İmmün sistemi baskılanmış konak: laboratuvar yaklaşımı dr. dilek Çolak

İmmün Sistemi Baskılanmış Konak:

Laboratuvar Yaklaşımı

Dr. Dilek ÇolakAkdeniz Üniversitesi Tıp FakültesiTıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

- ALL yönünden remisyonda olan - ALL yönünden remisyonda olan hastaya allojeneik KİT yapılıyor.hastaya allojeneik KİT yapılıyor.- Relapsı önlemek amacıyla, antifungal - Relapsı önlemek amacıyla, antifungal tedaviye KİT sonrası bir ay daha devam tedaviye KİT sonrası bir ay daha devam ediliyor (sekonder proflaksi).ediliyor (sekonder proflaksi).- KİT sonrası valasiklovir ile antiviral - KİT sonrası valasiklovir ile antiviral profilaksi başlanıyor profilaksi başlanıyor - Olguda, KİT’den 2 ay sonra ateş ve - Olguda, KİT’den 2 ay sonra ateş ve diffüz bilateral pulmoner infiltrasyon diffüz bilateral pulmoner infiltrasyon gelişiyor.gelişiyor.

Olgu ##11

Soru 1

Etken aşağıdakilerden hangisi olabilir

a) Bakteriyel

b) Fungal

c) Viral

Soru 2

Bu hastada aşağıdaki örneklerden

hangisi tanıya yardımcıdır?

a) Nazofaringeal yıkama sıvısı

b) Balgam

c) BAL

d) AC biyopsisi

e) Kan

-Bilateral pulmoner infiltrasyonBilateral pulmoner infiltrasyonPnömoniPnömoni

Bakteriyolojik incelemeler

Fungal incelemelerViral incelemeler

Negatif

Negatif

Olgu ##11

Soru 3

Bu hastada pnömoni etkeni aşağıdaki

viruslardan hangisi olabilir?

a) Influenza virus

b) RSV

c) HSV

d) CMV

e) Adenovirus

• İnfluenza virus• RSV• HSV• CMV• Adenovirus

• Viral incelemeler

-Bilateral pulmoner infiltrasyonBilateral pulmoner infiltrasyonPnömoniPnömoni

• BAL• AC biyopsisi• Kan

Olgu ##11

Olgu ##11

(+) Laboratuvar bulgularıBAL CMV PCR +Kan CMV antijenemi + (67/2x105 PKL)Plazma CMV PCR + (2978 kopya/ml)

Pnömoni:

AC biyopsisi CMV+

Olgu ##11

CMV hastalığı tanısı

CMV pnömonisi Semptom+AC dokusunda CMV varlığı (kültür/histopatoloji)

±Kan/BAL’da CMV varlığı (antijenemi/DNA/RNA/kültür+)

Ljungman P, et al. Clin Infect Dis 2002Humar A, et al. Am J Transplant 2006

Tedavi:

• Gansiklovir IV

• CMV antijenemi testi ile takip (1/hft)

Olgu ##11

• CMV antijenemi testi + (172/2x105 PKL)

67/2x105 172/2x105

Soru 4

Bu sonuç karşısında ne yaparsınız?

a) Gansiklovire direnç düşünürüm, foskarnete geçerim

b) Gansiklovire devam ederim, dozu artırırım

c) Aynı dozda gansiklovire devam ederim, CMV plazma PCR testi isterim

Tedavi:

Olgu ##11

• Plazma CMV PCR PCR inhibitörüPCR inhibitörü

Cobas Amplicor CMV Monitor“PCR inhibitörü”

Olgu ##11

PCR inhibitörü

Hickman kateteri !!

Heparin ?

Olgu ##11

0. gün 7.günCMV Ag 67/2x105 172/2x105

CMV PCR 2978 k/ml 752 k/ml

Yorumunuz?

Olgu ##11

0. gün 7.günCMV Ag 67/2x105 172/2x105

CMV PCR 2978 k/ml 752 k/ml

21. GünNegatifNegatif

Olgu ##11

CMV pp65 antijenemi testi: • Periferik kan örneğinde PKL (PMNL) içinde CMV pp65

antijeni saptanır. Bu protein viral replikasyonun geç

dönemlerinde oluşmaktadır ve PKL’ler içinde

saptanması aktif infeksiyon göstergesidir.

Nichols WG, et al. Blood 2001Gerna G, et al. J Virol 2000Gerna G, et al. Stem Cell Transplant 2005

• Lökopenik olgularda yetersiz kalabilir

• Tedavi başlangıcından 1 hafta sonra direnç sözkonusu olmadan pp65 pozitif hücre sayısı artabilir, tedavi bitiminde test negatifleşmelidir. Bu tip hastalarda kantitatif CMV PCR testi ile takip daha uygundur, çünkü tedavi başladıktan sonra direnç yokluğunda viral yük düşmeye başlar.

- - 1414 yaşında kız hasta yaşında kız hasta

- ALL nedeni ile immunsüpresyon - ALL nedeni ile immunsüpresyon ve kortikosteroid +ve kortikosteroid +

- Ani başlangıçlı yüksek ateş, - Ani başlangıçlı yüksek ateş, titremetitreme, , halsizlikhalsizlik, , baş ağrısıbaş ağrısı, , gece gece terlemeleriterlemeleri

OlguOlgu # #22

- İştahsızlık- İştahsızlık

- Boğaz ağrısı- Boğaz ağrısı

- Öksürük- Öksürük

- Karın ağrısı- Karın ağrısı

- Hafif diyare- Hafif diyare

OlguOlgu # #22

FM’de önemli bulgular:FM’de önemli bulgular:- Ateş - Ateş 39.439.4ooCC

- Solunum hızlı- Solunum hızlı

- - HepatomHepatomegaliegali

- Akciğerlerde bilateral raller- Akciğerlerde bilateral raller

- - Akciğer grafisi normalAkciğer grafisi normal

OlguOlgu # #22

Laboratuvar bulguları:Laboratuvar bulguları:

- - serum serum aminotransferaz düzeyi aminotransferaz düzeyi

- - Bilirubin Bilirubin düzeyidüzeyi

- Uzamış- Uzamış PT PT veve PTT PTT süresi süresi

- Trombosit sayısı- Trombosit sayısı 30000/mm 30000/mm33

OlguOlgu # #22

Soru 5

Hastada aşağıdaki klinik durumlardan

hangisini düşünürsünüz?

a) Hepatit

b) Pnömoni

c) Kolit

HAV IgM (-), HAV IgG (+),HAV IgM (-), HAV IgG (+),HBsAg (-), antiHBs (-),AntiHBc (-), HBsAg (-), antiHBs (-),AntiHBc (-), HBV DNA (-),HBV DNA (-),HCV Ab (-), HCV RNA (-),HCV Ab (-), HCV RNA (-),Viral etyoloji ?Viral etyoloji ?Hangi viruslar?Hangi viruslar?

OlguOlgu # #22

Soru 6

Etken olarak aşağıdakilerden hangisini

düşünürsünüz?

a) CMV

b) EBV

c) Adenovirus

d) HHV-6

Hangi örnek ?Hangi örnek ?KanKanDışkıDışkıKC biyopsisi ?KC biyopsisi ?

OlguOlgu # #22

Plazma ve dışkı örneklerinde:

• CMV PCR (-)

• EBV PCR (-)

• Adenovirus PCR (+)

• HHV-6 PCR (-)

OlguOlgu # #22

Plazma Adenovirus PCR

Plazma Adenovirus PCR“internal kontrol”

Klinik seyir:Klinik seyir:- Genel durumda hızla bozulma- Genel durumda hızla bozulma

- KC yetmezliği- KC yetmezliği

- Exitus- Exitus

OlguOlgu # #22

Otopside KC’de:Otopside KC’de:- Nükleusta büyüme- Nükleusta büyüme- Nükleer membranın - Nükleer membranın

belirsizleşmesibelirsizleşmesi - Soluk bazofilik - Soluk bazofilik in inkkllüzyüzyonon- Sitoplazmik inklüzyon yok- Sitoplazmik inklüzyon yok- Çok çekirdekli dev hücre - Çok çekirdekli dev hücre

yokyok

Adenovirus

OlguOlgu # #22

- Yaygın sistemik inf olabilir - Yaygın sistemik inf olabilir - Hastalık çok şiddetli seyredebilir - Hastalık çok şiddetli seyredebilir - Mortalite oranı - Mortalite oranı - Transplant alıcılarında posttransplant - Transplant alıcılarında posttransplant erken dönemde görülürerken dönemde görülür

““rekativasyon/organ kaynaklı”rekativasyon/organ kaynaklı”

İmmünyetmezlikli Konakta İmmünyetmezlikli Konakta Adenovirus İnfeksiyonlarıAdenovirus İnfeksiyonları

Shields AF, et al. N Engl J Med 1985Michaels MG, et al. J Infect Dis 1992

İmmünyetmezlikli Konakta İmmünyetmezlikli Konakta Adenovirus İnfeksiyonlarıAdenovirus İnfeksiyonları

BulgularBulgular SıklıkSıklık

(%)(%)

AteşAteş ( (3939ooC)C) 100 100

RespiraRespiratuvartuvar 7373

SSistemik şikayetleristemik şikayetler 8080

GastrointestinalGastrointestinal 8080

AC grafisinde pnömoniAC grafisinde pnömoni 8080

KCFT KCFT 7373

Zahradnik et al. Amer J Med Zahradnik et al. Amer J Med 19801980

- Pediatrik KC transplant alıcılarında %10 - Pediatrik KC transplant alıcılarında %10 oranında görülüroranında görülür

- KHT/KİT alıcılarının %- KHT/KİT alıcılarının % 5-21 5-21’inde görülür’inde görülür

- İnfekte hastaların %20’sinde invaziv - İnfekte hastaların %20’sinde invaziv infeksiyon gelişir. İnvaziv infeksiyonlar %infeksiyon gelişir. İnvaziv infeksiyonlar %50-50-6060 oranında fatal seyretmektedir oranında fatal seyretmektedir

- ÜSY, idrar ve dışkıda asemptomatik olarak - ÜSY, idrar ve dışkıda asemptomatik olarak izole edilebilir, bu örneklerden izolasyon izole edilebilir, bu örneklerden izolasyon sistemik infeksiyon ve invaziv hastalık sistemik infeksiyon ve invaziv hastalık tanısında yeterli değil. tanısında yeterli değil.

İmmünyetmezlikli Konakta İmmünyetmezlikli Konakta Adenovirus İnfeksiyonlarıAdenovirus İnfeksiyonları

- Klinik hastalıklar: Pnömoni, hepatit, nefrit, - Klinik hastalıklar: Pnömoni, hepatit, nefrit, kolit, ensefalit, hemorajik sistitkolit, ensefalit, hemorajik sistit

- - Adenovirus tAdenovirus tiippleri: 1, 2, 5, 11, 34, 35leri: 1, 2, 5, 11, 34, 35

İmmünyetmezlikli Konakta İmmünyetmezlikli Konakta Adenovirus İnfeksiyonlarıAdenovirus İnfeksiyonları

Schilham MW, et al. Clin Infect Dis 2002

Rutin tanıda kullanılan testler:

- Hücre kültürü

- Floresan antikor testi

- PCR

İmmünyetmezlikli Konakta İmmünyetmezlikli Konakta Adenovirus İnfeksiyonlarıAdenovirus İnfeksiyonları

“Periferik kanda PCR pozitifliği invaziv adenovirus infeksiyonu göstergesi”

Lion T, et al. Blood 2003;102:1114-1120

- Hücre kültüründe virus izolasyonu- Hücre kültüründe virus izolasyonu geç sonuç geç sonuç- Floresan antikor yönteminin bu grup hastada Floresan antikor yönteminin bu grup hastada

duyarlılığı düşük duyarlılığı düşük

- Serum veya plazmada - Serum veya plazmada Adenovirus PCR Adenovirus PCR testi ile testi ile hastalığın erken tanısı konabilirhastalığın erken tanısı konabilir

- AAdenovirus DNAdenovirus DNA’sının’sının serum serum veyaveya pla plazzmamada da saptanması yaygın hastalık göstergesisaptanması yaygın hastalık göstergesi

- İnvaziv hastalık yüksek viral yükle ilişkiliİnvaziv hastalık yüksek viral yükle ilişkili

İmmünyetmezlikli Konakta İmmünyetmezlikli Konakta Adenovirus İnfeksiyonlarıAdenovirus İnfeksiyonları

Adenovirus tanısında PCR kullanımının avantajları

Echavarria M , et al. Lancet 2001van Tol MJ, et al. Bone Marrow Transplant 2005