importancia historia clinica en la defensa de …
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IMPORTANCIA HISTORIA CLINICA EN LA DEFENSA DE
PROFESIONALESPonente: Maria José Santa Cruz Ayo
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICADOCUMENTOS ESENCIALES EN EL PROCESO JUDICIAL
DOC. ESENCIALES DEFENSA
HOJA DE INFORME CLINICO DE ALTA
HOJA DE ALTA
VOLUNTARIA
HOJAS RELATIVAS
AL CONSENTIMIENTO
HISTORIA CLINICAHABILIDADES A DESARROLLAR
❖ BRINDAR AL PACIENTE CONFIANZA !❖SABER LLEVAR UNA BUENA ANAMNESIS PARA ELABORAR UNA BUENA HISTORIA CLINICA !❖ ESTABLECER RELACIÓN MEDICO – PACIENTE !❖CUALIDADES
❖RESPETO ❖SINCERIDAD ❖EMPATÍA ❖CONCRECIÓN ❖COMUNICACIÓN NO VERBAL
HISTORIA CLINICA ACCESO
¿QUIENES? • EL
PACIENTE O
REPRESENTANT
LIMITES • PERJUICI
O DE TERCEROS
• RESERV
TERCEROS SIN VINCULACIÓN PACIENTE • FACULT
HISTORIA CLINICACÓMO DEBE CONFECCIONARSE
LA EVALUACIÓN CLÍNICA
COMENTARIOS INCLUSO PACIENTE
INCIDENCIAS
INFORMACIÓN AL PACIENTE
EXPLORACIONES INCLUSO LAS RUTINARIAS
TOMAS DE CONSTANTES
PAUTAS DE MEDICACIÓN, OBSERVACIÓN, DIETA DE FORMA DETALLADA ! NO GENERALIZAR
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS O ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS REALIZADOS
HISTORIA CLINICACOMO DEBE CONFECCIONARSE ! ENFEREMERÍA
❖ RIGUROSIDAD EN LA CONSIGNACIÓN DE LA HORA EN LA QUE SE SUMINISTRA UNA MEDICACIÓN Y LA DOSIS
❖ DETALLE EN LA TOMA DE CONSTANTE Y DATOS QUE ARROJA LA MISMA ❖ CAMBIO DE ESPECIALISTA ❖ PETICIÓN DE INTERCONSULTAS Y TRAMITACIÓN DE LAS MISMAS ❖ PETICIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y ANALÍTICAS ❖ CAMBIO EN LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE :
❖ ANOTAR QUE SE LLAMA AL MEDICO ❖ QUE DICE ❖ QUE PAUTA ❖ SI LLAMA AL MÉDICO DE GUARDIA ❖ Y LA HORA A LA QUE LLEGAN LOS FACULTATIVOS
HISTORIA CLINICAIMPORTANCIA
FINALIDAD • Única • Integrad
a • acumulat
iva
CONTENIDO • Toda la
información trascendental real
FUNCIÓN • Asistenci
al • Atención
continuada
• Docenci
INTEGRACIÓN SANIDAD PRIVADA
Fase Previa-mto. del ingreso • Hoja indicación quirúrgica • Consentimiento informado • Preoperatorio
Durante el ingreso !
• Informe del médico con indicaciones del tratamiento
• Hojas de evolución médicas y de
Integración HISTORIA CLINICA
SUPUESTOS PRÁCTICOS DE MOMENTOS CRÍTICOS
Médico que pasa visita
durante la
mañana y
solicita
prueba
exploratoria
Paciente de ginecología
Tiempos
Paciente con sospecha de oclusi
ón intesti
nal
Omisión de
la anotac
ión del
resultado de una
prueba
Extravasación de
gotero de una niña
ingresada en planta
Paciente
intervenida por
cirugía bariátr
ica
CASOS PRÁCTICOSPACIENTE DE GINECOLOGÍA
INSTRUCCIÓN • Resulta ilógico e
impensable el hecho de no haber tomado la tensión de la paciente porque ello hubiera supuesto una total y absoluta
AUDIENCIA PROVINCIAL • No se puede
entender no cometida una
CASOS PRÁCTICOSOMISION DE LA ANOTACION DEL RESULTADO DE UNA PRUEBA
AUDIENCIA PROVINCIAL DE VALENCIA SECCIÓN 5ª
La falta de constancia en la HC de un dato esencial para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente (en palabras de la Ley Estatal 41/2002) y para justificar el diagnostico y tratamiento (en palabras de Ley Valenciana 1/2003), precisamente no pueden beneficiar al que debió hacerla contar y no lo hizo; de otra manera bastaría con que no se hiciera constar nada para que funcionara una suerte de patente de corso generalizada de actuación medica ajustada a la lex artis. Quien infringe una obligación, no puede ampararse en la infracción para obtener un beneficio de ella.
CASOS PRÁCTICOSPACIENTE CON SOSPECHA DE OCLUSIÓN INTESTINAL
FALTA DE ANOTACIÓN DE
LOS DISTINTOS MÉDICOS
QUE INTERVINIERON EN LA
ASISTENCIA DEL PACIENTE
FALTA DE COORDINACÓN
HISTORIA CLINICARECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
EL ALTA ! DOCUMENTO
ESENCIAL
LEGIBLE Y PROLIJA DETALLADA CONFIDENCI
AL
DOCUMENTAR INTERCONSULTA
RINFORMAR
••SIN ABREVIATURAS ••SIN TACHADURAS ••NI ESPACIOS EN BLANCO
••EXPLICACIONES FAMILIARES
••ACTO MEDICO ••OBSERVACIONES PACIENTE ! NO ANOTAR COMENTARIOS DESPECTIVOS
CHECKLIST
HISTORIA CLINICAUNA BUENA HERRAMIENTA DE PREVENCIÓN
CHECKLIST QUIRÚRGICO O LISTA DE VERIFICACIÓN QUIRURGICA
ENTRE UN 4 Y 17% DE LOS PACIENTES QUE INGRESAN EN EL HOSPITAL SUFRIRÁN UN ACCIDENTE IMPREVISTO E INESPERADO
EL 50% SE CONSIDERAN EVITABLES. LOS EVENTOS ADVERSOS OCUPAN EL OCTAVO LUGAR COMO CAUSA DE MUERTE
ESTADÍSTICAS
SEGURIDAD DEL PACIENTE
BUENA CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS
GARANTIZA QUE NO SE HA OLVIDADO NINGÚN PASO DURANTE EL PROCEDIMIENTO
EJEMPLO ! HOJA POSTOPERATORIA O PROTOCOLO QUIRURGICO
!
• D I A G NOSTICO PREOPERATORI
CONTENIDO
CONCLUSIÓN
Tratar
Informar
Documentar
Coordinar
IMPORTANTE
ASISTIR
IMPORTANTE
REFLEJO EN
HISTORIA CLINICA
INTEGRACIÓN
HISTORIA CLÍNICA
SANTA CRUZ ESTUDIO JURÍDICO
Dirección: Cale Conde Altea número 1-2º- 7ª. Valencia -46005-
Teléfono: +34 963343636/+ 34963341144
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¡GRACIAS!
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