  Aviación  en  Venezuela puede  circunscribirse  al  año  1947,  del cual  se mantuvieron  registros  de  esta labor.  Con  la  Instauración  de  la Dirección  de  Aeronáutica  Civil  en  el Ministerio  de  Comunicaciones  y posteriormente  Ministerio  de Transporte  y  Comunicaciones;  siendo las  investigaciones  realizadas  por  el Departamento Técnico.

La  actividad  de  Investigación  de Accidentes  de  Aviación  en  Venezuela puede  circunscribirse  al  año  1947,  del cual  se mantuvieron  registros  de  esta labor.  Con  la  Instauración  de  la Dirección  de  Aeronáutica  Civil  en  el Ministerio  de  Comunicaciones  y posteriormente  Ministerio  de Transporte  y  Comunicaciones;  siendo las  investigaciones  realizadas  por  el Departamento Técnico.

En  fecha  01  de  Junio  de  1983,  Según  Gaceta  Oficial  N° 3.192 Extraordinaria,  se  crea  la  Dirección  General  Sectorial  de  Transporte Aéreo (DGSTA) mediante resolución por la cual se dicta el Reglamento Interno  del Ministerio  de  Transporte  y  Comunicaciones;  Asumiendolas  funciones  y  responsabilidades  como  Autoridad  Aeronáutica Venezolana; y dentro de su organización estructural se encontraba  la Oficina  de  Inspectoría  General  de  los  Servicios,  quien  superviso  el cumplimiento  de  Normas  y  Procedimientos  de  los  Sistemas  de Prevención  e  Investigación  Técnica  de  Accidentes  Aéreos.  A continuación  en  1985,  dicha misión  fue  cumplida  por  la  Oficina  de Inspectoría Aeronáutica. 

En  fecha  01  de  Junio  de  1983,  Según  Gaceta  Oficial  N° 3.192 Extraordinaria,  se  crea  la  Dirección  General  Sectorial  de  Transporte Aéreo (DGSTA) mediante resolución por la cual se dicta el Reglamento Interno  del Ministerio  de  Transporte  y  Comunicaciones;  Asumiendolas  funciones  y  responsabilidades  como  Autoridad  Aeronáutica Venezolana; y dentro de su organización estructural se encontraba  la Oficina  de  Inspectoría  General  de  los  Servicios,  quien  superviso  el cumplimiento  de  Normas  y  Procedimientos  de  los  Sistemas  de Prevención  e  Investigación  Técnica  de  Accidentes  Aéreos.  A continuación  en  1985,  dicha misión  fue  cumplida  por  la  Oficina  de Inspectoría Aeronáutica. 

En  el  año  2001  se  crea  el  Instituto  Nacional  de  Aviación  Civil  para ejercer la Autoridad Aeronáutica en Venezuela según Gaceta Oficial N°37.293 de fecha 28 de septiembre de 2001. En esta ley, las funciones y responsabilidades de la Inspectoría Aeronáutica pasan al Ministerio de Infraestructura  (Actualmente  Ministerio  del  Poder  Popular  para  el Transporte Acuático  y Aéreo).  En  la  Exposición de motivos de dicho Decreto Ley, se enuncia: 

En  el  año  2001  se  crea  el  Instituto  Nacional  de  Aviación  Civil  para ejercer la Autoridad Aeronáutica en Venezuela según Gaceta Oficial N°37.293 de fecha 28 de septiembre de 2001. En esta ley, las funciones y responsabilidades de la Inspectoría Aeronáutica pasan al Ministerio de Infraestructura  (Actualmente  Ministerio  del  Poder  Popular  para  el Transporte Acuático  y Aéreo).  En  la  Exposición de motivos de dicho Decreto Ley, se enuncia: 

“(…) se despojó de esta competencia a la autoridad aeronáutica, con la finalidad de asegurar la imparcialidad y objetividad en la determinación de las causas de los mismos, debido a que no se considero conveniente que el órgano competente para garantizar la seguridad y eficiencia de la aviación 

civil, investigue las causas de los accidentes e incidentes aéreos, que involucren y comprometan la actuación del mismo órgano regulador.”

C o n s t it u c ió nP o lít ic a

T r a t a d o s o C o n v e n io sIn t e r n a c io n a le s

L e y o A c t o s c o n v a lo r d e L e y

D e c r e t o s

R e g la m e n t o s

N o r m a s

Gobierno Bolivarianode Venezuela Ministerio del Poder Popular

Para Transporte Acuático y Aéreo

NIVELES JURÍDICOS

MPPTAA / JIAAC

SEGURIDAD OPERACIONAL:

Es el estado en el que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos. (Doc OACI 9859).

La seguridad operacional es un esfuerzo compartido.

La gestión de la seguridad operacional se basa en la gestión de riesgos.

El objetivo de todo programa de seguridad operacional es identificar peligros, analizar y determinar los riesgos conexos y diseñar y aplicar controles para dichos peligros o riesgos.

LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓNDE SEGURIDAD OPERACIONAL

Uno de los principios básicos de la Seguridad Operacional es localizar y definir los errores operacionales (condiciones o acciones) (peligros o riesgos) que permiten que los accidentes ocurran.

Esta función debe llevarse a cabo en dos frentes:

1.Identificando riesgos y comprobando que las “defensas” están en su

sitio y empleándose apropiadamente (SMS).

2.Investigando incidentes y accidentes (JIAAC).

LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓNDE SEGURIDAD OPERACIONAL

Culturade Seguridady gestión de

riesgos

Factores Organizacionales

FactoresHumanos

FactoresTecnológicos

LA SEGURIDAD DENTRO DE UNA ORGANIZACIÓN

Modelo Estructurado SHEL/SHELLModelo Estructurado SHEL/SHELL

((ElwynElwyn Edwards, 1972 / Frank Hawkins, 1975)Edwards, 1972 / Frank Hawkins, 1975)

Causas de los Accidentes Según Modelo Reason

Reglamentos

ReglamentosEntrenamiento

EntrenamientoTecnologTecnologííaa

DefensasDefensas AccidenteAccidente

Fuente: James ReasonTrayectoria de las condiciones latentesTrayectoria de las condiciones latentes

GenteGente

ErroresErrores

yyviolaciones

violaciones

Lugar de trabajoLugar de trabajo

Condiciones

Condicionesde trabajode trabajo

OrganizaciOrganizacióónn

DecisionesDecisionesgerencialesgerencialesy procesosy procesosorganizacionales

organizacionales

Personas que

deciden

Gestión de Operaciones

Condiciones que inducen

al error

Actos Peligrosos

Defensas Inadecuadas

Falla LatenteFalla Latente

Falla Latente

MODELO DE J. MODELO DE J. REASONREASON

Falla Activa

ÚLTIMAS DEFENSAS

???

COMPARACIÓN DE EVENTOS2005 – 2011

COMPARACIÓN PORCENTUALDEL FACTOR CAUSAL 2005 - 2011

COMPARACIÓN POR ESTADOSSEGÚN CANTIDAD DE EVENTOS 2005 - 2011

ACCIDENTES

INCIDENTES

INCIDENTES GRAVES

COMPARACIÓN DE EVENTOS TOTALESPOR ESTADO 2005 - 2011

RESUMEN DE EVENTOSPOR TIPO DE EXPLOTADOR 2005 - 2011

AccidentesIncidentes GravesIncidentesIndeterminadoDesaparecidas

POSIBLES INDICADORES Y CAUSAS ESPECÍFICAS DE LOS ACCIDENTES DE AVIACIÓN CIVIL EN VENEZUELA:

a) Problemas actuales para establecer los indicadores específicos de causas de accidentes e incidentes de aviación civil:

Denominación específica de cada indicador causal.

Carencia de estadísticas detalladas.

Disponibilidad de recursos humanos para la revisión ´”histórica” de los casos de accidentes e incidentes aéreos disponibles. (Trabajo recientemente iniciado).

LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓNDE SEGURIDAD OPERACIONAL

b) Algunos indicadores a ser considerados:Falta de seguimiento de los procedimientos normalizados.

Omisión del piloto, de las indicaciones dadas por su equipo o instrumentación.

Respuesta inadecuada ante problemas en vuelo.

Decisiones inadecuadas para el Aterrizaje.

Pre-Vuelo ineficiente / Re-planificación en vuelo.

Calculo errado del combustible o falta del mismo.

Respuesta equivocada de la tripulación.

Pobre coordinación de la tripulación.

Comunicación Aire / Tierra inadecuada.

Fallas en el diseño.

Deficiencias de Mantenimiento e Inspecciones.

Falta de Ayudas para la Aproximación.

LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓNDE SEGURIDAD OPERACIONAL

b) Algunos indicadores a ser considerados (Continuación…):Error/Falla del Control de Tránsito Aéreo.

Insuficiente/Incorrecta información Meteorológica.

Peligros en la Pista.

Comunicación ineficaz.

Fatiga.

Atención canalizada.

Retraso en la respuesta esperada.

Procedimiento no ejecutado.

Procedimiento ejecutado en secuencia no apropiada.

Procedimiento ejecutado erróneamente.

LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓNDE SEGURIDAD OPERACIONAL

DE LO REACTIVO A LO PROACTIVO:

Proceso de investigación del accidente o incidente.

Análisis de los hallazgos.

Determinación de las fallas activas y latentes.

Determinación de la correlación e inter-relación de las fallas, errores o

discrepancias.

Establecimientos de las causas por Factores (lo macro).

Establecimiento de las causas específicas dentro de cada factor macro.

Establecimiento y ubicación de los datos estadísticos de causas específicas.

Determinación de índices de causalidad, frecuencia, tendencias.

Predictibilidad de recurrencia.

Establecimiento de “defensas”.

Coordinación de la ejecución de acciones defensivas.

Vigilancia continua, reforzamiento de medidas.

LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓNDE SEGURIDAD OPERACIONAL

REACTIVOREACTIVO

PROACTIVOPROACTIVO

Email: Jiaave@mtc.gob.vejiaave@gmail.com

TeléfonosGuardia:  0426‐ 517‐8259Oficina:  0212‐201‐4152