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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
Approccio razionale dal territorio al PS
Dr. Giorgio Bonari118 LIVORNO
Corso Regionale 2010 - Gruppo Animatori di Formazione Regionale
LA RESPIRAZIONE
Corso Regionale 2010 - Gruppo Animatori di Formazione Regionale
CO2
O2
LA RESPIRAZIONE
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1) Pervietà delle vie aeree
2) Ventilazione
3) Scambio Alveolare
4) Circolazione
5) Fase tissulo-cellulare
LE PRIORITA’ IN EMERGENZA (ALS)
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1) Pervietà delle vie aeree
2) Ventilazione
3) Scambio Alveolare
4) Circolazione
5) Fase tissulo-cellulare
A
CB Interfaccia
FISIOPATOLOGIA
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A B CAIRWAY BREATHING CIRCULATION
Qualsiasi noxa patogena che colpiscauna o più fasi della respirazione
può determinare IPOSSIA CELLULARE
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ABC
IPOSSIE IPOSSIEMICHE
IPOSSIE ISCHEMICHE
IPOSSIE ANEMICHE
}IPOSSIE ISTOTOSSICHE
FISIOPATOLOGIA
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A B CAIRWAY BREATHING CIRCULATION
L’IRA, intesa come IPOSSIA CELLULARE,è l’elemento unificatore di tutte le emergenze
FISIOPATOLOGIA
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A B CAIRWAY BREATHING CIRCULATION
Dobbiamo garantire:OssigenazioneVentilazionePerfusione
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ABC
OSSIGENARE
VENTILARE
PERFONDERE
ALSSono cose che sappiamo.Mettiamole in pratica!
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DETTO QUESTO...
...PRONTI?
EGAPaO2<60mmHG
PaCO2>45-50mmHG
Non si può fare diagnosi di IRA senza EGA
CLINICASul territorio parleremo di dispnea
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PUMPFAILURE
Paziente con dispnea
LUNGFAILURE
Dove siamo?
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LUNGFAILURE
Polmoni(organo di
scambio gassoso)
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Paziente con dispnea
LUNGFAILURE
IRATIPO 1
ipossiemia, ipo o normocapnia
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Pompa Ventilatoria
SNCSNP
Gabbia ToracicaMuscoli Respiratori
PUMPFAILURE
Ventilazione polmonare
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Pompa Ventilatoria
SNCSNP
Gabbia ToracicaMuscoli Respiratori
PUMPFAILURE
Ventilazione polmonare
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Paziente con dispnea
PUMPFAILURE
IRATIPO 2
ipercapnia (quindi ipossiemia)
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PUMPFAILURE
LUNGFAILURE
IRA tipo 1 o IRA tipo 2
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PUMPFAILURE
LUNGFAILURE
Cosa devo fare?
IRA tipo 1 o IRA tipo 2
OSSIGENARE VENTILARE
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PUMPFAILURE
LUNGFAILURE
IRA tipo 1 o IRA tipo 2
OSSIGENARE VENTILARE
IRA M
ISTA
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PUMPFAILURE
Paziente con dispnea
LUNGFAILURE
LF può evolvere in PF, non il contrario!
IRA M
ISTA
IPOSSIEMIA IPERCAPNIA
Affaticamento dei muscoli respiratori
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L’insufficienza polmonare necessita ossigenazione:se non trattata evolve in insufficienza ventilatoriache necessita ventilazione
IMPORTANTE
Intubiamo tutti subito, e buonanotte...
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Primo: non nuocere
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LE PATOLOGIE CHE DANNOLUNG O PUMP FAILURE
In Italiano: insufficienza respiratoria Polmonareo insufficienza respiratoria Ventilatoria
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LUNGFAILURE
ipossiemia, ipo o normocapnia
EPA cardiogenoPolmonite
Crisi asmaticaEmbolia polmonare
Contusione polmonareALI/ARDS
IRpolmonare
ACUTA
Fibrosi polm. primitivaPneumoconiosiInterstiziopatie
Enfisema polm. primitivoIpertensione polm. primitiva
IRpolmonareCRONICA
Ipercapnia, Acidosi, Bicarbonati appena elevati
PUMPFAILURE
Depressione acuta SNC(oppiacei, sedativi/ipnotici, traumi cranici, patologie vascolari)
Depressione acuta SNP(traumi midollari, Sindrome di Guillame-Barrè)
Depressione acuta muscoli respiratori(crisi miastenica, avvelenamento da botulino)
IRventilatoria
ACUTA
PUMPFAILURE
Ipercapnia, pH normale, Bicarbonati elevati
BPCO(in fase ipercapnica stabile)
Malattie neuromuscolari degenerative(SLA, distrofie muscolari)
Malformazioni della gabbia toracica
IRventilatoriaCRONICA
PUMPFAILURE
Ipercapnia, pH basso, Bicarbonati elevati
BPCO(in fase ipercapnica stabile)
che va incontro ad unariacutizzazione flogistica
(tipicamente polmonite)
IRventilatoria
CRONICA RIACUTIZZATA
esempio tipico di IRA mista
PUMPFAILURE
Ipercapnia + pH normale (↑HCO3)= cronica
Ipercapnia + acidemia=
Insufficienza Ventilatoria Acuta
COME SONO I BICARBONATI?
Poco aumentati:IR ventilatoria
acuta
Molto aumentati:IR ventilatoria
cronicariacutizzata
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EPA cardiogenoFocolaio broncopneumonico
Crisi asmaticaEmbolia polmonare
Contusione polmonareALI/ARDS
BPCO RIACUTIZZATA(in fase ipercapnica stabile)
che va incontro ad unariacutizzazione flogistica
(Focolaio broncopneumonico)
Depressione acutadella pompa ventilatoria(SNC, SNP, muscolatura)
PUMPFAILURE
LUNGFAILURE IR
A MIS
TAIPOSSIEMIA IPERCAPNIA
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EPA cardiogenoFocolaio broncopneumonico
Crisi asmaticaEmbolia polmonare
Contusione polmonareALI/ARDS
LUNGFAILURE
OSSIGENAREE TRATTARE LE CAUSE,
PER EVITAREL’EVOLUZIONE INPUMP FAILURE
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BPCO RIACUTIZZATA(in fase ipercapnica stabile)
che va incontro ad unariacutizzazione flogistica
Depressione acutadella pompa ventilatoria(SNC, SNP, muscolatura)
PUMPFAILUREIR
A MIS
TAVENTILAREE TRATTARE LE CAUSE,
PER EVITAREIL DECESSO
Con clinica ed EGA siamo in grado di capire:
1) se il paziente va ossigenato o ventilato
2) In caso di PUMP Failure, se siamo di frontead una BPCO riacutizzata o ad una insufficienzaventilatoria acuta “pura”
3) la risposta alle manovre rianimatorie
siamo un bel pezzo avanti...
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+
sul territorio, però...
ci manca lo strumento cardine (EGA)
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il pulsiossimetro non è affidabile, oltre a non indicare la CO2
Movimento
Vasocostrizione cutanea
Smalto
Carbossiemoglobina
RCP
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QUALI SONO LE MIE PRIORITA’Corso Regionale 2010 - Gruppo Animatori di Formazione Regionale
A B COSSIGENARE VENTILARE PERFONDERE
Di ipossia si muore in breve tempo,dell’eventuale ipercapnia
ce ne occupiamo in seconda battuta
O.VE.MO.FLU
118
Occhialini e maschera solo in mancanza di meglio
OSSIGENARECorso Regionale 2010 - Gruppo Animatori di Formazione Regionale
I presidi corretti
Maschera di Venturi CPAP di Boussignac
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OSSIGENARE
Sul territorio non ho EGAper valutare la risposta
alla ossigenazione
Cosa posso usare?
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OSSIGENARE
1) PAZIENTE SVEGLIO, ESEGUE 3 ORDINI COMPLESSI2) PAZIENTE SVEGLIO, ESEGUE SOLO ORDINI SEMPLICI
3) PAZIENTE SOPOROSO, RISVEGLIABILE AL COMANDO SEMPLICE4) PAZIENTE SOPOROSO, ESEGUE ORDINI SEMPLICI SOLO DOPO COMANDI VIGOROSI
5) PAZIENTE COMATOSO SENZA ALTERAZIONE DEL TRONCO-ENCEFALO6) PAZIENTE COMATOSO CON ALTERAZIONE DEL TRONCO-ENCEFALO
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SCALA DI KELLY
Ossigeno con sistemi ad alto flusso
Trattamento farmacologico specifico
Innalzamento della scala di Kelly
PUMPFAILURE
LUNGFAILURE IR
A MIS
TAIPOSSIEMIA IPERCAPNIA
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Il paziente deve essere ventilato
Pillole di teoria
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L=F*lIl lavoro
lavoro = forza * spostamento
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L=P*VIl lavoro respiratorio
ad ogni singolo atto respiratorio
NB: Pressione = Forza
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ConduttanzaElastanza
L’atto inspiratorio deve vincere
In condizioni normaliè la quota dominante
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ConduttanzaElastanza
Nell’IRA entrambe tendono ad aumentare
Ma, a seconda della patologia, una delle 2 prevarrà
EPAc BPCO riacutizzata
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L=PxV vale ogni volta che la richiesta aumenta
MA E’ LA RESA DEL SISTEMA CHE CONTA!
L=PxV vale ogni volta che la richiesta aumenta
MA E’ LA RESA DEL SISTEMA CHE CONTA!
Basse pressioni per mobilizzare volumi
grandi
L=PxV vale ogni volta che la richiesta aumenta
MA E’ LA RESA DEL SISTEMA CHE CONTA!
Elevate pressioni per mobilizzare volumi
piccoli
IRA: aumento del lavoro respiratorioa bassa resa
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PUMPFAILURE
LUNGFAILURE
Paziente con dispnea
Come incide la patologia sul lavoro respiratorio?
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PUMPFAILURE
LUNGFAILURE
Paziente con dispnea
Modificando la CFR
CFR⇓ CFR⇑
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La Capacità Funzionale Residuaè il volume d’aria presente
nelle vie aereealla fine di un’espirazione
normale
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Rappresenta il volume d’ariaal quale il sistema
è in equilibrio
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Ovvero la tendenza del polmonea collassare è pari alla
tendenza della gabbia toracicaad espandersi
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V
PP0
CFR
V0
P0 : ΔP(differenza tra P atmosferica e P intra-toracica)=0
V
PPi
CFR
V0
Pi : ΔP=7 cm H20
Vt=500 ml
La pressione atmosferica è pari a 10 metri di H20,ovvero 1.000 cm.
Basta un ΔP di 7 cm di H2O per mobilizzare un Vt di 500 ml.
Perché non avvertiamo il lavoro respiratorio
0,007%
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CFR e curva P-V
Il sistema toraco-polmonare
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P
V0
P0
Vt=500 ml
Vt=500 ml
Vt=500 ml
Oltre un determinato range grandi ΔP a parità di ΔV
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LUNGFAILURE
PUMPFAILURE
Capa
cità
Vita
le
Volume Residuo
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Aria residua nel sistema dopo espirazione massimale
Volume Residuo
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I volumi che contano
Volume al quale le vie intra-polmonari si chiudono
Volume Residuo
Volume di chiusura
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I volumi che contano
Riserva Espiratoria
Volume Residuo
Volume di chiusura
Massima espirazione dopo espirazione normale
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I volumi che contano
Riserva Espiratoria
Volume Residuo
Volume di chiusuraCFR
CFR = Riserva Espiratoria + Volume Residuo
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I volumi che contano
Riserva Espiratoria
Volume Residuo
Volume di chiusuraCFR
Volume correnteVt
Vt è seduto su CFR
I volumi che contano
Riserva Espiratoria
Volume Residuo
Volume di chiusuraCFR
Volume correnteVt
Riserva Inspiratoria
CFR + Vt + RI = Capacità Vitale
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I volumi che contano
I volumi che contano
Volume di chiusuraCFR
Vt
I 3 Volumi che contano nell’emergenza
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I volumi che contano
Volume di chiusuraCFR
Vt
I 3 Volumi che contano nell’emergenza
NIMV
CFR
Soggetto sano, fine espirazione corrente
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CFR
EPAc, fine espirazione corrente
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EPAc, fase interstiziale
contributoall’ipercapnia
BRONCOSTENOSI
C
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EPAc, fase alveolare
Scambio Alveolare
CB Interfaccia
contributoall’ipercapnia
BRONCOSTENOSI
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EPAc, fase alveolare
Scambio AlveolareInterfaccia
cPAP
terapia medica
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CFR
BPCO, fine espirazione corrente
AIRTRAPPING
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CFR
Ostruzione nei due sensi di marcia
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Lavoro espiratorio
Lavoro inspiratorio
CFRAIR
TRAPPING
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Non potendoridurre il Volume,
Aumentiamola pressione
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