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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN
Y LA SEGURIDAD OPERACIONAL EN VENEZUELA
La actividad de Investigación de Accidentes de Aviación en Venezuela puede circunscribirse al año 1947, del cual se mantuvieron registros de esta labor. Con la Instauración de la Dirección de Aeronáutica Civil en el Ministerio de Comunicaciones y posteriormente Ministerio de Transporte y Comunicaciones; siendo las investigaciones realizadas por el Departamento Técnico.
La actividad de Investigación de Accidentes de Aviación en Venezuela puede circunscribirse al año 1947, del cual se mantuvieron registros de esta labor. Con la Instauración de la Dirección de Aeronáutica Civil en el Ministerio de Comunicaciones y posteriormente Ministerio de Transporte y Comunicaciones; siendo las investigaciones realizadas por el Departamento Técnico.
En fecha 01 de Junio de 1983, Según Gaceta Oficial N° 3.192 Extraordinaria, se crea la Dirección General Sectorial de Transporte Aéreo (DGSTA) mediante resolución por la cual se dicta el Reglamento Interno del Ministerio de Transporte y Comunicaciones; Asumiendolas funciones y responsabilidades como Autoridad Aeronáutica Venezolana; y dentro de su organización estructural se encontraba la Oficina de Inspectoría General de los Servicios, quien superviso el cumplimiento de Normas y Procedimientos de los Sistemas de Prevención e Investigación Técnica de Accidentes Aéreos. A continuación en 1985, dicha misión fue cumplida por la Oficina de Inspectoría Aeronáutica.
En fecha 01 de Junio de 1983, Según Gaceta Oficial N° 3.192 Extraordinaria, se crea la Dirección General Sectorial de Transporte Aéreo (DGSTA) mediante resolución por la cual se dicta el Reglamento Interno del Ministerio de Transporte y Comunicaciones; Asumiendolas funciones y responsabilidades como Autoridad Aeronáutica Venezolana; y dentro de su organización estructural se encontraba la Oficina de Inspectoría General de los Servicios, quien superviso el cumplimiento de Normas y Procedimientos de los Sistemas de Prevención e Investigación Técnica de Accidentes Aéreos. A continuación en 1985, dicha misión fue cumplida por la Oficina de Inspectoría Aeronáutica.
En el año 2001 se crea el Instituto Nacional de Aviación Civil para ejercer la Autoridad Aeronáutica en Venezuela según Gaceta Oficial N°37.293 de fecha 28 de septiembre de 2001. En esta ley, las funciones y responsabilidades de la Inspectoría Aeronáutica pasan al Ministerio de Infraestructura (Actualmente Ministerio del Poder Popular para el Transporte Acuático y Aéreo). En la Exposición de motivos de dicho Decreto Ley, se enuncia:
En el año 2001 se crea el Instituto Nacional de Aviación Civil para ejercer la Autoridad Aeronáutica en Venezuela según Gaceta Oficial N°37.293 de fecha 28 de septiembre de 2001. En esta ley, las funciones y responsabilidades de la Inspectoría Aeronáutica pasan al Ministerio de Infraestructura (Actualmente Ministerio del Poder Popular para el Transporte Acuático y Aéreo). En la Exposición de motivos de dicho Decreto Ley, se enuncia:
“(…) se despojó de esta competencia a la autoridad aeronáutica, con la finalidad de asegurar la imparcialidad y objetividad en la determinación de las causas de los mismos, debido a que no se considero conveniente que el órgano competente para garantizar la seguridad y eficiencia de la aviación
civil, investigue las causas de los accidentes e incidentes aéreos, que involucren y comprometan la actuación del mismo órgano regulador.”
C o n s t it u c ió nP o lít ic a
T r a t a d o s o C o n v e n io sIn t e r n a c io n a le s
L e y o A c t o s c o n v a lo r d e L e y
D e c r e t o s
R e g la m e n t o s
N o r m a s
Gobierno Bolivarianode Venezuela Ministerio del Poder Popular
Para Transporte Acuático y Aéreo
NIVELES JURÍDICOS
MPPTAA / JIAAC
SEGURIDAD OPERACIONAL:
Es el estado en el que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos. (Doc OACI 9859).
La seguridad operacional es un esfuerzo compartido.
La gestión de la seguridad operacional se basa en la gestión de riesgos.
El objetivo de todo programa de seguridad operacional es identificar peligros, analizar y determinar los riesgos conexos y diseñar y aplicar controles para dichos peligros o riesgos.
LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓNDE SEGURIDAD OPERACIONAL
Uno de los principios básicos de la Seguridad Operacional es localizar y definir los errores operacionales (condiciones o acciones) (peligros o riesgos) que permiten que los accidentes ocurran.
Esta función debe llevarse a cabo en dos frentes:
1.Identificando riesgos y comprobando que las “defensas” están en su
sitio y empleándose apropiadamente (SMS).
2.Investigando incidentes y accidentes (JIAAC).
LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓNDE SEGURIDAD OPERACIONAL
Culturade Seguridady gestión de
riesgos
Factores Organizacionales
FactoresHumanos
FactoresTecnológicos
LA SEGURIDAD DENTRO DE UNA ORGANIZACIÓN
Modelo Estructurado SHEL/SHELLModelo Estructurado SHEL/SHELL
((ElwynElwyn Edwards, 1972 / Frank Hawkins, 1975)Edwards, 1972 / Frank Hawkins, 1975)
Causas de los Accidentes Según Modelo Reason
Reglamentos
ReglamentosEntrenamiento
EntrenamientoTecnologTecnologííaa
DefensasDefensas AccidenteAccidente
Fuente: James ReasonTrayectoria de las condiciones latentesTrayectoria de las condiciones latentes
GenteGente
ErroresErrores
yyviolaciones
violaciones
Lugar de trabajoLugar de trabajo
Condiciones
Condicionesde trabajode trabajo
OrganizaciOrganizacióónn
DecisionesDecisionesgerencialesgerencialesy procesosy procesosorganizacionales
organizacionales
Personas que
deciden
Gestión de Operaciones
Condiciones que inducen
al error
Actos Peligrosos
Defensas Inadecuadas
Falla LatenteFalla Latente
Falla Latente
MODELO DE J. MODELO DE J. REASONREASON
Falla Activa
ÚLTIMAS DEFENSAS
???
COMPARACIÓN DE EVENTOS2005 – 2011
COMPARACIÓN PORCENTUALDEL FACTOR CAUSAL 2005 - 2011
COMPARACIÓN POR ESTADOSSEGÚN CANTIDAD DE EVENTOS 2005 - 2011
ACCIDENTES
INCIDENTES
INCIDENTES GRAVES
COMPARACIÓN DE EVENTOS TOTALESPOR ESTADO 2005 - 2011
RESUMEN DE EVENTOSPOR TIPO DE EXPLOTADOR 2005 - 2011
AccidentesIncidentes GravesIncidentesIndeterminadoDesaparecidas
POSIBLES INDICADORES Y CAUSAS ESPECÍFICAS DE LOS ACCIDENTES DE AVIACIÓN CIVIL EN VENEZUELA:
a) Problemas actuales para establecer los indicadores específicos de causas de accidentes e incidentes de aviación civil:
Denominación específica de cada indicador causal.
Carencia de estadísticas detalladas.
Disponibilidad de recursos humanos para la revisión ´”histórica” de los casos de accidentes e incidentes aéreos disponibles. (Trabajo recientemente iniciado).
LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓNDE SEGURIDAD OPERACIONAL
b) Algunos indicadores a ser considerados:Falta de seguimiento de los procedimientos normalizados.
Omisión del piloto, de las indicaciones dadas por su equipo o instrumentación.
Respuesta inadecuada ante problemas en vuelo.
Decisiones inadecuadas para el Aterrizaje.
Pre-Vuelo ineficiente / Re-planificación en vuelo.
Calculo errado del combustible o falta del mismo.
Respuesta equivocada de la tripulación.
Pobre coordinación de la tripulación.
Comunicación Aire / Tierra inadecuada.
Fallas en el diseño.
Deficiencias de Mantenimiento e Inspecciones.
Falta de Ayudas para la Aproximación.
LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓNDE SEGURIDAD OPERACIONAL
b) Algunos indicadores a ser considerados (Continuación…):Error/Falla del Control de Tránsito Aéreo.
Insuficiente/Incorrecta información Meteorológica.
Peligros en la Pista.
Comunicación ineficaz.
Fatiga.
Atención canalizada.
Retraso en la respuesta esperada.
Procedimiento no ejecutado.
Procedimiento ejecutado en secuencia no apropiada.
Procedimiento ejecutado erróneamente.
LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓNDE SEGURIDAD OPERACIONAL
DE LO REACTIVO A LO PROACTIVO:
Proceso de investigación del accidente o incidente.
Análisis de los hallazgos.
Determinación de las fallas activas y latentes.
Determinación de la correlación e inter-relación de las fallas, errores o
discrepancias.
Establecimientos de las causas por Factores (lo macro).
Establecimiento de las causas específicas dentro de cada factor macro.
Establecimiento y ubicación de los datos estadísticos de causas específicas.
Determinación de índices de causalidad, frecuencia, tendencias.
Predictibilidad de recurrencia.
Establecimiento de “defensas”.
Coordinación de la ejecución de acciones defensivas.
Vigilancia continua, reforzamiento de medidas.
LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓNDE SEGURIDAD OPERACIONAL
REACTIVOREACTIVO
PROACTIVOPROACTIVO
