insuficiencia hepática aguda (marco teórico)

MARCO TEÓRICO“INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA”

Censi, Maria Paula - Gonzalez Ciani, Oriana

Servicio de Clínica Médica

2015

DEFINICIÓN

“Daño hepático grave, que puede ser reversible y con aparición de encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas del comienzo de los primeros síntomas en ausencia de enfermedad hepática preexistente”

IHA - TP < 60% - FV < 50%- RIN >1.5

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA IHAF

FORMAS DE PRESENTACIÓN

CAUSAS

VIRUS

VHA

VHB

VHE

OTROS : VHS, CMV, VEB Y

PARVOVIRUS.

DAÑO HEPATICO INDUCIDO POR

FARMACOS PARACETAMOL

OTRAS CAUSAS

INFLTRACION NEOPLASICA

SINDROME DE BUDD-CHIARI

INSOLACION

ENFERMEDAD DE WILSON

ETIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL

EPIDEMIOLOGÍA EN ARGENTINA

VHB

HAI

INDETERMINADA

PARACETAMOL

46

40

40

0

T 154

CUADRO CLÍNICO

•ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA•EDEMA CEREBRAL•HT ENDOCRANEAL

CEREBRO

•ALTO GASTO CARDÍACO •DAÑO MIOCÁRDICO SUBCLINICO

CORAZÓN

•DAÑO PULMONAR AGUDO•SME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

PULMONES

•SUPRESIÓNMÉDULA ÓSEA•PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN METABÓLICA (HIPOGLICEMIA, ACIDOSIS LÁCTICA, HIPERAMONIEMIA, COAGULOPATÍA)

HÍGADO

•PRODUCCIÓN INSUFICIENTE DE GLUCOCORTICOIDES: HIPOTENSIÓN SUPRARRENAL

•DISFUNCIÓN O INSUFICIENCIARIÑÓN

•PANCREATITIS (ESPECIALMENTE CUANDO ESTÁ RELACIONADA POR PARACETAMOL)PÁNCREAS

•GRAN GASTO ENERGÉTICO O VELOCIDAD DEL CATABOLISMO

RESPUESTA INFLAMATORIA

SISTÉMICA

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

•CAMBIOS DE LA CONDUCTA CON CAMBIOS MÍNIMOS EN EL NIVEL DE CONCIENCIA. GRADO

1 •DESORIENTACIÓN SIGNIFICATIVA,

AGRESIVIDAD, POSIBLE ASTERIXIS, CONDUCTA INAPROPIADA. GRADO

2

•CONFUSIÓN MARCADA, HABLAR INCOHERENTE, SOMNOLENCIA PERSISTENTE PERO DESPERTABLE CON ESTÍMULO VOCAL. GRADO

3

•COMATOSO, SIN RESPUESTA AL DOLOR, POSTURA DE DECORTICACIÓN O DESCEREBRACIÓN. GRADO

4

COMPLICACIONES

•DISFUNCIÓN CIRCULATORIA•HIPOTENSIÓNDISFUNCIÓN CARDIORRESPIRATORI

A

•ENCEFALOPATÍA •HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANATRASTORNOS

NEUROLÓGICOS

•INSUFICIENCIA AGUDA PRE-RENAL •NTA

DISFUNCIÓN RENAL

•CID•TROMBOSIS DE LA VENA PROFUNDA Y EMBOLISMO

PULMONAR•HEMORRAGIAS

TRASTORNOS DE LA COAGULACION

ÍNDICES PRONÓSTICOSCriterios del King´s College

Paracetamol:1)Ph arterial < 7,3 (luego de adecuada resucitación) independientemente del grado de encefalopatía. O..2)TP > 100” (RIN ≥ 6,5) + creat > 300µmol/l (3,4 mg/dl) en pacientes con grado III-IV encefalopatía.

No Paracetamol:1) TP > 100” (RIN ≥ 6,5) independientemente del grado de encefalopatía. O..2) Tres de los sig. criterios independientemente del grado de encefalopatía: - toxicidad por drogas, causa indeterminada - edad < 10 o > 40 años - intervalo ictericia-EPS > 7 días - TP > 50” (RIN ≥ 3,5) - Bilirrubina total > 17,5 mg/dl

Criterios de Clichy

Encefalopatía III-IV y Factor V < 20% en pacientes < 30 años ÓFactor V < 30% en pacientes > 30 años

MELD: “Model for end stage liver disease”

MELD= 0.957 x Log (creatinina mgr/dl) +

0.378 x Log (billirubina total mgr/dl) +

1.120 x Log (RIN) +

0.643 x 10

Meld ≥ 30 en 94% de pacientes que murieron sin transplante.

Meld < 30 en 91% de los que sobrevivieron con tratamiento médico.

Yantorno SET et al. Liver Transpl 2007.

“LA IDENTIFICACION PRECOZ DE LOS PACIENTES QUE NO PODRAN SOBREVIVIR

CON TRATAMIENTO MEDICO ES MUY IMPORTANTE PARA IDENTIFICAR A LOS

POSIBLES CANDIDATOS PARA TRANSPLANTE”

TRATAMIENTO

MÉDICO QUIRÚRGICO

ESTABILIZACIÓN

HEMODINÁMICA

TRASPLANTE HEPÁTICO

TRANSPLANTE HEPATICO

INDICACIONES

• COMA HEPÁTICO GRADO IV

• ENCEFALOPATÍA PROGRESIVA

• COAGULOPATÍA PROGRESIVA

• AUSENCIA DE MEJORÍA CLÍNICA LUEGO DE VARIOS DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

CONTRAINDICACIONES

• CÁNCER EXTRAHEPÁTICO

• SEPSIS CON HC + • SIDA o HIV + • DAÑO CEREBRAL

IRREVERSIBLE • ENFERMEDADES

SEVERAS• FALLO

MULTIORGÁNICO

22%•SOBREVIVIERON AL TRATAMIENTO MÉDICO 33%

•FALLECIERON EN LISTA DE ESPERA O POR PRESENTAR CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE HEPÁTICO

45%•TRANSPLANTADOS

“ LA SOBREVIDA GLOBAL ES DEL 56%”

MUCHAS GRACIAS!!!