introdução patologia clinica 28.02.2012

Curso de MedicinaDisciplina de Patologia Clinica

Prof.° PhD. Eduardo Honda.

2012

CAUSAS DE VARIAÇÕES DOS RESULTADOS DOS EXAMES

LABORATORIAIS.

Causas de variação• Pré analíticas

– Preparo do paciente– Coleta da amostra– Manuseio do material

• Analíticas– Metodologia

• Pós analíticas

Sexo

-Além das diferenças hormonais específicas e características de cada sexo, outros parâmetros sanguíneos e urinários se apresentam em concentrações distintas entre homens e mulheres em decorrência das diferenças metabólicas.

Idade

-Muitos parâmetros possuem concentração ou atividade distintas em relação à idade do indivíduo, na dependência de diversos fatores, tais como maturidade funcional dos órgãos, sistemas metabólicos e massa corporal.

Coleta de sangue• Jejum

• Oportunidade

• Posição

• Tipo e local

• Procedimento

• Anticoagulante

• Gel separador

Jejum• Tempo

• Dieta prévia– Habitual– Regimes– Álcool– Medicamentos

Jejum

- Jejum habitual é de 8 horas, podendo ser reduzido a 3 horas e, em situações especiais, para 1 ou 2 horas. Para triglicérides o jejum é de 12 a 16 horas.

- Acima de 24 horas ocorre elevação na concentração deste lipídeo por estímulo fisiológico mobilizando os lipídeos.

Dieta- Mesmo respeitado o jejum, pode haver interferência na concentração de alguns componentes bioquímicos. Alterações bruscas, como nos primeiros dias de regime ou internação hospitalar. Mesmo para outros materiais biológicos, alguns exames exigem dieta prévia específica, onde devem ser incluídos ou excluídos determinados alimentos.

Oportunidade• Ritmo circadiano.

• Sazonalidade.

• Atividade física.

• Monitorização terapêutica. – Pico– Vale

Atividade física• Possui efeito transitório sobre alguns componentes

sanguíneos em decorrência da mobilização de água e outras substâncias, além das variações nas necessidades energéticas do metabolismo. Aumento na atividade sérica de algumas enzimas que pode persistir por 12 a 24 horas. Por esta razão, prefere-se a coleta com o paciente em condições basais.

Ritmo circadiano (variação % entre 08:00 e 14:00h)

• ALT, U/L 56• Ferro, mg/dL 37 • AST, U/L 25• Uréia, mg/dL 22• F. alcalina, U/L 20• DHL, U/L 16• Colesterol, mg/dL 15• Creatinina, mg/dL 14,5

• Ácido úrico, mg/dL 11,5• Fósforo, mg/dL 10,7 • Potássio, mEq/L 7,1• Proteínas, g/dL 4,8• Cloro, mEq/L 3,8 • F. ácida, U/L 3,0• Cálcio, mg/dL 3,2

Posição• Da posição supina para a ereta ocorre afluxo

de água e substâncias filtráveis do espaço intravascular para o intersticial. Substâncias não filtráveis terão sua concentração relativa elevada. Albumina, colesterol, triglicerídeos, hematócrito, hemoglobina, drogas que se ligam às proteínas e o número de leucócitos podem ser superestimados de 8 a 10% da concentração inicial.

Posição

- Em posição supina, um adulto possui 600 a 700 mL a menos de volume intravascular do que quando em ereta.

- Tempo para equilíbrio– De pé deitado 30 minutos– Deitado em pé 10 minutos

Hospitalização • Em 4 dias o hematócrito se eleva em até 10%.• O PSA pode reduzir até 50% após dois dias de

permanência no leito;• Permanência prolongada no leito

– Hemodiluição;– Redução de proteína e albumina (0,5 e 0,3 g/dL);– Aumenta cálcio ionizado;– Reduz potássio sérico;

Condição clínica• Febre

– Hemoconcentração.– Eleva creatinina, cortisol, ácido úrico.

• Trauma / dor– Elevam insulina, cortisol, renina, hormônio de

crescimento.

Causas de variação• Grandes cirurgias podem elevar (%)

– CK total 76– AST 50– LDL-5 20 – LDL-1 18– CK-MB 6

Krafft et al., Ann Clin Biochem, 14:294-296,1997

Exercício mais intenso– Hipoglicemia– Lactato – pode se elevar em até 10 vezes– CK – pode se elevar em até 10 vezes– Renina – pode se elevar em 400 %– Abolição do ritmo de cortisol– Catecolaminas e cortisol urinários

elevados

Menopausa• Em geral, eleva (%)

– Fosfatase alcalina 25– ALT 12– AST 11– Ácido úrico 10– Colesterol 10– Fósforo 10– Ácido úrico 10

Tipo e local da coleta

• Arterial

• Venosa

• Capilar

• Via cateter

Tipo e local da coleta

Arterial V.Central V.Periférico– ALT, U/L 62 61 81– Amilase, U/L 149 148 177– CK, U/L 82 73 91– Proteína, g/dL 6,6 6,8 7,7– Uréia, mg/dL 32 31 25

Aplicação do torniquete• Torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos

causa aumento da pressão intravascular facilitando a saída de líquido e de moléculas pequenas para o espaço intersticial, resultando em hemoconcentração relativa. Se o torniquete permanecer por mais tempo, a estase venosa fará com que alterações metabólicas, tais como glicólise anaeróbica elevem a concentração de lactato, com redução do pH.

Procedimento

• Torniquete aplicado por 3 minutos eleva (%)– Lípides totais 4,7– Proteínas total 4,9– Colesterol 5,1– Ferro 6,7– Bilirrubina 8,4– AST 9,3– Potássio (reduz) 6,2

Tubos adequados• Padronização da cor da tampa

– Vermelha nenhum anticoagulante

– Púrpura clara EDTA-K3

– Verde heparina sódica ou lítica

– Azul citrato de sódio tamponado

– Vermelha/Preta gel separador

– Cinza fluoreto de Na e oxalato de K

– Azul escuro “metal free”

COLETA DE SANGUE• Tubos com vácuo:

– VERMELHO– Sem anticoagulante. – Obtenção de soro para bioquímica e sorologia.– Exemplo de testes:

• Creatinina• Glicose• Uréia• Colesterol• Pesquisa e identificação de anticorpos e ou antígenos no soro.

COLETA DE SANGUE• Tubos com vácuo:

– LAVANDA– Com anticoagulante EDTA sódico ou potássico– EDTA liga-se aos íons cálcio, bloqueando assim a

cascata de coagulação– Obtém-se assim o sangue total para hematologia – Testes: Eritrograma; Leucograma e Plaquetas

COLETA DE SANGUE• Tubos com vácuo:

– VERDE– Paredes internas revestidas com heparina.– Produção de uma amostra de sangue total.– Estabilização por até 48 horas.– Testes bioquímicos.

COLETA DE SANGUE• Tubos com vácuo:

– AZUL– Contém citrato de sódio– Anticoagulante utilizado para a obtenção de plasma

para provas de coagulação:• Tempo de Coagulação

• Retração de Coágulo

• Tempo Parcial de Tromboplastina

• Tempo de Protrombina

COLETA DE SANGUE• Tubos com vácuo:

– PRETO– Os tubos para VHS – Contêm solução tamponada de citrato trissódico– Utilizados para coleta e transporte de sangue venoso

para o teste de sedimentação.

COLETA DE SANGUE• Tubos com vácuo:

– AMARELO– Tubos para tipagem sangüínea– Com solução de ACD (ácido citrato dextrose) – Utilizados para teste de tipagem sangüínea ou

preservação celular

COLETA DE SANGUE• Tubos com vácuo:

– CINZA– Tubos para glicemia– Contêm um anticoagulante e um estabilizador, em

diferentes versões:• EDTA e fluoreto de sódio

• oxalato de potássio e fluoreto de sódio

• heparina sódica e fluoreto de sódio;heparina lítica e iodoacetato

– Ocorre inibição da glicólise para determinação da taxa de glicose sanguínea

COLETA DE SANGUE• Tubos com vácuo:

– ROSA– Tubos para provas de compatibilidade cruzada– Duas versões:

• Com ativador de coágulo » Provas cruzadas com soro.

• Com EDTA » Testes com sangue total.

COLETA DE SANGUE• Tubos com vácuo:

– ROYAL– Três versões:

• Sem aditivo• Com heparina sódica• Com ativador de coágulo

– Utilizados para testar traços de elementos metálicos, como: Cu, Zn, Pb, etc.

Anticoagulantes • Oxalato inibe

– Amilase– DHL– Fosfatase ácida

• Citrato inibe– Amilase

• Oxalato, citrato e EDTA causam redução do cálcio total (método dependente)

Gel separador• Polímero “thixotropic” com densidade específica

de 1,040• Sílica como acelerador da coagulação

Laessig et al., Am J Clin Pathol, 66:653-657,1976

• Podem liberar partículas que interferem com eletrodos seletivos e membranas de diálise, podem causar variação no volume da amostra e interferir em algumas dosagens– Pseudo componente monoclonal– Presença factual de algum composto

Fosfatase ácida, U/L

com gel sem gel– Total 4,1 3,3– “Prostática” 1,8 0,5– Total 4,0 3,0– “Prostática” 2,1 0,8– Total 2,6 1,8– “Prostática” 1,4 0,6

Condição da amostra• Hemólise

• Lipemia

• Icterícia

• Auto anticorpos

• DrogasAlguns são relacionados à metodologia

Hemólise

• Diferenciação in vivo – in vitro– Hemólise in vivo

• Condição clínica• Haptoglobina

– Hemólise in vitro• Observar outros tubos• DHL, potássio

Hemólise • Liberação de constituintes intracelulares

– Interferência óptica• Hemoglobina

– Variável, dependendo da concentração, do tempo de armazenamento, do comprimento de onda utilizado, do uso de “branco” etc.

• Interferindo com as reações químicas– Método dependente

• Adenilato quinase – CK• Hemoglobina - bilirrubina

Hemólise• Liberação de constituintes intracelulares

– Aumentando no extracelular• AST 400%• DHL 100%• ALT 50%• HDL-colesterol 50%• Potássio 20%• CK 20%

Lipemia • Culpado: os triglicérides!

• Intensidade– Ligeiramente turvo– Turvo– Leitoso

Sempre deve ser referido no laudo

Lipemia • Significado: hipertrigliceridemia às custas da

elevação de quilomicrons, de VLDL-colesterol ou de ambos.

• Diferenciação: repouso e refrigeração• O grau de turbidez depende mais do tipo de

lipoproteína presente do que da concentração dos triglicérides (tamanho da partícula)

Lipemia• Tipos de interferência

– Heterogeneidade da amostra• Aspirar camada lipêmica ou aquosa

• Deslocamento de água– Elevação artefacutal da concentração dos

componentes da fase aquosa• Eletrólitos por eletrodo ion seletivo

• Óptica• Mecânica

– Impedimento de ligações e reações ag-ac

Lipemia• A intensidade da interferência é método

dependente.– Para triglicérides de 900 mg/dL

• Ácido úrico + 80%• Proteínas totais + 40%• Glicose + 40%• CK – 25%• Creatinina – 40%

• Modif. De Grafmeyer et al., Eur J Clin Chem Clin Biochem, 33:31-52, 1995

Icterícia

• Bilirrubina interfere linear e negativamente com a dosagem de creatinina pelo método de Jaffé

Lalekha et al., J Clin Lab Anal, 15(3):116-121. Jan 2001

Autoanticorpos

• 3 a 4 % dos indivíduos saudáveis apresentam anticorpos heterófilos

Ward et al. Am J Clin Pathol, 108:417-421, 1997.

Autoanticorpos

Crioglobulinas• Podem

– Formar partículas • Turvar a amostra

– Causar variações no volume pipetado– Ser contados como elementos celulares

• Pseudo leucocitose• Pseudo trombocitose

Drogas • Efeitos fisiológicos

– Indução enzimática– Inibição enzimática– Competição metabólica– Ação farmacológica

• Efeitos analíticos– Ligação às proteínas– Reação cruzada

Drogas – efeitos fisiológicosIndução enzimática

Fenitoina Gama-GT Eleva

Inibição enzimática

Alopurinol Ácido úrico Reduz

Inibição enzimática

Ciclofosfamida Colinesterase Reduz

Competição Novobiocina Bilirrubina indireta Eleva

Aumenta transportador

Anticoncepcional oral Ceruloplasmina - cobre

Eleva

Drogas – efeito analíticoReação cruzada Espirolactona Digoxina Elevação

aparente

Reação química Cefalotina Creatinina Elevação aparente

Hemoglobina atípica

Salicilato Glicohemo globina

Elevação aparente

Metabolismo 4-OH propranolol Bilirrubina Elevação aparente

Drogas– Anticoncepcionais orais

• Elevam enzimas hepáticas (fisiológico)– Opiáceos

• Elevam enzimas pancreáticas (fisiológico)– Diuréticos tiazídicos

• Elevam glicose e ácido úrico (fisiológico)– Propanolol

• O metabólito 4-OH propranolol eleva bilirrubinas (analítico) – Fenitoína

• Reduz bilirrubina indireta e eleva enzimas hepáticas (fisiológico)

Álcool• Consumo esporádico de etanol provoca

alterações significativas e quase imediatas na concentração plasmática de glicose e de ácido láctico e mais tardias de retorno à normalidade mais demorada de triglicérides. O uso continuado causa elevação da atividade da gama glutamiltransferase.

Tabagismo e outras drogas• Fumar promove elevação da concentração

de hemoglobina, no número de leucócitos e hemácias e no volume corpuscular médio. Reduz a concentração de HDL-colesterol e eleva uma série de outras substâncias, tais como adrenalina, aldosterona, antígeno carcinoembriônico e cortisol.

Razões • Os métodos laboratoriais têm se tornado cada vez mais

sensíveis (às interferências!)• Os métodos laboratoriais têm se tornado cada vez mais

precisos. • Os volumes de amostra utilizados são cada vez menores• Cada vez mais indivíduos normais realizam mais exames• A importância dos resultados laboratoriais nas decisões

clínicas é cada vez maior

Conseqüências• O exame de laboratório, apesar das similaridades,

não pode ser considerado como um processo fabril.• Cada material, cada amostra e cada teste têm

particularidades que exigem cuidado, atenção e conhecimentos específicos.

Cada diagnóstico, uma vida.

Referências National Committee for Clinical Laboratory Standards: interference testing in

clinical chemistry. Proposed Guideline. Document EP7-P. (NCCLS) 1986. Effects of preanalytical variables on clinical laboratory tests. 2nd ed. Donald

S. Young, AACC Pres, 1997. Effects of drugs on clinical laboratory tests. 4th edição. Donald S. Young,

AACC Pres, 1995. Tietz textbook of clinical chemistry. 3th ed. Burtis & Ashwood (Eds.), 1999. Effects of disease on clinical laboratory tests. 4th ed. Donald S. Young,

AACC Pres, 2001. Samples: from the patient to the laboratory. 2nd ed., Guder et al., Git Verlag,

2001.