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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

Approccio razionale dal territorio al PS

Dr. Giorgio Bonari118 LIVORNO

Corso Regionale 2010 - Gruppo Animatori di Formazione Regionale

LA RESPIRAZIONE


CO2

O2

LA RESPIRAZIONE


1) Pervietà delle vie aeree

2) Ventilazione

3) Scambio Alveolare

4) Circolazione

5) Fase tissulo-cellulare

LE PRIORITA’ IN EMERGENZA (ALS)


1) Pervietà delle vie aeree

2) Ventilazione

3) Scambio Alveolare

4) Circolazione

5) Fase tissulo-cellulare

A

CB Interfaccia

FISIOPATOLOGIA


A B CAIRWAY BREATHING CIRCULATION

Qualsiasi noxa patogena che colpiscauna o più fasi della respirazione

può determinare IPOSSIA CELLULARE


ABC

IPOSSIE IPOSSIEMICHE

IPOSSIE ISCHEMICHE

IPOSSIE ANEMICHE

}IPOSSIE ISTOTOSSICHE

FISIOPATOLOGIA



L’IRA, intesa come IPOSSIA CELLULARE,è l’elemento unificatore di tutte le emergenze

FISIOPATOLOGIA



Dobbiamo garantire:OssigenazioneVentilazionePerfusione


ABC

OSSIGENARE

VENTILARE

PERFONDERE

ALSSono cose che sappiamo.Mettiamole in pratica!


DETTO QUESTO...

...PRONTI?

EGAPaO2<60mmHG

PaCO2>45-50mmHG

Non si può fare diagnosi di IRA senza EGA

CLINICASul territorio parleremo di dispnea


PUMPFAILURE

Paziente con dispnea

LUNGFAILURE

Dove siamo?


LUNGFAILURE

Polmoni(organo di

scambio gassoso)



LUNGFAILURE

IRATIPO 1

ipossiemia, ipo o normocapnia


Pompa Ventilatoria

SNCSNP

Gabbia ToracicaMuscoli Respiratori

PUMPFAILURE

Ventilazione polmonare



PUMPFAILURE

IRATIPO 2

ipercapnia (quindi ipossiemia)


PUMPFAILURE

LUNGFAILURE

IRA tipo 1 o IRA tipo 2


PUMPFAILURE

LUNGFAILURE

Cosa devo fare?


OSSIGENARE VENTILARE


PUMPFAILURE

LUNGFAILURE


OSSIGENARE VENTILARE

IRA M

ISTA


PUMPFAILURE


LUNGFAILURE

LF può evolvere in PF, non il contrario!

IRA M

ISTA

IPOSSIEMIA IPERCAPNIA

Affaticamento dei muscoli respiratori


L’insufficienza polmonare necessita ossigenazione:se non trattata evolve in insufficienza ventilatoriache necessita ventilazione

IMPORTANTE

Intubiamo tutti subito, e buonanotte...


Primo: non nuocere


LE PATOLOGIE CHE DANNOLUNG O PUMP FAILURE

In Italiano: insufficienza respiratoria Polmonareo insufficienza respiratoria Ventilatoria


LUNGFAILURE

ipossiemia, ipo o normocapnia

EPA cardiogenoPolmonite

Crisi asmaticaEmbolia polmonare

Contusione polmonareALI/ARDS

IRpolmonare

ACUTA

Fibrosi polm. primitivaPneumoconiosiInterstiziopatie

Enfisema polm. primitivoIpertensione polm. primitiva

IRpolmonareCRONICA

Ipercapnia, Acidosi, Bicarbonati appena elevati

PUMPFAILURE

Depressione acuta SNC(oppiacei, sedativi/ipnotici, traumi cranici, patologie vascolari)

Depressione acuta SNP(traumi midollari, Sindrome di Guillame-Barrè)

Depressione acuta muscoli respiratori(crisi miastenica, avvelenamento da botulino)

IRventilatoria

ACUTA

PUMPFAILURE

Ipercapnia, pH normale, Bicarbonati elevati

BPCO(in fase ipercapnica stabile)

Malattie neuromuscolari degenerative(SLA, distrofie muscolari)

Malformazioni della gabbia toracica

IRventilatoriaCRONICA

PUMPFAILURE

Ipercapnia, pH basso, Bicarbonati elevati

BPCO(in fase ipercapnica stabile)

che va incontro ad unariacutizzazione flogistica

(tipicamente polmonite)

IRventilatoria

CRONICA RIACUTIZZATA

esempio tipico di IRA mista

PUMPFAILURE

Ipercapnia + pH normale (↑HCO3)= cronica

Ipercapnia + acidemia=

Insufficienza Ventilatoria Acuta

COME SONO I BICARBONATI?

Poco aumentati:IR ventilatoria

acuta

Molto aumentati:IR ventilatoria

cronicariacutizzata


EPA cardiogenoFocolaio broncopneumonico



BPCO RIACUTIZZATA(in fase ipercapnica stabile)


(Focolaio broncopneumonico)

Depressione acutadella pompa ventilatoria(SNC, SNP, muscolatura)

PUMPFAILURE

LUNGFAILURE IR

A MIS

TAIPOSSIEMIA IPERCAPNIA


EPA cardiogenoFocolaio broncopneumonico



LUNGFAILURE

OSSIGENAREE TRATTARE LE CAUSE,

PER EVITAREL’EVOLUZIONE INPUMP FAILURE


BPCO RIACUTIZZATA(in fase ipercapnica stabile)


Depressione acutadella pompa ventilatoria(SNC, SNP, muscolatura)

PUMPFAILUREIR

A MIS

TAVENTILAREE TRATTARE LE CAUSE,

PER EVITAREIL DECESSO

Con clinica ed EGA siamo in grado di capire:

1) se il paziente va ossigenato o ventilato

2) In caso di PUMP Failure, se siamo di frontead una BPCO riacutizzata o ad una insufficienzaventilatoria acuta “pura”

3) la risposta alle manovre rianimatorie

siamo un bel pezzo avanti...


+

sul territorio, però...

ci manca lo strumento cardine (EGA)


il pulsiossimetro non è affidabile, oltre a non indicare la CO2

Movimento

Vasocostrizione cutanea

Smalto

Carbossiemoglobina

RCP


QUALI SONO LE MIE PRIORITA’Corso Regionale 2010 - Gruppo Animatori di Formazione Regionale

A B COSSIGENARE VENTILARE PERFONDERE

Di ipossia si muore in breve tempo,dell’eventuale ipercapnia

ce ne occupiamo in seconda battuta

O.VE.MO.FLU

118

Occhialini e maschera solo in mancanza di meglio

OSSIGENARECorso Regionale 2010 - Gruppo Animatori di Formazione Regionale

I presidi corretti

Maschera di Venturi CPAP di Boussignac


OSSIGENARE

Sul territorio non ho EGAper valutare la risposta

alla ossigenazione

Cosa posso usare?


OSSIGENARE

1) PAZIENTE SVEGLIO, ESEGUE 3 ORDINI COMPLESSI2) PAZIENTE SVEGLIO, ESEGUE SOLO ORDINI SEMPLICI

3) PAZIENTE SOPOROSO, RISVEGLIABILE AL COMANDO SEMPLICE4) PAZIENTE SOPOROSO, ESEGUE ORDINI SEMPLICI SOLO DOPO COMANDI VIGOROSI

5) PAZIENTE COMATOSO SENZA ALTERAZIONE DEL TRONCO-ENCEFALO6) PAZIENTE COMATOSO CON ALTERAZIONE DEL TRONCO-ENCEFALO


SCALA DI KELLY

Ossigeno con sistemi ad alto flusso

Trattamento farmacologico specifico

Innalzamento della scala di Kelly

PUMPFAILURE

LUNGFAILURE IR

A MIS

TAIPOSSIEMIA IPERCAPNIA


Il paziente deve essere ventilato

Pillole di teoria


L=F*lIl lavoro

lavoro = forza * spostamento


L=P*VIl lavoro respiratorio

ad ogni singolo atto respiratorio

NB: Pressione = Forza


ConduttanzaElastanza

L’atto inspiratorio deve vincere

In condizioni normaliè la quota dominante


ConduttanzaElastanza

Nell’IRA entrambe tendono ad aumentare

Ma, a seconda della patologia, una delle 2 prevarrà

EPAc BPCO riacutizzata


L=PxV vale ogni volta che la richiesta aumenta

MA E’ LA RESA DEL SISTEMA CHE CONTA!



Basse pressioni per mobilizzare volumi

grandi



Elevate pressioni per mobilizzare volumi

piccoli

IRA: aumento del lavoro respiratorioa bassa resa


PUMPFAILURE

LUNGFAILURE


Come incide la patologia sul lavoro respiratorio?


PUMPFAILURE

LUNGFAILURE


Modificando la CFR

CFR⇓ CFR⇑


La Capacità Funzionale Residuaè il volume d’aria presente

nelle vie aereealla fine di un’espirazione

normale


Rappresenta il volume d’ariaal quale il sistema

è in equilibrio


Ovvero la tendenza del polmonea collassare è pari alla

tendenza della gabbia toracicaad espandersi


V

PP0

CFR

V0

P0 : ΔP(differenza tra P atmosferica e P intra-toracica)=0

V

PPi

CFR

V0

Pi : ΔP=7 cm H20

Vt=500 ml

La pressione atmosferica è pari a 10 metri di H20,ovvero 1.000 cm.

Basta un ΔP di 7 cm di H2O per mobilizzare un Vt di 500 ml.

Perché non avvertiamo il lavoro respiratorio

0,007%


CFR e curva P-V

Il sistema toraco-polmonare


P

V0

P0

Vt=500 ml

Vt=500 ml

Vt=500 ml

Oltre un determinato range grandi ΔP a parità di ΔV


LUNGFAILURE

PUMPFAILURE

Capa

cità

Vita

le

Volume Residuo


Aria residua nel sistema dopo espirazione massimale

Volume Residuo


I volumi che contano

Volume al quale le vie intra-polmonari si chiudono

Volume Residuo

Volume di chiusura



Riserva Espiratoria

Volume Residuo

Volume di chiusura

Massima espirazione dopo espirazione normale



Riserva Espiratoria

Volume Residuo

Volume di chiusuraCFR

CFR = Riserva Espiratoria + Volume Residuo



Riserva Espiratoria

Volume Residuo


Volume correnteVt

Vt è seduto su CFR


Riserva Espiratoria

Volume Residuo


Volume correnteVt

Riserva Inspiratoria

CFR + Vt + RI = Capacità Vitale





Vt

I 3 Volumi che contano nell’emergenza




Vt

I 3 Volumi che contano nell’emergenza

NIMV

CFR

Soggetto sano, fine espirazione corrente


CFR

EPAc, fine espirazione corrente


EPAc, fase interstiziale

contributoall’ipercapnia

BRONCOSTENOSI

C


EPAc, fase alveolare

Scambio Alveolare

CB Interfaccia

contributoall’ipercapnia

BRONCOSTENOSI


EPAc, fase alveolare

Scambio AlveolareInterfaccia

cPAP

terapia medica


CFR

BPCO, fine espirazione corrente

AIRTRAPPING


CFR

Ostruzione nei due sensi di marcia


Lavoro espiratorio

Lavoro inspiratorio

CFRAIR

TRAPPING


Non potendoridurre il Volume,

Aumentiamola pressione

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