indikator rekam medis 7.6.6

INDIKATOR REKAM MEDIS UNTUK PENDERITA BERDASAR PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008 PASAL 3 YAITU ;

1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :a. Identitas Pasienb. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakitd. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medice. Diagnosef. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan/atau tindakanh. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasieni. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinikj. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :a. Identitas Pasienb. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakitd. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medice. Diagnosef. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan/atau tindakanh. Persetujuan tindakan bila diperlukani. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatanj. Ringkasan pulang .k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayananan kesehatanl. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; danm. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

3. Isi rekam medis utnuk gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :a. Indentitas pasien ;b. Kondisi saat paeien tiba di sarana pelayanan kesehatan;c. Identitas pengantar pasien;d. Tanggal dan waktue. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-sekurangnya keluhan dan riayat penyakit;f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

g. Diagnose;h. Pengobatan dan/atau tindakani. Ringkasan kondisi pasien sebelum menggalkan pelayanan un it gawat darurat dan

rencana tindak lanjut;j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan;k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan

kesehatan lain ; dan l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.