insulina un paso necesario,cuando hacerlo

Insulina : un paso necesario

cuando y como hacerloCarlos Montjoy

1. Introduccion2. Conceptos Validados3. Posicion guias4. Evidencias que Justifican empleo Temprano

de Insulina en DMT25. Evidencias de Beneficio con insulina mas

alla de control glucemico-Preservacion Beta

6. Conclusiones Preliminares7. Uso de Insulina en la Practica Clinica

1. Con que ?2. Como ?3. Estrategias de intensificacion

8. Conclusiones Finales

introduccion

NHANES: Los pacientes con diabetes no están en la meta (HbA1c <7%)1

n=790 n=904

Global Blanca Afroamericana México-Americana Otra

NHANES=National Health and Nutrition Examination Survey.1. Cheung BM y cols.. Am J Med. 2009;122:443–453.

n=790 n=904

Situación en la práctica clínica real

El 49.4% de los pacientesno consiguen

sus objetivos glucémicos (HbA1c<7%)

Control of diabetes and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes in primary care. The gap between guidelines and reality in Spain. Orozco-Beltran D, Int J Clin Pract. 2007 Jun;61(6):909-15.

DEFICIT DE INSULINA

En UKPDS hubo fallo en un 48% de grupo con glibenclamida a los 6 años.

A los 9 años solo tuvieron A1C < de 7% el 8% en dieta, 24% en glibenclamida y 42% en insulina.

Mantenimiento del control glucémico:

Tiempo con HbA1c<7%

Rosiglitazona

0 20 40 60

Metformina 45

Glibenclamida 33

Kahn S et al. N Engl J Med 2006;355:2427-43

En la vida real a pesar de la renovación y actualización permanente de guias y recomendaciones, hay una actitud reiterada de inercia para cambios oportunos y como consecuencia una sobre exposición prolongada a hiperglucemia con progresión de daño por diabetes. con > morbilidad-mortalidad

The failure to advance therapy when recommended may delay insulin therapy by up to 8 years. ADA, American Diabetes Association; D/E, diet/exercise; HbA1c, haemoglobin A1c; SU, sulphonylurea. Drawn using data presented in Brown et al

1994 a 2002n=7200

• Temor que paciente percibamenor calidad de vida

• Temor de 2da. opinion

• Temor que paciente perciba incompetencia deTratamiento

• Demanda >tiempo Evitar

confron tar con pacient

Evadir luchar

por cambio estilo

de vida Preocupacion

por Peso e

hipoglucemia

Prejuiciar barrera

por parte de

paciente

Falta de conocie miento

Inseguridad de ser oportuno en inicio

de insulina

Inexperien cia en Titular dosis

Carencia de equipo d e apoyo

Infraestructura

RAZONES DE RETRASO DE INSULINOTERAPIA

PIR de PACIENTE

PIR MEDICO

CONCEPTOS VALIDADOS

La historia natural de DMT2 se caracteriza por una declinación progresiva e irreversible de función de célula Beta con perdida de masa por apoptosis.

Desde punto de vista funcional la hiperglucemia por si misma tiene efecto deletéreo (toxicidad) en la propia secreción. Un nivel sostenido de mas de 115mg (6.4) suspende la primera fase secretoria.

La glucotoxicidad es un mecanismo de disfunción beta, al inicio de diabetes es reversible ,modificable pero con el tiempo si no se controla tiene un efecto amplificador de hiperglucemia y de daño celular.

El fenómeno de dawn: es el aumento espontaneo de glucemia al final de la noche 3-4 am por producción hepática de glucosa. Ocurre en Dm1 y DM2, pero no en normales.

Por monitoreo CGM se establece frecuencia de 50% en DM2

Es común en sujetos que no reducen A1C de 7% a pesar de glucemias pre y post prandiales adecuadas ,

Se calcula el impacto en un 0.4% en A1C, monto no despreciable en prevención de complicaciones. La dieta y los ADO incluida MET no bloquean este fenómenoLa insulina si logra abolir el “dawn” por lo que puede justificar uso en casos de buen control diurno con A1C > 7%

Magnitude of the Dawn Phenomenon and Its Impact on the Overall Glucose Exposure in Type 2 Diabetes Is this of concern? 3Diabetes Care December 2013 36:4057-4062

HIPERGLUCEMIA SEVERA

Glucemia ayuno > 250 mg/dl

Glucosa aleatoria Persistente > 300 mg/dl

A1C > 10 %

Acetonuria

Diabetes sintomática : polidipsia, poliuria, baja de peso

Tratamiento: Insulina

Posicion de Guias actuales

A1c 76

ADA 2014

Evidencias que justifican decisión de empleo de insulina

tempranamente en DM T2

El grupo de tratamiento intensivo con insulina o SUR redujeron A1C a 7% vs 7.9% de grupo convencional. Hubo reducción de Cualquier complicación en 12%

• Muerte relacionada a DM 10%• Mortalidad general 6%• Complicacion micro vasculares de 25%.

A 9 años Los pacientes con insulina tuvieron el > % debajo de A1C < 7%.

Evidencia : El buen control glucémico desde el inicio de tratamiento debe ser objetivo fundamental, reduce mortalidad y morbilidad sobre todo cardiovascular y complicaciones micro vasculares.. Grado 1 /A .

ACCORD, ADVANCE y VADT, con población mas heterogénea, no en debut no demostraron beneficio de tratamiento intensivo, pero Meta análisis de los mismos concluyen que este beneficio solo se dio en población con poco tiempo de diagnostico y sin antecedente de ECV. Es importante tratamiento inicial

Estudio UKPDS-

1. Al debut hay una perdida del 50% de funcion beta,el daño es progresivo por lo que la insulina estara eventualmente indicada para la mayoría de pacientes (B)

2. En paciente debut de DMT2 , sintomático de hiperglucemia severa esta indicado insulina con o sin otros agentes E

Standards of Medical Care inDiabetes – 2014AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

1. El control glucémico estricto puede lograrse inicialmente con TMN, Estilo de vida y agentes farmacológicos, pero ninguno de modo aislado o combinado tiene eficacia indefinida a largo plazo 1 b/A

2. La DMT2 es una enfermedad progresiva que finalmente siempre necesitara insulina 1b /A

3. Con insulina a diferencia de otros agentes, la dosis es individualizada y sin tope hasta lograr metas de control, a cambio hay riesgo de hipoglucemias y aumento de peso 1 b /A

4. El uso tempano de insulina beneficia mejorando función de célula Beta 1b/ A

1. El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando DM2 no logra control adecuado con dosis sub máximas de ADO, en un periodo no mayor de 6 meses (recomendacion D).

2. Las insulinas análogas como la glargina administrada una vez al día o Detemir 1-2 veces al día han dado mejor resultado que la NPH nocturna en tratamientos combinados. (nivel 1)

Origin : tratamiento temprano con insulina a pacientes con DMT2

En Estudio ORIGIN, (12537) pacientes con ECV y DM2 en debut o uso corto de un fármaco, a los que se agregó Glargina demostraron que el grupo de tx intensivo no tuvo efectos macro vasculares negativos a 6.2 años.

Un subgrupo de 1456 pre diabéticos, la mitad recibió insulina y tuvo un 28% menos de conversión a DM .

Demuestra que insulina en uso temprano es eficaz y segura en mejorar control metabólico. Sin perjuicio ECV I/A

Hay ventaja adicional de un mas lento daño de células β. En muchos casos reversión de daño ( Grupo Prediabetes) . I/B

EVIDENCIAS DE BENEFICIO MAS ALLA DEL CONTROL GLUCEMICO

Preservar masa y función de célula beta en DMT2 ( UKPDS- EDIC)

Evidencia :el tratamiento intensivo inicial promueve la preservación /de célula beta. B

Observaciones 10 años después del fin del periodo de estudio : Todos los pacientes en general empeoraron A1C, (8.9%), pero el grupo control estricto mantuvo menor progresión de daño micro vascular y se sumo la evidencia de menor tasa de IMA y mortalidad lo que se interpreta como un legado metabólico benéfico . No esta reportado estudio de función beta residual actualizado por grupos

Evidencias del beneficio de preservar función célula Beta

Insulina intensiva 2-hasta12 semanasDebut DMT2Euglicemia > 90% Remision al año 40%-82%

Evidencia: Demuestra que SUR solo actúan sobre glucotoxicidad, no con beneficio de insulina de beneficio adicional por facilitar reposo funcional de célula beta

382 –DMT2 naive

Insulina Infusion

Insulina S.C.

MET Glicacida

2 semanas Intensivo

Dieta- Habitos

Monitoreo c/3 meses / 1 año

Lons indidices de funcion beta mejorron despues de insulinaLa tasa de remisión general fue de 42% . 51% para infusión 45% para subcutánea , 27% para agentes orales. La diferencia entre insulina y orales fue significativa

Weng, 2007-China

Los dos grupos muestran igual preservación de función β . Mejoria de 79% de grupo con insulina y 81% con combinación oral.

EVIDENCIA: Todo indica que la insulinizacion inicial condiciona curso de preservación de función β aun cuando se cambie tratamiento después de esta primera etapa.

Harrison et al-2012

58 DMT2- debut

MET + Insulina (premezcla) por 03 meses

MET+ Insulina Glibenclamida+Pioglita.

Randomizacion

Seguimiento : 3.5 años.

RESPUESTAS

Drag image to reposition. Double click to magnify further.

Diabetes Technol Ther. 2012 Jan

Noninferiority effects on glycemic control and β-cell function improvement in newly diagnosed type 2 diabetes patients: basal insulin monotherapy versus continuous subcutaneous insulin infusion treatment.Zeng L, Lu H, Deng H, Mu P, Li X, Wang M.

Insulina basal con analogos tiene igual farmacodinamica que infusion y efecto de mejorar funcion de islote

59 DMT2 Nuevos 02 brazos -15dias

Determinants of reversibility of -cell dysfunction in response to short-term intensive insulin therapy in patients with early type 2 diabetes

Caroline Kaercher Kramer,1,2 Haysook Choi,1 Bernard Zinman,1,2,3 and Ravi Retnakaran

1Leadership Sinai Centre for Diabetes, Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario, Canada, 2Division of Endocrinology,University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; and 3Lunenfeld-Tanenbaum Research Institute, Mount Sinai Hospital,Toronto, Ontario, Canada

Am J Physiol Endocrinol Metab 305: E1398–E1407, 2013.First published October 15, 2013.

63 DMT2 DX : 3 +/- 2 a.A1C: 6.8TX: Oral -varios

Estudio

Cambio a Detemir + Aspartica .control intensivo 1 mes

Estudio Funcion Beta antes y despuesIndice sensibilidad insulina (ISSI) Matsuda para sensibilidad a insulina HOMA

Criterio de reversión de deterioro Beta: ISSI > 25%

RESULTADOUn tercio tuvo mejora de ISSI > 25%

Correlaciono con menor nivel de glucemia de ayuno, mayor reducción de A1C , reducción de ALT – AST y de HOMA IR de 21 variables analizadas

CONCLUSION

Si bien hay dispersión de datos por la diferencia de evolución entre pacientes es claro que la terapia con insulina no solo mejora glucotoxicidad sino también resistencia a insulina de propia celula beta, de musculo e hígado.

CONCLUSIONES PRELIMINARES

En los últimos años muchos trabajos han demostrado

que el tratamiento de corto plazo, intensivo con insulina

en DMT2 en debut mejora los índices de función beta

explicada por recuperación de gluco-lipo toxicidad,

menor producción hepática de glucosa y la

reparación de señalización post receptor en la

propia célula que beneficia con un mejor control

posterior o incluso remisiones prolongadas.

Insulina demuestra efecto de preservar / mejorar funcion

beta residual

USO DE INSULINA EN LA PRACTICA CLINICA

Con queComoEstrategias de intensificacion

1-El momento ideal de inicio de terapia con insulina todavía no tiene indicación unica, por la naturaleza heterogénea de la DMT2 .

2- Hay poca disposición del paciente / medico para empezar insulinoterapia por la complejidad que se añade a los cuidados.

Combinacion de 2 o 3 ADOs

Habitos de vida + metformina

SECUENCIA DE TRATAMIENTO DMT2

InsulinaBasal ?

Perfil de Acción: Basal Análoga vs NPH

Basal análoga

0 24Duración (h)

Theoretical representations of insulin levels vs time. American Diabetes Association. Practical Insulin: A Handbook for Prescribers. Alexandria, VA: American Diabetes Association; 2002.

Insulinas Basales Disponibles

Lucidi D, et al. Diabetes Care. 2011;34:1312-1314. Niswender K, et al. Clin Diabetes. 2009;27:60-68.

Insulin Detemir

Insulin Glargine

Current Basal Insulin Analogues

Drugs@FDA.

Levemir®:

Mecanismo de prolongación del efecto

Auto-asociación (hexámeros) Unión a albumina en tejido subcutaneo Unión a albumina en la circulación

PEGylated Insulin Lispro• Delayed insulin absorption• Reduced clearance

Investigational Basal Insulin Analogues

a Polyethylene glycol (PEG) group may be attached at any of 3 points.

Jonassen I, et al. Pharm Res. 2012;29:2104-2114.Beals JM, et al. US Patent 2011/0105392 A1. May 5, 2011.

Insulin Degludec• Dihexamers form soluble multihexamers after

injection• Multihexamers disassemble slowly• Monomers are released rapidly after hexamers

disassemble

The Treat-to-Target TrialInsulin Glargine vs NPH Insulin

Added to Oral Therapy: FPG and HbA1c

Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080−6.

0 4 8 12

Insulin glargineNPH

756 patients previously treated with 1―2 OHAs and HbA1c >7.5%

Mean daily insulin dose Insulin glargine: 47 units

NPH: 42 units

Time (weeks)

50 4 8 1

mol/l)

Time (weeks)

Treat-to-target simply: LANMET study

Insulin-naïve T2DM patients (n=110) failed on oral agents HbA1c 9.5 ± 0.1%

OHAsInsulin glargine + metformin

NPH insulin + metformin

Yki-Jarvinen H, et al. Diabetologia 49(3):442-51, 2006

Measure FPG daily for 3 days

If mean of FPG measurements >100 mg/dl

ADD 2 UNITS OF BASAL INSULIN

Reduction in dose if FPG <72 mg/dl

Treat to Target Trial: Frequency of Hypoglycemia

Riddle MC, et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086

Glargine

24 120

Time (days)

00 48 72 96 144

Glargine

41% RRRP <0.003

TREAT TO TARGET COMPARATIVO GLARGINA /DETEMIR

Detemir vs. Glargina: Diseño de estudio

Detemir vs Glargine: Study Design

Pre-study

Glargine

DetemirDetemir

Glargine

Target BG 70-120 mg/ dl

TreatmentCross-over

King A. Diab Obes Metab. 2009; 11:69-71.

Pre-estudio

Pre-study

Glargine

DetemirDetemir

Glargine

TreatmentCross-over

Detemir vs. Glargina: Perfil medio de glicemia 24 horas

Detemir vs Glargine: 24-hr Mean Blood Glucose Profiles

Time of Day

cose (

insulin glargine

insulin detemir

Pre-study

Glargine

DetemirDetemir

Glargine

TreatmentCross-over

Detemir vs. Glargina

Detemir vs Glargine:Secondary Measurements

1.02 ± 2.29

I nsulin glargine

1.02 ± 2.29Frequency of BG <70 mg/ dL (%)

.83726.3Final mean insulin dose (units/day)

.3603.8Time to target basal glycemic control (days)

P valueI nsulin detemir

BG = blood glucose

Tiempo para alcanzar control glicémico basal (días)

Dosis final de insulina (unidades/ día)

Frecuencia de glucosa <70 mg/dL

Detemir vs Glargine:Secondary Measurements

1.02 ± 2.29

I nsulin glargine

1.02 ± 2.29Frequency of BG <70 mg/ dL (%)

.83726.3Final mean insulin dose (units/day)

.3603.8Time to target basal glycemic control (days)

P valueI nsulin detemir

BG = blood glucose

A comparison of the pharmacodynamic profiles of insulin detemir andinsulin glargine: A single dose clamp study in people with type 2 diabetesS.D. Luzio∗, G.J. Dunseath , M.D. Atkinson , D.R. OwensDiabetes Research Group, Swansea University, Swansea, United Kingdom 2 September 2013

SE estudio farmacodinamia de una dosis de 0.5 U/kg de insulina Detemir y insulin Glargina. Con una semana de por medio entre clamp normoglicemico

Insulina Levemir ® (Detemir)

Ventajas sobre insulina NPH:

• Menos variabilidad

• Menos hipoglicemia

• Menor ganancia de peso

Ventajas sobre insulina glargina:

• Menos variabilidad

• Menor ganancia de peso

EFICACIA Y SEGURIDADT2DM Patients Are Able to Self-Titrate Basal

Insulin Analogues as Effectively and Safely as Physicians

a Capillary BG values calibrated to equivalent plasma glucose values.b P < .0001 vs baseline.c P < .05 vs physician adjusted. Meneghini L, et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:902-913.

Mean of 3 Adjusted FPG Values,a mg/dL Dose Adjustment, U

< 80 –3

80-110 No change

> 110 3

Phys-Adj

Pt-Adj01234567

AnyMajor

/yearPhysicia

n Adjuste

Patient Adjusted

Final A1C 8.0% 7.9%

Change in A1C

0.5%b 0.6%b,c

Final mean FPG

152 mg/dL

141 mg/dL

Change in FPG

−21 mg/dL

−32 mg/dL

PREDICTIVE 303: 6-Month Results

PREDICTIVE 303 Study (N = 5604) DETEMIR 1/D

El estudio TITRATE™

• Levemir® fue iniciada a dosis de 0.1 to 0.2 unidades/kg o 10 unidades una vez/d en la noche

• La titulación de la dosis se basó el el algoritmo de auto-titulación por el paciente del PREDICTIVE® 303

• Los pacientes continuaron con el tratamiento con ADO

Levemir® una vez/dObjetivo de GPA 70-90 mg/dL

Levemir® una vez/dObjetivo de GPA 80-110 mg/dL

Terapia ADO previa

Período de screening

(n=122)

Criterios de inclusión:• DM tipo 2, ≥3 meses• HbA1c ≥7% y ≤9%• IMC ≤45 kg/m2

• Edad ≥18 años• Naïve de insulina

Blonde L et al., Diabetes Obesity & Metabolism. 2009; 11:623–31.

GPA 70-90 mg/dL

GPA 80-110 mg/dL

Mejoría en HbA1c

Basal Semana 12 Semana 20

Tiempo (semana del estudio)

8.07.87.67.47.27.06.86.66.46.26.0

6.93 6.77*

* cambios en ambos grupos p = 0.019 a 20 semanas

-1.22% de reducción en HbA1C

-0.94% de reducción en HbA1C

Tasa de Hipoglicemia Menor

Data on file. Novo Nordisk Inc., Princeton, NJ.Blonde L et al. Diab Obes Metab. 2009; [manuscript under review].

GPA 80-110 mg/dL

GPA 70-90 mg/dL

• Un caso de hipoglicemia mayor reportada en el grupo de 70-90 mg/dL• No hubieron reporteds de hpoglicemia mayor en el grupo de 80-110 mg/dL

Eventos de hipoglicemia menor

Cambio medio en el peso con Detemir una vez/dC

p=0.13

GPA 80-110 m/dL

GPA 70-90 mg/dL

FPG 3.9-5.0 mmol/L (70-90 mg/dL)

FPG 4.4-6.7 mmol/L (80-110 mg/dL)

Con Levemir a una dosis diaria durante 20

semanas, se lograron reducciones

significativas de HbA1c y la mayoría de los

pacientes alcanzaron el objetivo de HbA1c

<7% recomendado por la ADA

Baja tasa de hipoglicemia a pesar de mejora

significativa en el control glicémico

Escasa ganancia de peso media

Conclusiones del estudio TITRATE™

Conclusiones

Levemir® demuestra:

Duración de hasta 24 horasControl glicémico comparable a otras

insulinas basalesBaja tasa de hipoglicemiaMenor ganancia de peso comparado con

NPH y glargina

CONCLUSIONES Se Recomienda en Falla ADO

Como iniciar insulina

Comenzar con 10 unidades ó 0.1-0.2 unidades/Kg de peso de insulina basal en la noche o en la mañana

Indicar al paciente que incremente la dosis de acuerdo a niveles de glucosa en ayunas hasta alcanzar el objetivo

Los algoritmos son similares siendo preferidos los 2-0-2 , o 3-0-3.

Como optimizar insulinaTitulación recomendada1,2

Para pacientes recibiendo Levemir® una vez/día, ajuste de dosis para alcanzar GPA de 80-110 mg/dL

Ajustes de a realizarse cada tercer día o basado en el promedio de 3 GPA consecutivas

Titulación de una dosis diaria

80-110 mg/dL

Disminuir la dosis

Aumentar la dosis

<80 mg/dL

>110 mg/dL

Promedio 3-díasGPA (mg/dL)

0 MantenerLa dosis

-3Units

3 Units

1. Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:902-913.2. Data on file. Princeton, NJ: Novo Nordisk Inc.; 2007.

Indicaciones para no Aumentar dosis de Basal aunque no se logre

Glucemia tira < 100 o plasma 100-130 mg/dL)

Dosis insulina > 0.5 u/kg/dia

Glucemias bajas persistentes nocturnas o entre comidas

Hipoglucemia clinica nocturna

SI PESE A LO ANTERIOR NO SE LOGRA A1C EN RANGO DESEADO INTENSIFICAR CON INSULINA PRANDIAL

Basal BolusAgregar bolos a varias

comidas

Basal Plus: agregar insulina Prandial a comida principal

Insulina basal:Titulacion

Educacion +Metformina con/sin ADO

Guias para optimizar tratamiento cuando insulina basal es insuficiente

Basal Mas DPP4-I/GLP1 Analogos

SGLT2 Inhibidor

Si en 3 meses promedio 3 muestras > 140 o A1c>7?

Metodos de intensificacion de insulina

Parametro/Caracteristica

Empirico Control-Extra

Insulina Basal Segun promedio 3 glucemias o c /3 dias

InsulinaPrandial Si es necesario

• En comida mas abundante

• En comida con post prandial mas elevada

Titulacion Prandial Basada en glucemia pre comida

Basada glucemia post comida

Monitoreo Perfil 3 × 4Antes de cada comida• Al acostarse

Perfil3 × 6• Antes cada comida• 2 h despues de

Meneghini L, et al. Endocr Pract. 2011;17:727-736.

QUE INSULINA USAR: Tasa de hipoglicemia con I. Aspartica NovoRapid®vs. Insulina

humana regular

Eventos totalesEventos nocturnosEventos diurnos

-año)

72% reducción de riesgo

NovoRapid®

Insulina humana

n = 155

Heller et al. Diabet Med 2004;21(7):769–775.

Intensificación de la insulinización¿Cómo? Primer paso

Perfiles de glucemia

Seleccionar comida más abundante

Añadir 4 UI de análogo rápido antes de la comida

GlucemiaAyunas

£ 110mg/dl

GlucemiaAyunas

110mg/dl+HbA1c<7%

Intensificación de la insulinización¿Cómo? Segundo paso

Perfiles de glucemia

Seleccionar comida más abundante

Añadir 4 UI de análogo rápido antes de la comida

GlucemiaAyunas

£ 110mg/dl

GlucemiaAyunas

£ 110mg/dl

+HbA1c<7%

conclusiones

La insulina es el único agente terapéutico eficaz en todo en continuum de la evolución. La discrepancia es sobre el momento y el modo de aplicarla

Insulina además de hipoglucemiante tiene efectos antinflamatorios y antioxidantes que pueden contribuir a proteger endotelio, suprimir el oxigeno reactivo y aumentar la expresión de sintetasa endotelial para oxido nítrico mejorar señalización en celula Beta

Usar insulina favorece preservación de célula beta.Efecto mas significativo en etapas iniciales de diagnostico. Supera a los agentes orales

Algoritmos ADA/EASD / AACE recomiendan insulina si no hay control dentro primer año . Ahora ADA primeros 6 meses

o Insulina puede combinar con todos agentes conocidos

o Los análogos basales tiene un perfil mas fisiológico y seguro que NPH

o Las premezclas de accion intermedia y NPH tiene altas tasas de hipoglucemia

o Dosis basal se titula según glucosa ayunoo Pacientes pueden fácilmente ahora auto

titular dosis basalo Hay nuevas insulinas basales en fase

preclínica, Degludec se aprobó en Europa y Japón. Lispro modificada en fase de aprobacion . Ambas sin pico y duración hasta de 40 horas

CONCLUSIONES Es recomendable no subir de 0.5 U/Kg de

basal por hipoglucemias Insulina Prandial, si no se logran metas

con basal. Algunos pacientes requieren prandial 01

dosis en comida mas abundante o bolos múltiples.

Hay premezcla de basal( degludec/asp30) con ultra rápida es de utilidad y seguridad

Hay premezcla de basal (degludec) con GLP1 (Liraglutide) con objetivo controlar pre y post prandiales.

insulina un paso necesario,cuando hacerlo

Health & Medicine

expo insulina

hipoglucemia, insulina

keylogger inalámbrico ¡hazlo tú...

insulina rapida

saber qué hacer, cómo hacerlo… y hacerlo

a insulina e o cérebro: da função à disfunção insulina...

orientações - insulina

aula insulina

sindrome de resistencia a insulina...

mitos insulina

intro insulina

insulina e hipoglicemiantes orales. esquema introducción...

insulina lispro

insulina si receptorul pentru insulina

hormona insulina~

“mensualmente...

diabetes insulina

02 c farmacología insulina tipos insulina 2011

insulina - sendimad

insulina 2