interpretação de exames em medicina legal

Interpretação de Exames em

Medicina Legal

Dr. Sami A R J El Jundi, MD, MSc Especialista em Clínica Médica - Especialista em Toxicologia Forense

Master of Science em Medicina Forense pela Universitat de Valencia

Prof. de Medicina Forense do Curso de Especialização em Toxicologia Forense da Feevale

samieljundi@terra.com.br

II Congresso Internacional de Bioanálises

V Congresso Sul-Brasileiro de Biomedicina

IX Semana Gaúcha de Biomedicina

• Edmund Locard nasceu na França em 1877 e trabalhou como assistente de Alexandre Lacassagne, na época Professor de Medicina Forense em Lyons.

• Formulou o Princípio da Transferência de Locard, que aplicou efetivamente no caso de Emile Gourbin em 1912.

• Aplicou seu próprio sistema de poroscopia à recente disciplina da datiloscopia.

• Nos sete volumes do clássico Traité de criminalistique afirmou que “escrever a história da identificação é escrever a história da criminologia".

• Locard se manteve ativo em suas pesquisas até falecer em 1966.

• Arthur Conan Doyle nasceu em 22/05/1859, em Edinburgh, Scotland. De 1876 a 1881 estudou medicina na University of Edinburgh. Em 1890 estudou oftalmologia em Viena e voltou a Londres em 1891. Escreveu em sua autobiografia que nenhum paciente cruzou sua porta.

• Conan Doyle era um ativista pela justiça e, pessoalmente, investigou 2 casos encerrados, que levaram à soltura de dois presos.

• O 1º caso, em 1906, envolvia um advogado meio-inglês, meio-indiano, George Edalji, condenado por enviar cartas ameaçadoras e mutilar animais, mesmo as mutilações tendo continuado após sua prisão. Graças a isso foi criada a corte de apelações em 1907.

• O 2º caso, de Oscar Slater, um judeu-alemão e operador de casas de jogos acusado de espancar uma mulher de 82 anos em Glasgow em 1908. Doyle ficou curioso com as inconsistências da acusação e teve a impressão que haviam “armado” para Slater.

• Joseph Bell, (02/12/1837-04/10/1911) era um professor escocês da escola de medicina da University of Edinburgh no século XIX.

• Em suas aulas, enfatizava a importância da observação minuciosa para fazer o diagnóstico. Para ilustrar isso, costumava escolher um estranho e, pela observação, deduzir sua ocupação e atividades recentes.

• Essas habilidades fizeram com que fosse considerado um pioneiro nas ciências forenses e na patologia forense em particular, em uma época na qual a ciência não era ainda usada nas investigações criminais.

• Foi a inspiração para a o personagem Sherlock Holmes.

• Arthur Conan Doyle conheceu Bell em 1877, e foi seu assistente na enfermaria Real de Edinburgh.

• Sherlock Holmes veio a público pela primeira vez em histórias publicadas na Strand Magazine em 1891.

• Essas histórias retratam Sherlock Holmes trabalhando como detetive particular entre 1881-1904, enquanto residia no nro. 221b da Baker Street com seu colega Doutor Watson.

• De acordo com as histórias, Sherlock Holmes nasceu em 06/01/1854.Suas características enigmáticas incluíam seu perfil de falcão, os olhos penetrantes, a capa e o chapéu de caça, além da lente de aumento o tronaram um dos personagens mais bem conhecidos de todos os tempos.

• Holmes tinha um raciocínio e capacidade de observação espetaculares. Apreciava ópera e música clássica.

Medicina Legal

“O conjunto de conhecimentos médicos

necessários à resolução dos

problemas propostos pelo direito,

tanto para a aplicação prática das

leis, quanto para seu

aperfeiçoamento e evolução” Calabuig, G.

Prova Pericial

“A demonstração da verdade de uma afirmação, da existência de uma coisa ou

da realidade de um fato” Gomez de Liaño, 1979.

“É a relação concreta entre a verdade e o espírito humano nas suas especiais

determinações de credibilidade, probabilidade e certeza”

Nicola Framarino Dei Malatesta, 2004

• "O dever de um perito é dizer a verdade; no entanto, para isso é necessário: primeiro saber encontrá-la e, depois querer dizê-la. O primeiro é um problema científico, o segundo é um problema moral." Nerio Rojas

• “O laudo pericial, muitas vezes, é o prefácio de uma sentença.” Hélio Gomes

• “A soberania do juiz é, na maioria dos casos, mais teórica que real...” Ambroise Paré

• “... os juízes decidem de acordo com o que são informados...” Ambroise Paré

• Judicial Extrajudicial

• Criminal Cível Trabalhista Previdenciária

• Crimes contra a vida Crimes contra o patrimônio Crimes de trânsito Crimes contra o meio-ambiente Crimes contra a saúde

Fundamentos da prova pericial

1. Coleta, identificação e armazenamento

2. Cadeia de custódia em todas as etapas

3. Controle de qualidade da análise

4. Interpretação adequada (vestígios =>

evidências => provas)

5. Contra-prova (refutação)

MOTIVO – OPORTUNIDADE - MEIOS

Abortamento

Talidomida

Talidomida no Brasil: vigilância com responsabilidade compartilhada?

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 15(1):99-112, jan-mar, 1999

Embriaguez • TÍTULO III

DA IMPUTABILIDADE PENAL

• Art. 28 - Não excluem a imputabilidade penal: (Redação dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984)

• Embriaguez

• II - a embriaguez, voluntária ou culposa, pelo álcool ou substância de efeitos análogos.(Redação dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984)

• § 1º - É isento de pena o agente que, por embriaguez completa, proveniente de caso fortuito ou força maior, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.(Redação dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984)

• § 2º - A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, por embriaguez, proveniente de caso fortuito ou força maior, não possuía, ao tempo da ação ou da omissão, a plena capacidade de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.(Redação dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984)

Embriaguez • Não acidental: voluntariosa ou culposa

– Não isenta de pena

– Actio libera in causa ad libertatem relata

• Acidental: caso fortuito ou força maior

– Inimputável se completa

– Estabelecer nexo causal

– Redução de pena se parcial

– Inusitadas, raríssimas

• Preordenada

– Actio libera in causa ad libertatem relata

– Punição com agravamento da pena

• Habitual e patológica

– Doença mental

– Inimputável ou semi-imputável

Estudos Clássicos (EUA) • Grand Rapids, Michigan (200.000h)

(Borkenstein et al., 1964) – 6.000 motoristas acidentados

– 7.600 motoristas controle

• Resultados – Probabilidade de causar acidentes cresce exponencialmente

com a CAS

– CAS 0,10 g/dL: > 600%

– CAS 0,15 g/dL: > 2.500%

– CAS < 0,04 g/dL em motoristas entre 16 e 17a de idade: > 500%

– Sem diferenças entre CAS=0 e CAS<0,04 g/dL*

Hurst, P.M., Harte, D. and Frith, W.J. (1994). "The Grand Rapids Dip revisited." Accident Analysis and Prevention, 26, 647-654.

• Widmark, 1981 (Suécia)

CAS versus Testes Comportamentais

– CAS 0,15 g/dL = 50% +

– CAS 0,26 g/dL = 100% +

• Perper et al., 1986 (EUA)

– CAS ≥ 0,20 g/dL = 76% +

– CAS ≥ 0,30 g/dL = 26% (parcial -)

Moskowitz, H. Alcohol Effects and Driver Impairment. In: Garriott, J.C. Medical-Legal Aspects of Alcohol, 4th Ed. Lawyers & Judges, USA, 2003.

• Urso, 1981 (EUA) – Sóbrios: CAS média 0,272 g/dL

– Caso de “sobriedade”: CAS 0,54 g/dL

• Borkenstein et al., 1963 (EUA) – Probabilidade de detecção de embriaguez por um

policial: <1%

• Wells et al., 1997 (EUA) – CAS 0,05-0,079 g/dL: 87% liberados

– CAS 0,08-0,99 g/dL: 62% liberados

– CAS 0,10-0,119 g/dL: 64% liberados

– CAS > 0,12 g/dL: 62% liberados Moskowitz, H. Alcohol Effects and Driver Impairment. In: Garriott, J.C. Medical-Legal Aspects of Alcohol, 4th Ed. Lawyers & Judges, USA, 2003.

Efeitos Farmacológicos • Alcoolemia vs. embriaguez clínica (em % da

população):

– CAS 0,1 g/dL: 10%;

– CAS 0,12 g/dL: 20%;

– CAS 0,15 g/dL: 50%;

– CAS 0,175 g/dL: 75%;

– CAS 0,2 g/dL: 100%;

– CAS 0,4 g/L: coma em 100%;

– CAS > 0,5 g/dL, justifica-se o diagnóstico de morte por

embriaguez aguda.

Cañadas, EV. Estudio toxicológico y medico-legal del alcohol etílico. In: Cañadas, EV (Ed.). Gisbert Calabuig: Medicina legal y toxicología. 6ª Ed., Masson, Barcelona, 2004.

População com DST

Percebem os sintomas

Procuram atendimento

Correto diagnóstico

Tratamento correto

Cura

Tratamento completo

Doenças Sexualmente Transmissíveis

Complicações do abuso sexual • Clamídia (4% a 17%)

• Gonorréia (6% a 12%)

• HIV (0,1% a 0,2% vaginal; 1% a 2% pênis-ânus)

• Sífilis (0,5% a 3%)

• Hepatites (B, C)

• Vaginose bacteriana (Gardenerella)

• Tricomoníase

• HPV

• Herpes genital

• Gestacão (1%)

• Follow-up <30%

HPV • DST “epidêmica”: 50% das mulheres;

• Formas diferentes: – alto risco neo colo (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58)

– baixo risco (6,11,42,43,44)

– verrugas cutâneas ou genitais

– evidência coloposcópica

• Contágio por múltiplas vias: – perinatal

– auto-inoculação

– hetero-inoculação

– fômites

• DNA detectado em 16% de 31 meninas vítimas de abuso

Stevens-Simon, C; Nelligan, D; Breese, P; Jenny, C; Douglas Jr, JM The prevalence of

Genital Human Papillomavirus Infections in Abused and Nonabused Preadolescent Girls.

Pediatrics 106(4): 645-649, Oct/2000.

• Ramos da Toxicologia:

1. Testagem forense de drogas.

2. Toxicologia postmortem;

3. Toxicologia de performance

humana / antidoping;

• Tipos de casos:

– Suspeita de morte por

intoxicação;

– Mortes violentas e sua relação

com o uso de drogas ou álcool.

Ação tóxica

• Sobre sistemas enzimáticos – Inibição irreversível (OP);

– Inibição reversível (carbamatos);

– Indução.

• Sobre as células – Sobre a membrana (digital, DDT);

– Ação intracelular (arsênico, fluoroacetato);

– Sobre as organelas celulares • Mitocôndrias (barbitúricos, dinitrofenol);

• Sistema microssomal (formaldeído, paraoxon, fenol);

• Núcleo - DNA (radicais tiol).

Formas de intoxicação • Intoxicação aguda

– Exposições de curta duração, com absorção rápida do tóxico. Obedece a uma única dose ou doses múltiplas, mas em um período breve, que pode ser fixado arbitrariamente em 24h.

• Intoxicação sub-aguda – Não se refere à gravidade do quadro, mas ao

momento do surgimento dos sintomas em relação com absorção do agente. Costuma ser causada por exposições freqüentes e repetidas em um período de vários dias ou semanas, antes do surgimento dos sintomas.

Formas de intoxicação • Intoxicação crônica

– Aquele que ocorre pela exposição repetida ao

tóxico durante muito tempo. O mecanismo

pode ocorrer por:

• Acúmulo do tóxico no organismo (eliminação <

absorção) – p.ex. saturnismo crônico;

• Efeitos aditivos com ou sem acumulação. É o

mecanismo de ação da maioria das substâncias

cancerígenas.

Intoxicação crônica • Processos agudos dentro da intoxicação

crônica. Ocorre com substâncias biologicamente inativas acumuladas em tecidos inertes (chumbo nos ossos, DDT no tecido adiposo);

• Quadros crônicos por dose tóxica única. Fenômeno imprevisível, ocorre com TOCP (neurite), azobenzenos (necrose hepática quase 1 mês depois).

Toxicidade • Querosene

– DL50 VO em ratos: 30-40ml

– DL50 Inalado em ratos: gotas

DL50 (via oral) 140

---------------------------- = -------

DL50 (via traqueal) 1

Tipos de intoxicação • Execução

– Cicuta

– CNH

– Pentotal EV

• Criminosa – Sem propriedades organolépticas (sabor, odor);

– Fácil aquisição, sem despertar suspeitas;

– Eficácia a doses baixas;

– Quadros agudos ou subagudos fáceis de confundir com doenças;

– Solúvel e de fácil aplicação.

Tipos de intoxicação • Criminosa

– eróticos;

– abortivos;

– imobilização da vítima ou de doentes;

– espionagem;

– “lavagem cerebral”;

– guerra química;

– repressão de greves e motins;

– doping;

– rituais fanáticos;

– etc.

Tipos de intoxicação • Voluntárias

– Autolesão;

– Drogadição;

– Terapêutica.

• Acidentais – Alimentares;

– Picadas de animais;

– Absorção acidental (CO, produtos de limpeza);

– Medicamentosas • Automedicação;

• Erros de doses e esquema posológico;

• Confusão de produtos;

• Acesso de crianças

• Iatrogênicos

Estabilidade das amostras – Muitas drogas não são quimicamente estáveis e

podem estar sujeitas à degradação química, física ou microbiana.

– Degradação química pode resultar na perda da droga pura pela decomposição à outro composto (como cocaína para o metabólito benzoilecgonina)

– Decomposição física pode resultar em: • mudanças na forma cristalina de um fármaco

• agregação de partículas sólidas em uma suspensão

• perda de compostos voláteis para a atmosfera e para o frasco (álcool etílico)

– Contaminação microbiana pode ocorrer em qualquer amostra contendo água.

Estabilidade e artefatos • THC

– Carbóxi-THC se perde na urina a temperatura ambiente por vários dias ou congelada por longos períodos;

• Morfina – 6-AM se desacetila a M em temperatura ambiente;

– 6-AM perde <2% em 12m se congelada, até 3m não se espera perda;

– Desconjugação de metabólitos no fígado = > concentração de M em amostras de fígado;

– Morfina instável se conservada a 4oC ou + por vários dias.

• Heroína – > concentração de M no fígado coletado 8-9h postmortem e

armazenado 10d em temperatura ambiente (conversão de glucoronídeos / desconjugação?)

– E. coli é fonte de B-glucoronidases.

Estabilidade e artefatos • Benzodiazepínicos

– Nitrobenzodiazepinas (nitrazepam, flunitrazepam,

clonazepam): perdem seus metabólitos 7-amino

► analisar prontamente;

– Mudanças são minimizadas em outras BZD se

conservadas a -20oC.

• Cocaína e BZE são instáveis

– podem sofrer hidrólise espontânea;

– em urina até <37% em 12m a -20oC;

– estável até 6m.

Estabilidade e artefatos • Clorpromazina

– instável em amostras armazenadas por longos períodos.

• Tioridazina – instável em amostras armazenadas por longos

períodos.

• Dotiepina – degrada por ação bacteriana.

• Metaqualona – Recuperados 72% depois de 26m;

Estabilidade e artefatos • Paraquat

– 42% recuperados em estômago no 7o dia;

– 11% recuperados em ceco no 7o dia;

– no fígado, a concentração sobe no 3o dia

(redistribuição / desconjugação?) e cai depois;

• Paratión / Malatión

– variação menor que do Paraquat.

• Organoclorados

– muito estáveis, recuperáveis > 72% em material

putrefato.

Redistribuição • Podem ocorrer mudanças de até 10x em

sangue cardíaco ante e postmortem;

• Mais afetados: digoxina, propoxifeno, ATCs, metadona, fluoxetina, anfetaminas / metanfetaminas;

• Sangue femural também distribui, mas menos;

• Não ocorre somente em sangue: o lobo hepático Esq pode ter concentrações > que o Dir.

Redistribuição • Importante em:

– sustâncias com alta lipossolubilidade e com alta

concentração em tecidos em relação a sangue;

– drogas básicas com grande VD, que demonstram maior

faixa de razão C/P (p.ex. doxepina: 1-20) e maior razão C/P;

– Considerar exceções:

• Imipramina tem C/P < 2 (droga básica, com alto VD);

• Propranolol e triazolam tem C/P > 2 (drogas ácidas, com baixo

VD).

• Relação C/P está influenciada por:

– Tipo de droga, VD, concentração, aderência a proteínas, pK,

intervalo postmortem.

Toxicologia Postmortem

?

Matrizes 1. Sangue: 2 amostras (central e periférica) para

drogas e álcool, até 5 para CO;

2. HV: estável e resistente à contaminação,

putrefação e ação do calor e do fogo;

3. Urina: altas concentrações de muitas drogas, por

longos períodos. Boa para screening;

4. Bile: concentra drogas como narcóticos e

benzodiazepínicos. Substitui a urina SN;

5. Fígado: sítio metabólico principal. ATCs são

seqüestrados no fígado;

Matrizes 6. Pulmão: interessante em substâncias voláteis;

7. Baço: alta concentração de hemácias, bom para

CO;

8. Conteúdo gástrico: overdose por via oral, venenos,

nitratos;

9. Cabelos, pêlos, unhas: bom indicador de exposição

prévia, concentra metais, arsênico, grupos

sulfidrila;

10. Músculos, gordura, ossos, medula óssea, liquido

pleural ou ascítico, liquido cefaloraquídeano, etc.

Análise diferencial • Bile / sangue

– tóxico / insignificante para paracetamol;

– Rel de 3-6 para coca, BZE, EME, CE;

– Rel de 1 para anfetamina;

– Rel de 2000 para desmetilclobazan.

• HV / sangue – importante para distinguir formação postmortem de álcool.

Inútil para estimar álcool em sangue.

• Fígado / sangue – cuidado com álcool postmortem.

• Álcool postmortem – cerca de 12% de todos os casos;

– 20% dos descompostos;

– sugere-se limite superior de alcoolemia em cerca de 0,15%.

Interpretação dos dados • Aspectos pré-

analíticos: – Pedido;

– Seleção de amostras;

– Coleta (sítios, técnica, material);

– Armazenagem;

– Transporte;

– Registro;

– Preparação e testagem (prazos, técnicas de extração e análise;

– Cadeia de custódia;

– Contra-prova.

• Considerar:

– Uso prévio: agudo /

crônico : tolerância /

nível tóxico;

– Medicação utilizada

em emergência

médica;

– Associações entre

drogas e drogas /

álcool.

Interpretação dos dados A análise de drogas de

espécimes postmortem

depende de processos que

ocorrem durante autólise e

putrefação. A degradação

ou concentração

postmortem de drogas e

venenos pode ocorrer como

resultado de processos

metabólicos, decomposição

química ou ação bacteriana.

Álcool • EUA em 2000 (NHTSA):

– 38% de acidentes de tráfego fatais;

– 7% de todos os acidentes de tráfego.

• Tipos de álcool: – Etanol ou álcool etílico – acetaldeído – acetato

– Metanol – formaldeído – ác formico – acidose metabólica

– Isopropanol – acetona – depressão marcada do SNC

– Etilenoglicol – ác dicarboxílico – ác oxalico – oxal Ca

Álcool • Absorção

– pele, inalação, EV, oral (100% absorção);

– aumenta com % de álcool (máx 30%);

• Distribuição

– intestino – sistema porta – fígado – coração

direito – pulmões – coração esquerdo – cérebro e

demais órgãos.

• Eliminação

– Baixa conc: cinética de primeira ordem

(percentual)

– Alta conc: cinética de ordem zero (quantidade)

Álcool • Fases de

absorção /

distribuição

– absortiva:

arterial > venoso

– completa:

arterial = venoso

– pós absortiva:

arterial < venoso

• Razão de concentração

Matriz / Sangue para

álcool

– Saliva 1,1

– HV 1,2

– Bile 1,0

– LCR 1,1

– Fígado 0,6

– Rim 0,7

– Cérebro 0,8

– Urina 1,3

“as with any poisoning, the chemical form of the

arsenic compound, the age and physical condition of

the individual exposed, and the dose are critical

issues” Science et vie, Ed. 1026

Ensaios Clínicos Randomizados

(ECR)

Estudos de Coorte

Estudos de Casos e Controles

Estudos Transversais

Estudos Ecológicos

Estudos Experimentais não controlados

Estudos de Incidência

Estudos de Prevalência

Estudos de Casos / Série de Casos

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